Oikean yläkulman vatsakipu

I. Ongelma/tilanne.

Vatsakipu yleensä on ehkä yksi vaikeimmin arvioitavista oireista. Diagnoosin tekijänä kivun sijainnin tarkentaminen anamneesin ottamisen yhteydessä on erittäin hyödyllistä alustavan diagnoosin laatimisessa vuodeosastolla ja auttaa ohjaamaan jatkoarviointia. On myös hyödyllistä ymmärtää muutamia perusasioita vatsakivun patofysiologiasta. Tältä osin vatsakipu voidaan luokitella kolmeen lajiin (viskeraalinen kipu, parietaalinen kipu ja viitattu kipu):

Viskeraalinen kipu

• Syy on viskeraalisen elimen tulehdus tai iskemia, onton viskuksen tukkeutuminen ja laajentuminen tai kapselin venyminen.

• Kipu kulkeutuu hitaasti johtavia C-säikeitä pitkin, joten se on luonteeltaan tylsää.

• Sijoittuu usein keskiviivalle, koska vatsan elinten viskeraalinen innervaatio on tyypillisesti molemminpuolinen.

• Kipu tuntuu vatsan seudulla, joka vastaa sairaan elimen alkioperäistä alkuperää, ja näin ollen:

  Treitzin ligamentin (alkioperäisen eturauhasen) proksimaalisista elimistä, mukaan lukien hepatobiliaaliset elimet ja perna, tuleva kipu tuntuu epigastriumissa.

  Treitzin ligamentin ja paksusuolen maksafleksuuran (alkion keskisuoli) väliin jäävistä elimistä tuleva kipu tuntuu periumbilikaalisella alueella.

  Maksafleksuurasta distaalisesti sijaitsevista elimistä tuleva kipu (alkion takasuoli) tuntuu keskilinjan alavatsan alueella.

Parietaalinen kipu

• Syy on parietaalisen vatsakalvon limakalvon suora ärsytys.

• Parietaaliset peritoneaaliset afferentit ovat A-deltasäikeitä, joilla on nopea johtumisnopeus ja siksi parietaalinen kipu on luonteeltaan terävää.

• Koska parietaalinen innervaatio on unilateraalinen, esiintyy kivun lateralisaatiota.

Referenssikipu

• Saattaa esiintyä, kun viskeraaliset afferentit, jotka kuljettavat ärsykkeitä sairastuneesta elimestä, saapuvat selkäytimeen samalle tasolle kuin somaattiset afferentit, jotka ovat peräisin kaukaisemmasta anatomisesta paikasta esim. pallean alapuolisen prosessin, kuten perforoituneen pohjukaissuolihaavan tai vatsaontelon sisäisen verenvuodon aiheuttama kipu voi aiheuttaa oikean olkapään kipua, joka johtuu pallean ärsytyksestä (C3-, C4- ja C5- dermatomit).

• Tyypillisesti hyvin lokalisoitunut.

Oikean yläkvadrantin kipu (right upper quadrant eli RUQ-kipu, RUQ = right upper quadrant = oikea yläkvadrantti kipu, kipu), joka lokalisoituu oikealle subkostaaliselle vatsaontelon alueelle. Se voi säteillä superiorisesti oikean hemitoraxin anterioriseen alaosaan, mediaalisesti epigastriumiin asti, posterolateraalisesti oikean hemitoraxin takaosaan tai inferolateraalisesti oikeaan kylkeen tai oikeaan alempaan kvadranttiin.

Kipu voi olla akuutti, joka kehittyy muutamassa tunnissa tai muutamassa päivässä, tai subakuutti tai krooninen, joka kestää muutamasta viikosta muutamaan kuukauteen. Kivun laatu voi vaihdella jatkuvasta tympeästä särystä terävään kipuun, joka voi olla jatkuvaa tai koliikkimaista ja ajoittaista. Toisinaan se voi alkaa koliikkisena ja muuttua sitten jatkuvaksi ja pysyväksi.

A. Mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

Laadittaessa erotusdiagnoosia oikean ja ylemmän kvadrantin kipuun olisi aivan ensimmäiseksi jaettava syyt seuraavasti:

• ABDOMINAL i.eli vatsan alueella olevasta rakenteesta tai elimestä johtuvaan kipuun ja

• EXTRA-ABDOMINAL eli vatsan alueen ulkopuolella olevasta rakenteesta tai elimestä johtuvaan ”referoituun kipuun”, joka tuntuu RUQ-alueella.

