Paras käytäntö B-tyypin aortan dissekaation hoidossa

Aortan sairaudet ovat viime vuosikymmeninä saaneet asteittain yhä suuremman kliinisen merkityksen sekä kehittyvän epidemiologiansa vuoksi, jolle on ominaista kasvava vuosittainen ilmaantuvuus,1 että taudin ennusteen vakavuuden vuoksi. Niistä akuutti aortan dissekaatio on yksi vakavimmista sydän- ja verisuonisairauksista. Hoitamattoman aortan dissekaation arvioitu kuolleisuus on 1-2 % tunnissa ensimmäisten 24 tunnin aikana ja 80 % kahden viikon kuluessa.

Vaikka akuutin nousevan aortan dissekaation (A-tyypin dissekaatio) välittömän kirurgisen korjauksen tarpeellisuudesta vallitsee yleinen yksimielisyys, B-tyypin dissekaation optimaalisesta hoidosta keskustellaan edelleen. Yleisesti on suositeltu, että potilaita, joilla on B-tyypin aortan dissekaatio ilman komplikaatioita, hoidetaan lääkehoidolla tehohoitoyksikössä. Yleensä aggressiivisella verenpainelääkityksellä jopa 85 prosenttia potilaista voi selvitä ensimmäisestä sairaalajaksosta. Lisäksi syketaajuuden pitäminen alle 60 lyöntiä minuutissa vähentää merkittävästi sekundaarisia haittatapahtumia (aortan laajeneminen, uusiutuva aortan dissektio, aortan repeämä) verrattuna tavanomaiseen syketaajuuteen > 60 lyöntiä minuutissa.2 Valitettavasti noin 30-42 prosenttia akuuteista B-tyypin aortan dissektioista komplisoituu perifeerisen verisuoniston iskemiaan tai hemodynaamiseen epävakauteen, ja niiden lopputulos on hyvin arvaamaton, minkä vuoksi tarvitaan perkutaanista tai avointa kirurgista toimenpidettä. Huolimatta huomattavasta kirurgisesta, anestesiologisesta ja postoperatiivisen hoidon kehityksestä, akuutin komplisoituneen dissekaation kiireelliseen perinteiseen avokirurgiseen korjaukseen liittyy edelleen korkea kuolleisuus (25-50 %) ja sairastavuus3-7 , mikä johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja korkeisiin kustannuksiin. Rinta-aortan endovaskulaarinen hoito on mullistanut B-tyypin aortan dissekaation kliinisen lähestymistavan, ja se edustaa uutta minimaalisesti invasiivista vaihtoehtoa perinteiselle kirurgialle akuuttien rinta-aortan patologioiden hoidossa, jopa korkean riskin potilailla, joita ei voitu pitää ehdokkaina leikkaukseen. Endovaskulaaristen strategioiden kehittyvä rooli on saanut laajaa hyväksyntää, kun otetaan huomioon avoimen korjauksen epätyydyttävät tulokset. Ensimmäiset rohkaisevat raportit kliinisistä tuloksista, joita on saavutettu endovaskulaarisella korjauksella ja stenttisiirteen implantoinnilla tyypin B aortan dissekaation hoidossa, ovat myös nopeuttaneet TEVAR:n käyttöönottoa.8,9

Dissekaation sisääntulorepeämän sulkeminen voi edistää sekä paineen alenemista että väärän luumenin kutistumista ja sitä seuraavaa tromboosia, fibroosimuutosta, uudelleenmuotoilua ja aortan stabiloitumista mutta myös dynaamisen huonon toimintahäiriön ratkaisua. Optimaalisten tulosten saavuttaminen edellyttää kuitenkin ehdokkaiden tarkkaa anatomista valintaa, kuvantamismenetelmien perusteellista tuntemusta sekä laajaa endovaskulaarista kokemusta.

