Yleiskatsaus ja käyttöaiheet
Posteriorinen lannerangan fuusio (PLF) on yleisnimitys, jota käytetään kuvaamaan tekniikkaa, jossa kaksi (tai useampia) lannerangan luuta liitetään kirurgisesti yhteen luun sivuilla. Luunsiirto asetetaan selkärangan luiden viereen (ei välilevytilojen väliin, jota kutsutaan välilevyjen väliseksi fuusioksi), ja se sulautuu lopulta yhteen. PLF voidaan tehdä yhdessä takimmaisen dekompression (laminaektomian) ja/tai instrumentoinnin (metalliruuvien/sauvojen käyttö) kanssa tai ilman sitä. Tyypillisesti metalliruuveja ja -sauvoja käytetään välittömän vakauden aikaansaamiseksi, kun luu paranee, ja fuusionopeuden lisäämiseksi (niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla luu paranee onnistuneesti yhteen).
PLF tehdään yleisesti erilaisten selkäsairauksien, kuten spondylolisteesin, selkärangan murtumien, kasvainten, infektioiden ja muun muassa skolioosin vuoksi.
Kirurginen tekniikka
Leikkaus tehdään yleisanestesiaa käyttäen. Hengitysputki (endotrakeaaliletku) asetetaan ja potilas hengittää leikkauksen aikana hengityskoneen avulla. Ennen leikkausta annetaan suonensisäisesti antibiootteja. Potilaat asetetaan makuuasentoon, yleensä erityisellä leikkauspöydällä/sängyllä, jossa on erityiset pehmusteet ja tuet. Leikkausalue (alaselän alue) puhdistetaan erityisellä puhdistusliuoksella. Paikalle asetetaan steriilit verhot, ja leikkaustiimi käyttää steriilejä leikkausvaatteita, kuten kylpytakkeja ja käsineitä, bakteerivapaan ympäristön ylläpitämiseksi.
4-8 senttimetrin pituinen (tasojen lukumäärästä riippuen) pitkittäinen viilto tehdään alaselän keskiviivalle, suoraan fuusioitavien selkärangan tasojen päälle. Faskiat ja lihakset halkaistaan varovasti keskiviivan kohdalta, ja käytetään retraktoreita, jotta kirurgi voi visualisoida posterioriset (takaosan) nikamakaaret. Kun retraktori on asetettu paikalleen, röntgenkuvauksella varmistetaan, että sopiva(t) selkärangan taso(t) on tunnistettu.
Lamina, fasettinivelet ja poikkihaarakkeet paljastetaan selkärangan molemmin puolin. Fuusioitavilla tasoilla fasettinivelet ja poikkihaarakkeet irrotetaan ja luusiirrettä asetetaan nikamien viereen. Kullekin fuusioitavalle selkärangan tasolle asetetaan kaksi pientä pedikkeliruuvia tai koukkua, jotka liitetään toisiinsa titaanisauvoilla.
Tarvittaessa voidaan tehdä myös täydellinen tai osittainen laminaektomia (luun laminaattiosuuden poisto) ja foraminotomia (luunpurkausten poisto läheltä kohtaa, jossa hermo tulee selkärangan luun rei’istä läpi), jolloin hermot voivat palautua normaaliin kokoonsa ja muotoonsa, kun puristavat vauriot on poistettu. Hermojuuret ja neurologiset rakenteet suojataan ja vedetään varovasti taaksepäin, jotta luupiikit voidaan visualisoida ja poistaa. Pieniä hammaslääkärityyppisiä instrumentteja ja purevia/pureskelevia instrumentteja (kuten aivolisäke- ja kerrison-poranterä) käytetään niveltyvien, hypertrofisten (ylikasvaneiden) luupiikkien ja ligamentum flavumin poistamiseen. Kaikki ympäröivät alueet tarkistetaan myös sen varmistamiseksi, ettei jäljelle jää puristavia kannuksia tai välilevyn fragmentteja.
Haava-alue pestään yleensä antibiootteja sisältävällä steriilillä vedellä. Syvä faskiakerros ja ihonalaiset kerrokset suljetaan muutamalla vahvalla ompeleella. Iho suljetaan ompeleilla tai kirurgisilla niiteillä. Siihen laitetaan steriili sidos, joka vaihdetaan päivittäin sairaalassaoloaikana.
Kokonaisleikkausaika on noin 2-5 tuntia riippuen siitä, kuinka monta selkärangan tasoa leikkaukseen osallistuu.
Leikkauksen jälkeinen hoito
Potilaat voivat yleensä lähteä kotiin 2-5 päivän kuluttua leikkauksesta. Ennen kuin potilaat lähtevät kotiin, fysioterapeutit ja toimintaterapeutit työskentelevät potilaiden kanssa ja opastavat heitä oikeisiin tekniikoihin sänkyyn nousemisessa ja sieltä nousemisessa sekä itsenäisessä kävelyssä. Potilaita ohjeistetaan välttämään vyötäröllä taivuttamista, nostamista (yli viisi kiloa) ja kiertämistä varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa (ensimmäiset 2-4 viikkoa) rasitusvammojen välttämiseksi. Potilaat voivat vähitellen aloittaa taivuttamisen, vääntämisen ja nostamisen 4-6 viikon kuluttua, kun kipu hellittää ja selkälihakset vahvistuvat.