Vatsakivun syyt

Yleisesti metodinen tapa ajatella vatsakipua on luokitella se alaluokkiin siten, että se johtuu joko yhdestä tai yhdistelmästä seuraavista kerroksista ulkoa sisälle päin:

• Vatsan seinämä

• Peritoneum ja peritoneaaliontelo

• Viskeraalinen – intraperitoneaalinen ja retroperitoneaalinen

• Vaskulaarinen/lymfaattinen

Vatsan seinämä:

(i) Iho ja ihonalainen kudos – selluliitti, herpes zoster (vyöruusu).

(ii) Lihakset – hematooma, repeämä, venähdys.

Peritoneum ja vatsaontelo

(i) Peritoniitti – paikallistettu RUQ:hen esim. puhjenneen pohjukaissuolihaavan tai revenneen sappirakon jälkeen.

(ii) Vatsakalvon sisäinen absessi/vuoto i.esim. subdiafragmaattinen abskessi tai revennyt vatsa-aortan aneurysma

(AAA).

Viscera

Harkittaessa tähän otsikkoon kuuluvia etiologioita keskeisenä käsitteenä olisi ajatella RUQ:ta anatomisesta näkökulmasta. Tämä alue peittää ensisijaisesti maksan ja sappiteiden järjestelmän, ja tähän järjestelmään vaikuttavat sairaudet ovat hyvin yleinen syy RUQ-kipuun. Muita merkityksellisiä vatsaontelon sisäisiä sisäelimiä tässä paikassa ovat pohjukaissuoli, haiman pää, paksusuolen maksafleksuuri ja oikean munuaisen yläpuoli, ja ne olisi otettava huomioon erotusdiagnostiikassa.

Yleisimpiä etiologioita ovat:

• Maksa – akuutti hepatiitti (virusperäinen, alkoholiperäinen), hepatomegalia, Budd-Chiarin oireyhtymä, Fitz-Hugh-Curtisin oireyhtymä (perihepatiitti), maksamassat.

• Sappirakko – akuutti kolekystiitti, sappikivitauti.

• Sappitiet – akuutti bakteeriperäinen kolangiitti (tunnetaan myös nimellä nouseva kolangiitti), koledokoliittiaasi.

Vähemmän yleiset etiologiat:

• Pohjukaissuoli – pohjukaissuolihaava (perforaation kanssa tai ilman)

• Haima – akuutti tai krooninen haimatulehdus

• Paksusuoli – paksusuolen tulehdus, divertikuliitti, paksusuolen massa, tukos

• Munuaiset – pyelonefriitti, perinefriittinen absessi, nefrolitiaasi.

• Diafragma – subdiafragmaattinen absessi

Vaskulaarinen/lymfaattinen

(i) Mesenteriaalinen iskemia

(ii) Mesenteriaalinen adeniitti

Extra—vatsaontelosta johtuvat syyt

”Viitattu kipu”, joka johtuu vatsan alueen ulkopuolisista rakenteista tai elimistä ja tuntuu RUQ:ssa.

(i) Oikeasta keuhkosta

• Alemman keuhkolohkon keuhkokuume

• Pulmonaalinen embolia

.

• Pneumothorax

• Pleurisy

(ii) Kylkiluusta – oikean alemman kylkiluun murtuma (post-traumaattinen tai patologinen luun etäpesäkkeistä).

(iii) Rintakehän selkärangasta – radikulaarinen kipu rintakehän keski- ja alarangan kompressiomurtumasta.

(iv) Sydämestä – sydäninfarkti alaseinämässä.

B. Kuvaile diagnostinen lähestymistapa/menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma

Historian ottaminen

• Erottele akuutti vs. subakuutti tai krooninen kipu.

• Varmista, että kipu ei ole traumaattinen i.

• Etsikää ensin vatsaontelosta johtuvat syyt, elleivät muut kuin vatsaontelosta johtuvat oireet ole selvempiä ja pakottavampia esim.esim. hengenahdistus ja yskä oikean alalohkon keuhkokuumeen yhteydessä viittaavat vatsaontelon ulkopuoliseen RUQ-kivun syyhyn.

• Keskity hepatosappitautiin, koska se on hyvin yleinen RUQ-kivun syy.

Kuntotutkimus

• Varmista ongelman vakavuus keskittyen erityisesti akuutin kirurgisen vatsan poissulkemiseen.

• Varmistetaan potilaan vakaus – tarkistetaan elintoiminnot, psyykkinen tila ja keuhkojen tila.

• Luodaan anamneesin ja lääkärinlausuntojen perusteella ”työdiagnoosi”, joka ohjaa jatkoarviointia.