Akuutin B-tyypin aortan dissekaation endovaskulaarisen hoidon tulokset

Endovaskulaarista hoitoa suositellaan silloin, kun akuuttia B-tyypin aortan dissekaatiota sairastavalla potilaalla on kuvantamistutkimuksissa merkkejä aortan repeämästä, ja kliinisessä arvioinnissa on viitteitä vakavasti heikentyneestä viskeraalisesta/perifeerisestä perfuusiosta tai kliiniseen epävakauteen viittaavista oireista, kuten kontrolloimattomasta verenpainetaudista, vakavasta verenpaineesta ja toistuvasta tai refraktorisesta kivusta. Yksi tai useampi katettu stentti asetetaan reisiluun kautta intimarepeämän päälle, ja usein käytetään ylimääräisiä stenttejä pitämään aito luumen auki, peittämään ylimääräisiä sisääntulokohtia ja edistämään väärän luumenin tromboosia, mikä suojaa aortan seinämää repeämältä. Lisäksi suurimmassa osassa tapauksista laskevan rinta-aortan sisääntulokohdan tukkeutuminen stenttisiirteellä johtaa myös todellisen luumenin laajentumiseen uudelleen, kun sitä puristetaan, jolloin distaalisen verisuonen perfuusio normalisoituu ja haara-astioiden läpäisevyys palautuu. Tätä lähestymistapaa käytetään yhä useammin potilailla, joilla on B-tyypin dissekaatio.10-15. Kliinisten tutkimusten ja tapaussarjojen meta-analyysien tulosten mukaan sairaalakuolleisuus vaihtelee 5-9 %:n välillä, aivohalvauksen osalta 2-6 %:n välillä ja halvaantumisen osalta 1-3 %:n välillä.

IRAD-rekisterissä on analyysi B-tyypin aortan dissekaation eri hoitovaihtoehdoista, ja siinä verrataan eri hoitostrategioiden vaikutusta eloonjäämiseen 571:llä potilaalla, joilla oli akuutti B-tyypin aortan dissekaatio:16 390 potilasta (68,3 %), joilla oli komplisoitumaton aortan dissekaatio, hoidettiin lääkkeellisesti, kun taas komplisoituneissa tapauksissa 59:lle (10,3 %:lle) tehtiin tavanomainen avoleikkaus ja 66:lle (11,6 %:lle (10,3 %:lle) endovaskulaarinen korjaus. TEVAR-menetelmällä saavutettiin paremmat tulokset, sillä stenttisiirteellä hoidettujen potilaiden kuolleisuus oli 9,3 prosenttia ja avoleikkauksella hoidettujen potilaiden kuolleisuus 33,9 prosenttia. Kotiin kotiutettavien potilaiden osalta pitkäaikaistulokset17 näyttävät vahvistavan stentgraft-korjauksen hyödyn pelkkään lääkehoitoon verrattuna. Useiden eloonjäämislukuja parantavien raporttien perusteella endovaskulaarinen korjaus on tulossa vakiohoidoksi potilaille, joilla on akuutti komplisoitunut B-tyypin dissekaatio.

Kroonisen B-tyypin dissekaation endovaskulaarisen hoidon tulokset

Oireiden alkamisen jälkeiset 14 vuorokautta on nimetty akuutiksi vaiheeksi aortan dissekaatiossa, koska kuolleisuus ja sairastuvuus ovat suurimmat tänä aikana. Yleensä tämän ajanjakson jälkeen verenpaine on vakiintunut ja oireet lievittyneet, ja B-tyypin dissekaatiota pidetään kroonisena. Potilas voidaan myös kotiuttaa, ja kliininen ja kuvantamisseuranta voidaan suorittaa 3 ja 6 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain. TEVAR-hoitoa pidetään henkeä pelastavana hoitona komplisoituneessa akuutissa B-tyypin dissekaatiossa, mutta sen merkitystä epävakaassa B-tyypin dissekaatiossa ei vielä tunneta.

Vaikka lääkehoitoa pidetään tällä hetkellä parhaana vaihtoehtona komplisoitumattomassa dissekaatiossa, lääkehoidon vaikutus voi viivästyttää laskevan aortan laajenemista, mutta se ei edistä uudelleenmuodostumisprosessia.Kroonisessa B-tyypin dissekaatiossa tehdään usein myöhempiä toimenpiteitä komplikaatioiden, kuten aneurysman laajenemisen, etenevän dissekaation ja muiden ratkaisemattomasta dissekaatioprosessista johtuvien haittatapahtumien kehittymisen vuoksi. Oireiden uusiutuminen, aneurysman laajeneminen (> 55 mm) tai vuosittainen aortan kasvu > 4 mm ovat kaikki merkkejä ”komplisoituneista kroonisista dissektioista”, ja niiden ennuste on huonompi ilman hoitoa. Aortan uudelleenmuodostus näyttää kuitenkin olevan vähemmän tehokasta kroonisessa dissekaatiossa, jossa on laajentunut väärä luumen, ja 7,8 prosentissa tapauksista on raportoitu trombosoituneen väärän luumenin myöhäistä aneurysmaattista rappeutumista16,18,19 , mikä viittaa siihen, että hoitoa on annettava aikaisemmin, ennen kuin aortan laajentuminen voi tapahtua.