Tuki
Potilaiden ei yleensä tarvitse käyttää selkätukea leikkauksen jälkeen. Toisinaan potilaille voidaan antaa pehmeä tai jäykkä lannerangan korsetti, joka voi tarvittaessa antaa lisätukea lannerangalle leikkauksen alkuvaiheessa. Potilaille, joille tehdään monitasoinen fuusioleikkaus skolioosin, kyfoosin, selkärangan infektioiden tai kasvainten vuoksi, annetaan yleensä yksilöllisesti muotoiltu rintarangan ja lannerangan tukivarsi.
Haavanhoito
Haava-alueen on pysyttävä peitettynä sideharsosidoksella, joka on kiinnitetty paikalleen teipillä. Alue on pidettävä puhtaana ja kuivana. Side on yleensä vaihdettava 1-2 päivän välein, erityisesti suihkussa käymisen jälkeen.
Suihku/kylpy
Potilas voi käydä suihkussa heti leikkauksen jälkeen, mutta hänen on pidettävä leikkausalue peitettynä siteellä ja teipillä ja pyrittävä välttämään veden osumista suoraan leikkausalueen päälle. Suihkun jälkeen potilaiden tulisi vaihtaa sidos ja kuivata leikkausalue. Muuten sidos on vaihdettava 2-3 päivän välein kotona ollessaan. Potilaiden ei tulisi kylpeä ennen kuin haava on täysin parantunut, mikä on yleensä noin kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen.
Ajaminen
Potilaat voivat aloittaa ajamisen, kun kipu on vähentynyt lievälle tasolle, mikä on yleensä 7-14 päivän kuluttua leikkauksesta. Potilaat eivät saa ajaa, kun he käyttävät kipulääkkeitä (narkoottisia lääkkeitä). Kun potilaat ajavat ensimmäistä kertaa leikkauksen jälkeen, heidän tulisi tehdä vain lyhyt ajomatka ja ottaa joku mukaansa siltä varalta, että kipu kiihtyy ja he tarvitsevat apua kotiin ajamisessa. Kun potilaat tuntevat olonsa mukavaksi lyhyellä ajomatkalla, he voivat alkaa ajaa pidempiä matkoja yksin.
Työhön ja urheiluun palaaminen
Potilaat voivat palata kevyisiin työtehtäviin jo 2-3 viikon kuluttua leikkauksesta riippuen siitä, milloin leikkauskipu on hellittänyt. Potilaat voivat palata keskivaikeaan työhön ja kevyeen vapaa-ajan urheiluun jo 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta, jos leikkauskipu on lievittynyt ja selän voima on palautunut asianmukaisesti fysioterapian avulla. Potilaat, joille on tehty fuusio vain yhdellä tasolla, voivat palata raskaisiin nostotöihin ja urheilutoimintaan, jos leikkauskipu on lievittynyt ja selän voima on palautunut asianmukaisesti fysioterapian avulla. Potilaille, joille on tehty fuusio kahdella tai useammalla tasolla, suositellaan yleensä, että he välttävät raskaita nostoja, raskasta työtä ja iskumaista urheilua.
Lääkärikäynnit ja seuranta
Potilaat palaavat seurantakäynnille lääkärin vastaanotolle noin 12-14 päivän kuluttua leikkauksesta. Leikkaushaava tarkastetaan. Viilto tarkastetaan ja ompeleet tai niitit poistetaan. Potilaat palaavat tavallisesti tohtori Spoonamoren vastaanotolle 4-6 viikon välein tämän jälkeen, jolloin otetaan röntgenkuva fuusioalueen vakauden ja asianmukaisen paranemisen varmistamiseksi. 8-12 viikon kuluttua leikkauksesta potilaat saavat reseptin aloittaa fysioterapian kevyitä selkäharjoitteita varten.
Tulokset ja tulostutkimukset
Lannerangan takimmaisen fuusioleikkauksen (PLF) tulokset oireisen spondylolisteesin, selkärangan murtumien, kasvainten, infektioiden ja skolioosin hoidossa ovat yleensä erinomaiset. Lukuisat lääketieteellisissä lehdissä julkaistut tutkimukset osoittavat, että yli 85-96 prosenttia PLF-leikkauksen tuloksista on hyviä tai erinomaisia. Useimmilla potilailla on todettu selkäkivun paranevan merkittävästi ja he palaavat moniin, ellei kaikkiin, tavanomaisiin päivittäisiin ja vapaa-ajan toimintoihinsa.
Valitut kirjallisuusluettelot
Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, Thomsen K, Bunger CE. Pitkän aikavälin toiminnalliset tulokset pedikkeliruuvi-instrumentoinnista posterolateraalisen selkärangan fuusion tukena: satunnaistettu kliininen tutkimus 5 vuoden seurannalla. Spine. 2002;27:1269-77.
Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateraalinen fuusio isthmisen spondylolisteesin hoidossa aikuisilla: analyysi fuusioasteesta ja kliinisistä tuloksista. J Spinal Disord. 1998;11:459-64.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, ym. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001;26:2521-32.
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi J, ym. Lannerangan fuusiopotilaiden pitkäaikaisseuranta. Spine. 1987;12:97-104.
Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al.. Yhden tason fuusioiden vertailu laitteiston kanssa ja ilman laitteistoa. Spine. 1991;16:S455-58.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al.. Vaikea spondylolisteesi lapsilla ja nuorilla. Pitkäaikaistarkastelu fuusio in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:259-65.
Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. Pedikkeliruuvi-instrumentoinnin vaikutus toiminnalliseen lopputulokseen ja fuusioasteeseen posterolateraalisessa lannerangan fuusiossa. Spine. 1997;24:2813-22.
Zdeblick TA. Prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus lannerangan fuusiosta: alustavia tuloksia. Spine. 1993;18:983-91.