Diagnostiikka

• Tiedot – tarkista asiaankuuluvat laboratoriotulokset ja tilaa asianmukainen vatsan kuvantaminen (munuais-virtsarakon-virtsarakon , RUQ-ultraääni tai vatsan ja lantion tietokonetomografia):

  Pystysuora KUB on erityisen hyödyllinen sairaalahoidossa silloin, kun vatsakipu on kehittynyt akuutisti sairaalahoidossa olevalle potilaalle eikä tutkimuksessa ilmene ”vatsakalvon merkkejä” (ks. fyysinen tutkimus jäljempänä). Se on nopea tapa etsiä todisteita ”vapaasta ilmasta pallean alla”, jos epäillään pohjukaissuolen tai paksusuolen perforaatiota, tai etsiä ilma-nestepitoisuuksia ja laajentuneita suolen silmukoita, jos epäillään tukosta. KUB:llä voidaan myös havaita radio-opakki munuaiskivi.

  Jos on huolta akuutista mesenteriaalisesta iskemiasta tai viitteitä akuutista vatsasta, johon liittyy peritoneaalisia merkkejä, vatsan tietokonetomografia olisi asianmukaisempi.

• Konsultaatio -aloitetaan kirurginen konsultaatio kiireellisesti, jos merkkejä ”peritoniitista” tai epäily ”akuutista kirurgisesta vatsasta”, ja myös varhaisessa vaiheessa, jos tutkimus ei ole yksiselitteinen, mutta on silti huolestuttava.

Historiallinen tieto on tärkeää diagnoosin tekemisessä. Milloin kipu alkoi tai kuinka kauan sinulla on ollut RUQ-kipua?

Kivun vaikeusaste, voimakkuus ja kesto voivat olla avuksi arvioitaessa taudin vaikeusastetta. Äkillisesti alkanut kipu viittaa vakavaan vatsaontelon sisäiseen tapahtumaan, kuten elimen perforaatioon (pohjukaissuolihaavan perforaatio, paksusuolen divertikkelin perforaatio) tai iskemiaan (iskeeminen koliitti) tai pienen putkirakenteen tukkeutumiseen (munuaiskeräke tai virtsakivi).

Oireiden asteittaisempi alkaminen (muutama päivä) viittaa infektio- tai tulehdukselliseen syyhyn (akuutti kolekystiitti tai gastroenteriitti) tai suuren tubulaarisen rakenteen tukkeutumiseen (paksusuolen tukkeutuminen).

2. Onko tälle alueelle kohdistunut äskettäinen trauma? Onko hiljattain tehty vatsaontelon leikkaus?

Sulkekaa pois trauma kivun syyksi.

3. Onko teillä ollut tätä ongelmaa aiemmin?

Mikäli sitä on, se viittaa krooniseen ajoittaiseen ongelmaan, esim. sappikivitauti, divertikuliitti, munuaiskivut.

4. Onko aiemmin todettu sappi- tai maksasairaus? Onko aiemmin esiintynyt haimatulehdusta, mahahaavatautia, divertikuloosia, Crohnin tautia tai haavaista paksusuolitulehdusta? Onko aiemmin ollut sepelvaltimotautia? Mahdolliset aiemmat vatsaontelon leikkaukset – erityisesti kolekystektomia, sappileikkaus tai sappistentit?

Tämä kysymyksenasettelu auttaa sulkemaan pois tietyt mahdollisuudet ja tekee joistakin todennäköisempiä.

Mahdolliset vatsaontelon sisäiset lääkinnälliset laitteet, esim. ventrikuloperitoneaalisen shuntin olemassaolo, nostaa vatsaontelon sisäisen tulehduksen epäilyksen indeksiä (vatsakalvoputken tulehdus, vatsansisäinen absessi).

5. Onko kipu tylsää ja jatkuvaa vai onko se luonteeltaan koliikkimaista?

Voi viitata biliaarikoliikkiin, suolitukokseen tai nefrolitiasikseen.

6. Polttava kipu?

Esiintyy mahahaavataudissa.

7. Säteekö kipu selkään, olkapäähän tai oikeaan kylkeen?

Akuutti haimatulehdus (kipu säteilee selkään), akuutti kolekystiitti (kipu voi siirtyä oikeaan olkapäähän tai oikealle infrakapulaarialueelle) ja munuaiskoliikki/virtsankarkailukoliikki kipu voi säteillä oikeaan kylkeen.

8. Onko pahentavia tai lievittäviä tekijöitä? Paheneeko se ruoan syömisen jälkeen?

Kroonisen mesenteriaalisen iskemian tai pohjukaissuolihaavan postprandiaalinen kipu.

9. Onko antasidit helpottaneet kipua?

Jos on, se viittaa mahahaavaan.

10. Pahentaako vai parantaako istuminen?

Potilaat, joilla on akuutti haimatulehdus, saattavat tuntea helpotusta istuessaan ja nojatessaan eteenpäin.

