– Vaihdevuosien jälkeisten oireiden hoidossa HRT-hoito tulisi aloittaa vain elämänlaatuun haitallisesti vaikuttavien oireiden vuoksi. Kaikissa tapauksissa riskit ja hyödyt on arvioitava huolellisesti vähintään vuosittain, ja HRT-hoitoa on jatkettava vain niin kauan kuin hyöty on suurempi kuin riski.
– Näyttöä HRT-hoitoon liittyvistä riskeistä ennenaikaisen vaihdevuosioireen hoidossa on vähän. Koska absoluuttinen riski on nuoremmilla naisilla kuitenkin pieni, hyötyjen ja riskien tasapaino voi näillä naisilla olla edullisempi kuin vanhemmilla naisilla.
Lääketieteellinen tutkimus/seuranta
Ennen HRT-hoidon aloittamista tai uudelleen aloittamista on otettava täydellinen henkilökohtainen ja perheeseen liittyvä sairaushistoria. Fyysisen (mukaan lukien lantion ja rintojen) tutkimuksen tulisi perustua tähän sekä käytön vasta-aiheisiin ja varoituksiin. Hoidon aikana suositellaan määräaikaistarkastuksia, joiden tiheys ja luonne on sovitettu kullekin naiselle sopivaksi. Naisille on neuvottava, millaisista muutoksista heidän rinnoissaan on ilmoitettava lääkärille tai sairaanhoitajalle (ks. ”Rintasyöpä” jäljempänä). Tutkimukset, mammografia mukaan lukien, on suoritettava nykyisin hyväksyttyjen seulontakäytäntöjen mukaisesti, yksilön kliinisten tarpeiden mukaan muokattuna.
Emättimen infektiot on hoidettava ennen Ovestin Cream -hoidon aloittamista.
Valvontaa vaativat tilat
– Jos jokin seuraavista tiloista esiintyy, on esiintynyt aiemmin ja/tai on pahentunut raskauden tai aikaisemman hormonihoidon aikana, potilasta on valvottava tarkasti. On otettava huomioon, että nämä tilat voivat uusiutua tai pahentua Ovestin Cream -hoidon aikana, erityisesti:
– Leiomyoma (kohdun myoomat) tai endometrioosi
– Aiemmin esiintyneet tromboemboliset häiriöt tai niiden riskitekijät (ks. alla)
– Estrogeeniriippuvaisten kasvainten riskitekijät, esim.esim. rintasyövän 1. asteen perinnöllisyys
– Verenpainetauti
– Maksasairaudet (esim. maksan adenooma)
– Diabetes mellitus, johon liittyy tai johon ei liity verisuonitautia
– Sappikivitaudit
– Migreeni tai (vakava) päänsärky
– Systeeminen lupus erythematosus.
– Endometriumin hyperplasia (ks. alla)
– Epilepsia
– Astma
– Otoskleroosi
Hoidon välittömän lopettamisen syyt:
Hoito on lopetettava, jos havaitaan vasta-aihe ja seuraavissa tilanteissa:
– Keltatauti tai maksan toiminnan heikkeneminen
– Merkittävä verenpaineen nousu
– Migreenityyppisen päänsäryn uusi alkaminen
– Migreenityyppinen päänsärky
– Raskaus
Kohdun limakalvon liikakasvu
– Naisilla, joilla on ehjä kohtu, kohdun limakalvon liikakasvun ja karsinooman riski on suurentunut, kun systeemisiä estrogeenejä annetaan yksinään pitkiä aikoja.
– Ovestin emätinvoiteen ja pessaarien systeeminen estriolialtistus pysyy lähellä normaalia postmenopausaalista altistusta, kun niitä käytetään kahdesti viikossa annosteltuna, eikä progestageenin lisäämistä suositella.
– Paikallisesti emättimen kautta annosteltujen estrogeenien pitkäaikaisen (yli vuoden) tai toistuvan käytön endometriumin turvallisuus on epävarma. Siksi, jos hoito toistetaan, se on tarkistettava vähintään vuosittain.
– Vastustamaton estrogeenistimulaatio voi johtaa premaligniin transformaatioon endometrioosin jäännöspesäkkeissä. Siksi varovaisuutta on noudatettava käytettäessä tätä valmistetta naisille, joille on tehty kohdunpoisto endometrioosin vuoksi, erityisesti jos heillä tiedetään olevan jäännösendometrioosia.
– Jos verenvuotoa tai tiputtelua ilmenee milloin tahansa hoidon aikana, syy on selvitettävä, mihin voi sisältyä kohdun limakalvon biopsia kohdun limakalvon pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi.
– Endometriumin stimulaation estämiseksi vuorokausiannos ei saisi ylittää 1 annosta (0,5 mg estriolia) eikä tätä enimmäisannosta saisi käyttää useamman viikon ajan (enintään 4 viikkoa). Yksi epidemiologinen tutkimus on osoittanut, että pitkäaikainen hoito pienillä oraalisen estriolin annoksilla, mutta ei emättimen estriolilla, saattaa lisätä endometriumsyövän riskiä. Tämä riski kasvoi hoidon keston myötä ja hävisi vuoden kuluessa hoidon lopettamisesta. Lisääntynyt riski koski pääasiassa vähemmän invasiivisia ja hyvin erilaistuneita kasvaimia.