The INSTEAD Trial

The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD)20 -tutkimukseen osallistui 140 potilasta (72:lle annettiin endovaskulaarinen lisähoito), ja sen ensisijaisena päätetapahtumapisteenä oli kaikki kuolemantapaukset kahden vuoden kuluttua; toissijaisina päätetapahtumapisteinä olivat aorttaan liittyvät kuolemantapaukset, aortan uudismuodostuminen ja taudin etenemisvaiheita koskevat tiedot (muuntamis- tai uudelleenleikkaustoimenpide stenttisiirteellä tai avoin leikkaus). Tulokset eivät osoittaneet endovaskulaarisen hoidon merkittävää etua optimaaliseen lääkehoitoon verrattuna kahden vuoden seurannassa, eikä eroa ollut kaikkien kuolemantapausten määrässä, ja kahden vuoden kumulatiivinen eloonjäämisaste oli95,6 % ± 2,5 % lääkehoidolla ja 88,9 % ± 3,7 % täydentävällä TEVAR-hoidolla. Näiden kahden ryhmän välillä ei havaittu eroja aorttaan liittyvien kuolemantapausten ja taudin etenemisen suhteen. INSTEAD-tutkimus kahden vuoden kuluttua vahvistaa endovaskulaarisen hoidon tehokkuuden väärän luumenin tromboosin hoidossa (saavutettiin 90 prosentissa tapauksista) ja vahvistaa tiukan verenpainekontrollin ja tarkan seurannan merkitystä. Yhdessä korostettujen toimenpiteeseen liittyvien merkityksettömien komplikaatioiden kanssa nämä tulokset tukevat komplikaatiokohtaista lähestymistapaa endovaskulaarisen hoidon sijasta kaikkien stabiilien B-tyypin dissektioiden kohdalla.Tämän lähestymistavan mukaan kaikki potilaat, jotka eivät reagoi lääkehoitoon ja joilla esiintyy etenevää väärän luumenin laajenemista, voitaisiin hoitaa astenttisella transplantaatilla, koska jopa myöhempää endovaskulaarista hoitoa voidaan toteuttaa.

INSTEAD-tutkimuksen rajoitteena on lyhyt tarkkailujakso (vain kaksi vuotta). Jotkin endovaskulaariseen hoitoon liittyvistä myönteisistä ja lupaavista näkökohdista, kuten väärän luumenin tromboosi ja uudelleenmuodostus, vaativat pidempiä seurantajaksoja, jotta ne voidaan vahvistaa ja osoittaa potentiaalista etua lääkehoitoon verrattuna. Satunnaistettujen tutkimusten pitkäaikaisseurannan odottaminen, joka voisi muuttaa päätöksentekostrategiaamme, jatkuva edistyminen stenttigraft-teknologiassa sekä morfologian ja joustavuuden parantuminen voivat johtaa sopivampaan stenttigraftin konfiguraatioon aortan dissekaatiossa ja siten parantaa kliinisiä tuloksia.

Rossella Fattori, lääketieteen tohtori, työskentelee toimenpidekardiologian osastolla San Salvatoren sairaalassa Pesarossa, Italiassa. Hän on ilmoittanut, ettei hänellä ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia etuja. Tohtori Fattori on tavoitettavissa osoitteesta [email protected].

Lucia Marinucci, MD, työskentelee toimenpidekardiologian osastolla San Salvatoren sairaalassa Pesarossa Italiassa. Hän on ilmoittanut, ettei hänellä ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia intressejä.

Lucia Uguccioni, MD, työskentelee toimenpidekardiologian osastolla San Salvatoren sairaalassa Pesarossa, Italiassa. Hän on ilmoittanut, että hänellä ei ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia etuja.

Rosario Parisi, MD, työskentelee San Salvatoren sairaalan toimenpidekardiologian osastolla Pesarossa Italiassa. Hän on ilmoittanut, ettei hänellä ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia etuja.

Gioel Gabrio Secco, MD, työskentelee San Salvatoren sairaalan toimenpidekardiologian osastolla Pesarossa Italiassa. Hän on ilmoittanut, ettei hänellä ole tähän artikkeliin liittyviä taloudellisia etuja.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Tulokset ja eloonjääminen laskevan rinta-aortan akutedissektion kirurgisessa hoidossa. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:a Swedish multicenter study. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovaskulaarinen stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K ym. aortan halkaisijan kasvunopeus potilailla, joilla on B-tyypin aortan dissektio kroonisen vaiheen aikana. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; 14.-17. marraskuuta 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T ym. aneurysmaattinen aortan degeneraatio akuutin aortan dissekaation stenttigraftkorjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortan morfologia akuutin ja kroonisen tyypin Baortan dissekaation endovaskulaarisen korjauksen jälkeen: vaikutukset hoitoon. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.