11. Pahentaako liikkuminen asiaa?

Viittaa vatsakalvotulehduksen mahdollisuuteen.

12. Kärjistääkö syvä sisäänhengitys tai yskä kipua?

Viittaa RUQ-kivun keuhkosyihin.

13. Liittyykö siihen pahoinvointia tai oksentelua?

Ei ole spesifinen vaiva, mutta vatsan turvotuksen ja ummetuksen esiintyessä se voi viitata suolitukokseen. Myös yleinen oire mahahaavataudissa ja sappikivitaudissa.

14. Kuumetta tai vilunväristyksiä?

Ei ole spesifinen, mutta asettaa infektio- ja tulehdustilat korkeammalle listalla (akuutti kolekystiitti, akuutti kolangiitti ja divertikuliitti).

15. Onko ripulia? Jos kyllä, onko viimeaikaista antibioottien käyttöä viimeisten 6-8 viikon aikana tai viimeaikaista ravintolaruoan tai tunkkaisen ruoan nauttimista?

LuuleeC. difficile -enterokoliitti tai muu tarttuva koliitti.

16. Onko ummetusta? Milloin oli viimeisin suolen tyhjennys? Jos ei suolen tyhjennystä, eritteleekö ilmavaivoja? Onko vatsan turvotusta tai turvotusta?

Epäile suolitukosta, jos esiintyy ummetusta tai tukkoisuutta.

17. Oletko viime aikoina havainnut silmiesi keltaista värimuutosta tai tummanoranssia virtsaa?

Keltatauti, johon liittyy RUQ-kipua, viittaa välittömästi hepatosellulaarisen sairauden (esim. hepatiitti), ekstrahepaattisen kolestaattisen sairauden (sappitieobstruktio, kuten koledokoliitissa tai akuutissa kolangiitissa) ja sappirakon (GB) sairauden (akuutti kolekystiitti) mahdollisuuksiin.

18. Mustaa ulostetta tai kirkkaanpunaista verta peräsuolessa? Jos kirkkaanpunaista verta, liittyikö siihen ulostamisen yhteydessä ponnistelua tai peräsuolen kipua ulostamisen aikana?

Akuutissa tilanteessa tämä voi viitata iskeemiseen paksusuolen tulehdukseen; subakuutissa tai kroonisessa tilanteessa se voi viitata paksusuolen pahanlaatuisuuteen.

Verinen ripuli voi viitata infektioperäiseen suolistotulehdukseen (enterokoliitti) tai tulehdukselliseen suolistosairauteen.

19. Mahdollinen hematuria, virtsaamistiheys tai dysuria?

Viittaa pyelonefriittiin tai nefrolitiasiin.

20. Mahdollinen emätinvuoto tai sukupuoliteitse tarttuvien tautien esiintyminen?

Aktiivisen lantion tulehdussairauden yhteydessä RUQ-kipu voi viitata perihepatiittiin (Fitz-Hugh-Curtisin oireyhtymä).

21. Liittyykö siihen hengenahdistusta tai yskää?

Viittaa RUQ-kivun keuhkosyihin.

22. Käytättekö alkoholia? Käytätkö kokaiinia?

Raskas alkoholinkäyttö lisää alkoholihepatiitin, hepatomegalian ja akuutin haimatulehduksen mahdollisuutta RUQ-kivun syinä. Kokaiinin käyttö nostaa mesenteriaalisen iskemian epäilyindeksiä jopa nuorilla potilailla.

Kehon tutkimusmanööverit, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

Tarkastus

• Tarkasta silmät skleraalisen ikteruksen ja kalpeuden varalta.

• Paljasta vatsa xiphisternumista molempien reisien ylempään kolmannekseen niin, että molemmat nivusalueet ovat hyvin näkyvissä.

• Tarkasta RUQ.

• Liikkuvatko vatsalihakset normaalisti hengityksen mukana? Liikkumattomuus, olipa se paikallista tai diffuusia, viittaa vatsakalvotulehdukseen.

• Katso, onko ihossa punoitusta (selluliitti) tai rakkulamaista ihottumaa (vyöruusu).

• Huomioi mahdolliset vanhat kirurgiset arvet – tyypillisiä arpia, jotka löytyvät tältä kohdalta, ovat subkostaalinen viilto avoimesta kolekystektomiasta tai pienehkö arpi laparoskooppisesta kolekystektomiasta.

• Muut harvinaisemmat arvet – epigastriumiin ulottuva poikittainen arpi aiemmasta haimaleikkauksesta (Whipple-menetelmä).

• Katso, onko avoimia haavoja, mustelmia (trauman merkkejä).

• Katso, onko RUQ:ssa ilmeistä turvotusta tai täyteläisyyttä (epäsymmetrinen vatsan suurentuminen) – viittaa hepatomegaliaan tai muuhun vatsaontelonsisäiseen massaan.

