Palliatiivinen hoito per rektum

Tausta Lääkkeitä on annettu peräsuolen kautta jo Hippokrateen ajoista lähtien. Tässä pikatiedotteessa esitellään peräsuolen kautta annettavien lääkkeiden käyttöä palliatiivisen hoidon potilailla.

Indikaatiot & Hyödyt Peräsuolen kautta annettavaa lääkitystä voidaan harkita, kun potilailla on tiloja, jotka estävät suun kautta annettavan lääkkeen käytön, kuten pahoinvointi ja oksentelu, heikentynyt psyykkinen tila, vakava dysfagia tai odynofagia sekä ruoansulatuskanavan tukkeutuneisuus tai imeytymisen heikentyminen…. Rektaalisesti annettavat lääkkeet ovat helppokäyttöisiä, vaativat vain vähän perehdytystä ja ovat edullisia verrattuna ihonalaisiin tai suonensisäisiin reitteihin. Muita etuja ovat mahdollisuus itse annosteluun ja suhteellisen luotettava ja ennustettava lääkkeen imeytyminen peräsuolesta. Koska useimmat palliatiivisessa hoidossa käytettävät suun kautta annettavat oireenmukaiset lääkkeet voidaan antaa peräsuoleen (esim. useimmat opioidit, bentsodiatsepiinit, glukokortikoidit, antiemeettiset lääkkeet), kotona nopeasti heikkenevää potilasta, joka ei voi enää ottaa mitään suun kautta, voidaan usein hoitaa peräsuoleen annettavilla lääkkeillä potilaan kuljettamisen tai uusien lääkkeiden tilaamisen sijasta.

Vasta-aiheet & Varoitukset Rektaalista reittiä on vältettävä potilailla, joilla on neutropenia, trombosytopenia, ripuli, anorektaalinen sairaus (esim, perianuspaise ja fistelit) ja aiempi abdominoperineaalinen resektio. Lääkkeiden antaminen peräsuoleen voi aiheuttaa paikallista ärsytystä, mikä aiheuttaa epämiellyttävän ja epämiellyttävän tunteen ulostamistarpeesta. Vakavia komplikaatioita, jotka liittyvät yleensä ergotamiinin, asetyylisalisyylihapon ja parasetamolin pitkäaikaiseen käyttöön, ovat peräsuolen haavaumat, nekroosit ja ahtaumat. Suppositoriumit ovat röntgensäteilyä läpäisemättömiä, ja niitä voidaan erehtyä pitämään kontrastiaineena tai virtsarakon tai munuaisten kivinä. Jotkut potilaat ja hoitajat kokevat rektaalisen annostelun vastenmieliseksi.

Lääkkeisiin liittyvät näkökohdat

1. Rektaalisesti annettavien lääkkeiden biologinen hyötyosuus vaihtelee suuresti, ja siihen vaikuttaa antopaikka. Ensikierron metaboliaa vältetään peräsuolen alaosassa, jota tyhjentävät keskimmäinen ja alempi peräsuolen laskimo, jotka palaavat alempaan laskimoon. Sen sijaan peräsuolen yläosaa tyhjentää ylempi peräsuolen laskimo, joka tyhjenee portaalijärjestelmään. Sen vuoksi on vaikea ennustaa, kuinka paljon lääkettä pääsee portaalikiertoon, koska peräsuolen laskimoiden välillä on laajoja anastomoseja.
2. Peräsuolen kautta annettavat lääkkeet, erityisesti opioidit, annostellaan samalla tavalla kuin suun kautta annettuna.
3. Syöpäpotilailla tehdyssä ei-kontrolloidussa tutkimuksessa kävi ilmi, että modifioimaton MS Contin -valmiste, kun se siirrettiin rektaaliseen reittiin, jatkoi tehoa 39:llä parantumattomasti sairaalla potilaalla. Näin ollen suun kautta otettavien pitkävaikutteisten opioidien pitkävaikutteisten formulaatioiden rektaalinen anto koetaan turvalliseksi ja tehokkaaksi.
4. Vaikka kaupallisesti saatavilla on rajallinen määrä erityisesti rektaalista antoa varten valmistettuja lääkkeitä, mikä tahansa pilleri voidaan antaa rektaalisesti. Erikoisvalmisteinen peräpuikko vain auttaa sen säilyttämisessä, eikä sitä tarvita tehon saavuttamiseksi. Jos johdonmukainen käyttö on tarpeen, lähes mitä tahansa lääkettä voidaan valmistaa mittatilaustyönä valmistetuiksi peräpuikoiksi, gelatiiniin koteloiduiksi kapseleiksi tai suun kautta nautittavista eliksiireistä valmistetuiksi mikroemaseiksi. Alla on lueteltu lääkkeitä, joiden biologinen hyötyosuus peräsuolesta on hyväksyttävä; tähdellä (*) merkityt lääkkeet ovat kaupallisesti saatavilla peräpuikkoina tai peräruiskeina Yhdysvalloissa.

Rektaalisen lääkehoidon ohjeet

1. Rektaali on tyhjennettävä ennen asettamista, koska uloste häiritsee lääkkeen imeytymistä.
2. Pujota lääke noin sormen pituudelta peräsuoleen ja aseta se peräsuolen seinämää vasten.
3. Toleranssi on sama riippumatta siitä, työnnetäänkö peräpuikon kärki vai pohja ensin, mutta retentio on parempi, kun pohja (tylppä pää) työnnetään ensin. Ulkoisen sulkijalihaksen alareuna supistuu kärjen reunaa pitkin ja pakottaa peräpuikon ylöspäin helpottaen retentiota.
4. 10 ml lämmintä vettä voidaan lisätä ruiskun kautta peräpuikon tai suspensioiden liukenemisen helpottamiseksi.
5. Lääkevalmisteen tilavuus on pidettävä alle 60 ml:ssa, jotta vältetään spontaani karkottaminen ennen imeytymistä.

Bottom Line The rectal route is an efficient and practical alternative in administration a broad array of palliative care medications to patients with a compromised oral route.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspension. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
2. Warren DE. Peräsuolen lääkkeiden käytännön käyttö palliatiivisessa hoidossa. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetiikka peräsuoleen annosteltavista lääkkeistä, osa I. Yleisiä näkökohtia ja keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden kliinisiä sovelluksia. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetiikka peräsuoleen annosteltaessa lääkkeitä, osa II. Perifeerisesti vaikuttavien lääkkeiden kliiniset sovellukset ja johtopäätökset. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (toim.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2. painos. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. The rectal administration of MS Contin: clinical implications of use in end stage cancer. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Authors’ Affiliation: The Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Conflicts of Interest Statement:

Versiohistoria Julkaistu ensimmäisen kerran sähköisesti toukokuussa 2012; Sean Marks MD:n marraskuussa 2015 tekemä uusi kopio-editointi – viite #6 lisätty ja sisällytetty tekstiin.