Seuraavat riskit on liitetty systeemiseen HRT:hen, ja ne koskevat vähäisemmässä määrin Ovestin emätinvoidetta ja -pessaareita, joiden systeeminen estriolialtistus pysyy normaalin postmenopausaalisen altistumisen rajoissa, kun niitä käytetään kahdesti viikossa. Ne on kuitenkin otettava huomioon, jos tätä valmistetta käytetään pitkäaikaisesti tai toistuvasti.
Rintasyöpä
Laajaan meta-analyysiin perustuvat epidemiologiset todisteet viittaavat siihen, että rintasyövän riski ei ole suurentunut naisilla, joilla ei ole aiemmin esiintynyt rintasyöpää ja jotka käyttävät emättimeen annosteltuja pienen annoksen estrogeenejä. Ei tiedetä, stimuloivatko matala-annoksiset vaginaalisesti annosteltavat estrogeenit rintasyövän uusiutumista.
HRT, erityisesti estrogeeni-progestageeni-yhdistelmähoito, lisää mammografiakuvien tiheyttä, mikä voi vaikuttaa haitallisesti rintasyövän radiologiseen havaitsemiseen. Kliinisissä tutkimuksissa raportoitiin, että todennäköisyys sairastua lisääntyneeseen mammografiatiheyteen oli pienempi estriolilla hoidetuilla henkilöillä kuin muilla estrogeeneillä hoidetuilla henkilöillä.
Ei tiedetä, liittyykö Ovestiniin sama riski. Useissa väestöpohjaisissa tapaus-verrokkitutkimuksissa havaittiin, että estrioliin ei liittynyt lisääntynyttä rintasyöpäriskiä, toisin kuin muihin estrogeeneihin. Näiden havaintojen kliinisiä vaikutuksia ei kuitenkaan vielä tiedetä. Siksi on tärkeää, että potilaan kanssa keskustellaan rintasyöpädiagnoosin saamisen riskistä ja punnitaan sitä HRT:n tunnettuja hyötyjä vastaan.
Munasarjasyöpä
Munasarjasyöpä on paljon harvinaisempi kuin rintasyöpä.
Laajaan meta-analyysiin perustuvat epidemiologiset todisteet viittaavat siihen, että pelkkää estrogeenia sisältävää systeemistä HRT-hoitoa käyttävien naisten riski on hieman suurentunut, mikä ilmenee viiden vuoden kuluessa käytön aloittamisesta ja pienenee ajan myötä käytön lopettamisen jälkeen.
Venostromboembolia
– Systeemiseen HRT:hen liittyy suurempi suhteellinen riski sairastua laskimotromboemboliaan (VTE) eli syvään laskimotromboosiin tai keuhkoemboliaan. Tällaisen tapahtuman ilmaantuminen on todennäköisempää ensimmäisenä HRT-vuonna kuin myöhemmin.
– Potilailla, joilla on tunnettuja trombofiilisia tiloja, on suurentunut VTE:n riski, ja HRT saattaa lisätä tätä riskiä. Sen vuoksi HRT on vasta-aiheinen näille potilaille (ks. kohta 4.3).
– Yleisesti tunnustettuja VTE:n riskitekijöitä ovat muun muassa henkilökohtainen anamneesi tai sukuhistoria, vaikea lihavuus (BMI > 30 kg/m2) ja systeeminen lupus erythematosus (SLE). Suonikohjujen mahdollisesta merkityksestä VTE:n synnyssä ei ole yksimielisyyttä.
– Kuten kaikkien leikkauksen jälkeisten potilaiden kohdalla, myös leikkauksen jälkeisen VTE:n ehkäisemiseksi on harkittava profylaktisia toimenpiteitä. Jos elektiivistä leikkausta seuraa pitkäaikainen immobilisaatio, suositellaan HRT:n tilapäistä lopettamista 4-6 viikkoa aikaisemmin. Hoitoa ei pidä aloittaa uudelleen ennen kuin nainen on täysin mobilisoitunut.
– Naisille, joilla ei ole henkilökohtaista VTE:tä, mutta joilla on ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on ollut tromboosi nuorella iällä, voidaan tarjota seulontaa sen jälkeen, kun heille on annettu huolellista neuvontaa sen rajoituksista (seulonnassa tunnistetaan vain osa trombofiilisistä vioista). Jos tunnistetaan trombofiilinen vika, johon liittyy tromboosi perheenjäsenillä, tai jos vika on ”vakava” (esim. antitrombiinin, proteiini S:n tai proteiini C:n puutos tai vikojen yhdistelmä), HRT on vasta-aiheinen.
– Naiset, jotka jo saavat kroonista antikoagulanttihoitoa, vaativat huolellista harkintaa HRT:n käytön hyöty-riskisuhteen arvioimiseksi.