Perkussio ja palpaatio

Palpoi ja perkussoi RUQ:ta hepatomegaliaa varten. Mittaa Liverspan perkussiolla.

Palpoi RUQ – arvioi kiinteys ja arkuus. Jos vatsa on pehmeä, vatsakalvotulehdus on epätodennäköisempi.

Jos vatsa on kiinteä tai jäykkä, yritä erottaa ”todellinen jäykkyys” (tahaton vartiointi) ja ”tahallinen vartiointi” seuraavasti: Pyydä potilasta makaamaan selinmakuulla jalat taivutettuina lantiosta ja polvista vatsan lihaksiston rentouttamiseksi. Aseta kätesi tasaisesti vatsan päälle käyttäen kaikkien sormien taivutuspintaa tunnustelun aikana. Varo käyttämästä sormien kärkeä tunnustelun aikana eli älä tökkää vatsaa. Palpoi varovasti ja pyydä potilasta tunnustelun aikana hengittämään syvään sisään ja ulos. Toisin kuin todellinen jäykkyys (tahaton lihassuojaus), tahaton lihassuojaus häviää uloshengityksen aikana.

Murphyn merkki: Positiivinen akuutissa kolekystiitissä – potilas makaa selinmakuulla, aseta oikea kätesi hieman oikean kylkiluuväylän alapuolelle oikean suoran vatsalihaksen lateraaliselle rajalle. Paina maltillisesti sormien litteydellä ja pyydä potilasta hengittämään syvään sisään. Jos kyseessä on akuutisti tulehtunut sappirakko, potilas vääntyy ja hänen hengityksensä pysähtyy, kun tulehtunut elin osuu tutkivaan käteen sisäänhengityksen korkeudella.

Costovertebral-kulman arkuus – esiintyy useimmissa pyelonefriittitapauksissa ja perinefriittisissä abskesseissa.

RUQ:n jäntevyyden puuttuminen tunnusteltaessa viittaa siihen, että kipu on RUQ:n kivun ekstraabdominaalisista syistä johtuvaa.

Peritoneaaliset oireet

• Vatsakipu on peritoniitin tunnusmerkki.

• Vatsakipua ja oksentelua voi esiintyä siihen liittyvän ileuksen vuoksi.

• Potilas, jolla on peritoniitti, on yleensä liikkumaton, koska kaikki liikkuminen pahentaa kipua.

• Tutkimuksessa:

  ”Laudan kaltainen” jäykkyys (lihasten tahaton vartiointi).

  ”Hiljainen vatsa” – suolen äänet olemattomat tai minimaaliset ileuksen vuoksi.

  Erittäin arka tunnusteltaessa yhdessä rebound-arkuuden kanssa.

Laboratorio, röntgen- ja muut tutkimukset, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa

• Täydellinen verenkuva (CBC)

• Aineenvaihdunnan perusprofiili

• Maksan

• Amylaasi ja lipaasi

• Urinaalianalyysi

• 12-lyijyinen EKG

• Munuaiskuvaus

• Naivojen verenkuva

• Naivojenureter-bladder (KUB)

• Oikean yläkvadrantin ultraäänitutkimus

• Vatsan tietokonetomografia

• HIDA-kuvaus – akuuttia kolekystiittiä varten, jos RUQ-ultraäänitutkimus ei ole tuloksellinen, mutta epäilyn indeksi on korkea ja kolekystektomiaa harkitaan.

C. Kunkin diagnoosin diagnosointikriteerit edellä esitetyssä menetelmässä.

Hepatobiliaarinen

Akuutti hepatiitti

• Akuutti tai subakuutti alkava RUQ-kipu, johon liittyy keltaisuutta.

• Nausea, oksentelu ja anoreksia.

• Mahdollisesti alkoholin väärinkäyttöä tai viruksen aiheuttamaa prodroomaa 4-6 viikkoa aiemmin.

• Tutkimus: arka hepatomegalia, skleraalinen ikterus.

• Labit: leukosytoosi; selvästi kohonneet AST, ALT (tuhansissa) ja bilirubiini (voi olla huomattavan korkea alkoholihepatiitissa, jopa 30-35) ; kohonnut γ-GT (gammaglutamyylitranspeptidaasi); akuutin hepatiitin virusserologiat voivat olla positiivisia hepatiitti A:ssa ja B:ssä.

• RUQ-ultraäänitutkimus – osoittaa hepatomegaliaa.

Akuutti kolekystiitti

• Akuutti alkava RUQ- ja/tai epigastrinen kipu, joka säteilee oikealle subscapulaarialueelle tai olkapään kärkeen.

• Voi alkaa ”sappikoliikkina”, joka kestää yleensä 4-6 tuntia, mutta muuttuu tässä tapauksessa pysyväksi.

• Kuume, vilunväristykset

• Pahoinvointi, oksentelu

• Leukosytoosi

• Normaalit tai lievästi kohonneet transaminaasit ja bilrubiini

• RUQ arka tutkimuksessa, jossa on paikallinen vartiointi – positiivinen Murphyn merkki

• Ultraäänitutkimus – voi osoittaa sappikiviä tai sappinielua: laajentunut GB, jossa paksuuntunut GB:n seinämä , pericholecystista nestettä ja sonografinen Murphyn merkki viittaa vahvasti akuuttiin kolekystiittiin

• Positiivinen HIDA-kuvaus

Koleliitti

• Akuutti tai subakuutti alkava koliikkikipu (sappikoliikki) – Joskus potilaalla voi olla aiemmin ollut krooninen ajoittainen sappikoliikki.

• Kohtaukset voivat saada alkunsa rasvaisen ruoan nauttimisesta

• Tyypilliset kohtaukset laantuvat 4…6 tunnin kuluessa

• Voi liittyä pahoinvointia ja oksentelua

• Negatiivinen Murphyn merkki

• Normaalit verenkuva- ja verenkiertoelimistö- ja verenkiertoelimistö- ja verenkiertoelimistö- ja verenkiertoelimistö- ja verenkiertoelimistö- ja verenkiertoelimistö- ja verenkiertoelimistö-arvot – osoittaa sappikiviä ilman pericholecystista nestettä

Akuutti bakteeriperäinen kolangiitti

• Charcot’n triadi – akuutisti alkava terävä RUQ-kipu, kuume ja keltaisuus

• Reynoldin pentadi – Charcotin triadi, psyykkisen tilan muutokset ja septinen sokki

• Mahdollisesti aiempi koledoklitiasi, sappikivitauti tai hiljattain tehty sappitiesten stenttaus tai instrumentointi

• Sairas, kuumeinen ja anorektinen

• Tutkimus: Keskivaikea tai vaikea RUQ:n arkuus, skleraalinen ikterus

• Lab: leukosytoosi; transaminaasien lievä tai keskivaikea kohoaminen (tyypillisesti satoihin) ja pääasiassa kolestaasiin viittaava suora hyperbilirubinemia. Veriviljelyt positiivisia 50 %:ssa tapauksista.

• RUQ-ultraäänitutkimus – voi osoittaa sappitiehyen laajentumaa (CBD > 1 cm); voi osoittaa sappikiviä tai sappitiehyen (CBD) kiviä.

Choledocholithiasis

• RUQ koliikkikipu – akuutti tai subakuutti alku

• ei kuumetta

• keltaisuutta voi esiintyä tai sitä ei välttämättä esiinny

• Tutkimus: Sappeen ja sappeen kohdistuva kipu: Lievä RUQ arkuus

• Lab: Leukosytoosi; transaminaasien lievä tai kohtalainen kohoaminen (tyypillisesti alle sataan) ja pääasiassa suora hyperbilirubinemia, joka viittaa kolestaasiin.

• RUQ-ultraäänitutkimus – osoittaa CBD-kiviä ja saattaa osoittaa sappitiehyen laajentumaa (CBD > 1cm).

Muut sisäelimet

Mahahaavasairaus (pohjukaissuolihaava )

• Esiintyy yleensä epigastrisena kipuna, mutta voi joskus säteillä RUQ:aan.

• DU:n aiheuttama kipu on tyypillisesti postprandiaalista ja esiintyy 2-5 tuntia ruoan nauttimisen jälkeen.

• Polttava, nakertava ja nälän kaltainen laatu.

• Vapautuu antasideilla, eritystä estävillä aineilla ja ruoalla.

• DU, johon liittyy perforaatio – kivun akuutti paheneminen, johon liittyy peritoneaalisia merkkejä tutkimuksessa (arka ja jäykkä RUQ ja epigastrium).

• Jos epäillään perforaatiota, on hankittava kiireellisesti pystyasentoinen ja dekubitus KUB ”vapaan ilman” etsimistä varten (herkkyys noin 60 %). Vatsan TT paljon herkempi perforaation suhteen.

Akuutti haimatulehdus

• Tyypillisesti akuutisti alkava epigastrinen ja RUQ:n jyrkkä ”nauhamainen” kipu, joka säteilee selkään.

• Kipua voi helpottaa istumaan noustuaan istumaan ylöspäin ja nojautuessaan eteenpäin.

• Voi alkaa sappikoliikkina (sappikivipankreatiitti) tai 1-3 vuorokauden kuluessa alkoholihumalasta (alkoholipankreatiitti).