– Jos hoidon aloittamisen jälkeen ilmaantuu VTE:n oireita, lääkitys on lopetettava. Potilaita on kehotettava ottamaan välittömästi yhteyttä lääkäriin, kun he havaitsevat mahdollisen tromboembolisen oireen (esim. kivulias turvotus jalassa, äkillinen rintakipu, hengenahdistus).
Seinävaltimotauti (CAD)
Oestrogeenihoito
Satunnaistetuissa kontrolloiduissa aineistoissa ei havaittu lisääntynyttä CAD-riskiä systeemistä pelkkää estrogeenihoitoa käyttävillä kohdunpoistoleikkauksen läpikäyneillä naisilla.
Systeeminen aivohalvaus
Systeemiseen pelkkään estrogeenihoitoon liittyy iskeemisen aivohalvauksen riskin lisääntyminen jopa 1,5-kertaiseksi. Suhteellinen riski ei muutu iän tai vaihdevuosista kuluneen ajan myötä. Koska aivohalvauksen perusriski on kuitenkin voimakkaasti iästä riippuvainen, HRT-hoitoa käyttävien naisten aivohalvauksen kokonaisriski kasvaa iän myötä (ks. kohta 4.8).
Muut sairaudet
– Estrogeenit voivat aiheuttaa nesteen kertymistä, ja siksi potilaita, joilla on sydämen tai munuaisten toimintahäiriö, on tarkkailtava huolellisesti. Potilaita, joilla on terminaalinen munuaisten vajaatoiminta, on tarkkailtava tarkoin, koska on odotettavissa, että Ovestin Cream -valmisteen verenkierrossa olevien vaikuttavien aineiden pitoisuudet ovat suurentuneet.
– Naisia, joilla on ennestään hypertriglyseridemia, on seurattava tarkoin estrogeenikorvaus- tai hormonikorvaushoidon aikana, koska harvinaisia tapauksia, joissa plasman triglyseridien määrä on kasvanut voimakkaasti ja johtanut haimatulehdukseen, on raportoitu estrogeenihoidon yhteydessä tässä tilassa.
– Estrogeenit lisäävät kilpirauhasta sitovaa globuliinia (TBG), mikä johtaa lisääntyneeseen kilpirauhashormonin kokonaismäärään verenkierrossa, mitattuna proteiiniin sitoutuneena jodina (PBI), T4-pitoisuuksina (pylväs- tai radioimmunomäärityksellä) tai T3-pitoisuuksina (radioimmunomäärityksellä). T3-hartsin imeytyminen on vähentynyt, mikä heijastaa kohonnutta TBG:tä. Vapaan T4:n ja vapaan T3:n pitoisuudet eivät muutu. Muut sitovat proteiinit voivat olla koholla seerumissa, esim. kortikoidia sitova globuliini (CBG) ja sukupuolihormoneja sitova globuliini (SHBG), mikä johtaa lisääntyneisiin kiertäviin kortikosteroideihin ja sukupuolisteroideihin. Vapaiden tai biologisesti aktiivisten hormonien pitoisuudet eivät muutu. Muut plasman proteiinit saattavat lisääntyä (angiotensiinogeeni/reniinisubstraatti, alfa-I-antitrypsiini, seruloplasmiini).
– HRT:n käyttö ei paranna kognitiivisia toimintoja. On jonkin verran näyttöä todennäköisen dementian lisääntyneestä riskistä naisilla, jotka aloittavat jatkuvan yhdistelmä- tai pelkkää estrogeenia sisältävän HRT:n käytön 65 ikävuoden jälkeen.
– Ovestin voide sisältää setyylialkoholia ja stearyylialkoholia. Tämä saattaa aiheuttaa paikallisia ihoreaktioita (esim. kosketusihottumaa).
Hepatiitti C -lääkkeiden samanaikainen käyttö
– Kliinisissä tutkimuksissa, joissa käytettiin yhdistelmälääkehoitoa ombitasviirihydraatti/paritapreviirihydraatti/ritonaviiri yhdessä dasabuviirin kanssa tai ilman dasabuviiriä, ALT:n kohoaminen yli 5-kertaiseksi normaalin ylärajaan (ULN, upper limit of normal), oli merkitsevästi yleisempää naishenkilöillä, jotka käyttivät etinyyliestradiolia sisältäviä lääkkeitä. Muita estrogeeneja kuin etinyyliestradiolia, kuten estradiolia, estriolia ja konjugoituja estrogeeneja, käyttävillä naisilla ALT:n kohoamisprosentti oli samankaltainen kuin naisilla, jotka eivät saaneet estrogeeneja; näitä muita estrogeeneja käyttävien koehenkilöiden vähäisen määrän vuoksi varovaisuus on kuitenkin perusteltua samanaikaisessa käytössä yhdistelmälääkehoidon yhteydessä ombitasviirihydroksidia/paritapreviirihydroksidia/ritonaviiria dasabuviirin kanssa tai ilman dasabuviiria. (Katso kohta 4.5.)