• Seuraa pahoinvointia & oksentelua.

• Tutkimus: perustuu vaikeusasteeseen, ja se voi vaihdella lievästä epigatraalisesta arkuudesta vaikeaan arkuuteen, johon liittyy varuillaan olo. Tyypillisesti tutkimus ei ole yhtä vaikuttava kuin oireiden vaikeusaste.

• Joskus kylki-ekkymoosit (Grey-Turnerin merkki) tai periumbilikaaliset ekkymoosit (Cullenin merkki) kehittyvät, kun kyseessä on haiman nekroosi, johon liittyy verenvuotoa.

• Labit: kohonnut amylaasi ja lipaasi; leukosytoosi; sappikivipankreatiitissa saattaa esiintyä kohonneita transaminaaseja.

• Ei tarvita lisäkuvantamista, jos kliininen ja biokemiallinen kuva vastaa akuuttia pankreatiittia.

• Vatsaontelon TT-kuvaus infuusio- ja oraalikontrastilla on kuvantamisen valinta, jos potilaan tila ei parane konservatiivisella hoidolla tai jos epäillään, että potilaalle on kehittynyt komplikaatioita (haiman pseudokysta, haimanekroosi).

Munuainen

Nefrolitiaasi

• Akuutti tai subakuutti puhkeaminen – voi alkaa tylsällä kivulla RUQ:ssa ja oikeassa kyljessä, joka etenee voimakkaaksi kivuksi, joka alkaa lisääntyä ja vähentyä ja jota esiintyy paroxysmeina (munuaiskoliikki). Potilas on saattanut erittää kiven tai soraa virtsaan.

• Kivien siirtyessä munuaisaltaan ja virtsanjohtimen kautta alaspäin kipu voi jakautua ”lantiosta nivusiin”.

• Hematuria – karkea- tai mikroskooppinen 70-90 %:lla potilaista.

• Pahoinvointi ja oksentelu; kiire ja dysuria erityisesti distaalisten virtsakivien yhteydessä.

• Tutkimus: potilas on epämukava kivun vuoksi, arka oikeassa kyljessä, mutta tyypillisesti pehmeä, jollei kyseessä ole tahdonalainen vartiointi.

• Lab: Virtsa (UA) voi osoittaa viitteitä hematuriasta tai pyuriasta; CBC – voi olla leukosytoosi; metabolinen peruspaneeli (BMP) voi osoittaa kohonneita veren ureatyppi- (BUN) ja kreatiniinipitoisuuksia, jos potilas on deydratoitunut tai virtsanjohdin on merkittävästi tukossa.

• Valintakuvantaminen – ei-kontrasti-CT-kuvaus vatsaontelosta ja lantiosta.

Pyelonefriitti

• Akuutisti alkava RUQ tai oikean kyljen kipu.

• Kuume (>100°C), huonovointisuus, pahoinvointi.

• Costovertebral angle tenderness.

• UA – pyuria ja/tai valkosolujen (WBC) valu.

• Kuvantaminen ei ole tarpeen, ellei epäillä perinefriittistä absessia.

Mesenteriaalinen iskemia

• Akuutisti alkanut voimakas periumbilikaalinen kipu, joka ei ole suhteessa kliinisen tutkimuksen löydöksiin.

• Tyypilliset potilaat – iäkkäät potilaat, joilla on tunnettuja riskitekijöitä, kuten esim. eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta, perifeerinen verisuonisairaus, ja joilla on aiemmin ollut hyperkoaguloituvuus, tai nuoret potilaat, joilla on perinnöllinen hyperkoaguloituva tila (esim.esim. tekijä V Leidenin mutaatio).

• Tutkimus: voi olla aluksi hyvänlaatuinen, mutta voi nopeasti edetä, kun suolistoinfarkti puhkeaa ja vatsa voi olla turvonnut ja kiinteä, ja siinä voi esiintyä vatsakalvon merkkejä.

• Hyödylliset laboratoriot: BMP voi osoittaa matalaa bikarbonaattia, mikä viittaa metaboliseen asidoosiin; LAKTAATTI voi olla koholla

• Valintakuvantaminen – vatsan ja lantion tietokonetomografia infuusiokontrastilla.

III. Hoito diagnostiikan edetessä

• Tarkistetaan potilaan vitaalielintoiminnot hemodynaamisen vakauden varmistamiseksi ja seurataan sen jälkeen tiiviisti.

• Arvioidaan potilaan vireystila, orientoituminen ja keuhkojen tila.

• Nopea kohdennettu anamneesi, jotta voidaan sulkea pois trauma (tönkkä- tai muunlainen) RUQ-kivun aiheuttajana. Jos anamneesi on sellainen, hanki vatsan tietokonetomografia vatsaontelon sisäisen traumaattisen maksavaurion ja verenvuodon poissulkemiseksi.

• Kuntotutkimuksen aikana etsi merkkejä avoimesta tai kätkeytyneestä ruoansulatuskanavan verenvuodosta ja keskity tarpeeseen sulkea pois tarve sulkea pois ”akuutti vatsaontelo” eli etsi vatsakalvoon liittyviä merkkejä.

• Jos on viitteitä ruoansulatuskanavan (GI) verenvuodosta (melena tai okkultoitunut veri positiivinen), harkitse mesenteriaalisen iskemian mahdollisuutta.

• Jos on viitteitä vatsakalvotulehduksen olemassaolosta tai jos epäillään vatsakalvotulehduksen olemassaolosta, epäile vatsakalvon perforoitunutta vatsakalvon läpilyöntimuotoa (pohjukaissuolihaavauma tai perforaation aiheuttama perforaatio).

• Jos potilaalla on korkea kuume, vilunväristykset, keltaisuus ja on myrkyllisen näköinen, epäile nousevaa kolangiittia.

• Jos jokin edellä mainituista:

Valmistetaan suonensisäinen antopaikka – aloitetaan runsas suonensisäinen nestehoito, tai jos potilas on hypotensiivinen, aggressiivinen nesteytys.

Epäiltäessä perforaatiota aloitetaan laajakirjoinen suonensisäinen antibioottihoito – piperasilliini/tazobaktaami, metronidatsoli, diflukaani ja konsultoidaan kirurgiaa kiireellisesti.

Epäiltäessä sappitulehdusta – otetaan kaksi veriviljelysarjaa ja aloitetaan suonensisäinen antibioottihoito – ampisilliini/sulbaktaami tai piperasilliini/tazobaktaami TAI karbapeneemi, fluorokinoloni tai kefalosporiini. Lisää metronidatsolia muihin kuin β-laktaami/β-laktaamaasi-inhibiittorihoitoihin. Hanki kiireellinen GI-konsultaatio endoskooppista sappitiehyiden dekompressiota ja tyhjennystä varten.

• Tilaa asianmukainen vatsan kuvantaminen sen jälkeen, kun edellä mainitut toimenpiteet on aloitettu.

• Jos keuhko-oireet/merkit ovat selviä – hengenahdistus, hypoksia ja takypnea harkitse keuhkoembolian ja keuhkokuumeen tutkimista.

• Tapauksissa, joissa alkututkimus ei paljastanut mitään ja oireet jatkuvat, tee sarjatutkimuksia vatsan alueelta mahdollisten vatsakalvon oireiden kehittymisen arvioimiseksi.

B. Tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset

Kaksi erityistilannetta, joista on syytä olla tietoinen vatsakipua arvioitaessa:

Iäkkäät

Tässä väestössä ei aina esiinny klassisia merkkejä ja oireita, jotka liittyvät erilaisiin akuutteihin vatsaoireisiin. Lisäksi historiatietoja voi olla vaikea saada, ja tyypilliset fyysisen tutkimuksen löydökset voivat puuttua tai niitä voi olla vaikea saada esiin. Esimerkiksi kuume ja leukosytoosi eivät välttämättä ole merkittäviä löydöksiä, jos näillä potilailla on vatsaontelon sisäinen infektio. Näin ollen tätä ryhmää arvioitaessa huolellisesti hankittu anamneesi, perusteellinen lääkärintarkastus ja korkea epäilyindeksi ovat erittäin hyödyllisiä oikean diagnoosin tekemisessä ja oikeiden hoitopäätösten tekemisessä.

Potilaat, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä

Yleisesti ottaen immuunipuutteisilla potilailla ei välttämättä ole akuuttien vatsaoireyhtymien selviä merkkejä, joita tavallisesti nähdään immuunipuutteisilla potilailla. Kuten iäkkäillä, he eivät myöskään välttämättä saa aikaan voimakasta sytostaattista vastetta akuuttiin sairauteen, ja heiltä voi puuttua kuume, leukosytoosi tai jopa vatsakalvon oireet akuuteissa vatsakriiseissä. Tätä potilasryhmää arvioitaessa on noudatettava tiukkaa epäilysindeksiä. Tietyt akuutit vatsaoireyhtymät ovat ainutlaatuisia immuunipuutteisille isännille, kuten neutropeeninen koliitti, graft-versus-host-tauti, lääkkeiden aiheuttama haimatulehdus, pneumatosis ntestinalis, sytomegalovirus (CMV) ja sieni-infektiot. ”Vatsakipu”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. ”Akuutti vatsakipu”. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.