Laskimoiden happi- ja hiilidioksidipitoisuuden sekoittuminen

Tämä luku ei juurikaan liity vuoden 2017 CICM Primary Syllabus -oppimäärän jaksoon G4(iii), jossa kokelasta pyydetään ”kuvailemaan laskimoiden happisaturaatioon vaikuttavia tekijöitä”. Vaikka tutkintolautakunta varoi kutsumasta asiaa keskuslaskimohapen happisaturaatioksi, on turvallista olettaa, että he ajattelivat juuri sitä, koska perifeerinen laskimohapen happisaturaatio on periaatteessa hyödytön. Sitä vastoin keskuslaskimon happisaturaatio voi olla hyödyllinen, vaikka se onkin menettänyt paljon suosiotaan sen jälkeen, kun ANZICS CTG:n bilebussi ajoi sen yli.

Kuten aina, kliinisen relevanssin puute ei estä tutkijoita esittämästä yksityiskohtaisia kysymyksiä aiheesta, etenkin jos se on abstraktista tieteellisestä näkökulmasta mielenkiintoinen. Jopa sen jälkeen, kun se on poljettu kirjallisuudessa, laskimohapetus on esiintynyt usein CICM:n ensimmäisen osan tentissä. Tähän mennessä se on ollut aiheena kahdessa SAQ-kysymyksessä:

• Kysymys 19 vuoden 2017 ensimmäisestä paperista
• Kysymys 10 vuoden 2008 ensimmäisestä paperista

Spesifisesti näiden kysymysten rungossa kysyttiin sekalaskimoveren PO2:ta, hapen osapaineita sekalaskimoveressä; tutkinnon vastaanottajien kommenteissa (”useat kokelaat kirjasivat sekalaskimoveren happisaturaatiosta”, joka lueteltiin tavallisimpien virheiden listalla). Lisäksi vuoden 2015 toisen koepaperin kysymyksessä 23 ja vuoden 2011 ensimmäisen koepaperin kysymyksessä 7 kysyttiin laskimoverenkierron hiilidioksidipitoisuuden määrääviä tekijöitä. Koska tämän selittämiseen käytetyt käsitteet ovat hyvin samankaltaisia, kysymys liitettiin paremman paikan puuttuessa tämän luvun loppuun.

Yhteenvetona:

Tämä on edelleen houkutteleva aihe katsausartikkeleille, vaikkakin sävyltään näkyvästi muuttuneena, joka on kehittynyt vuosien varrella. Aikaisemmin tällä vuosisadalla julkaistuista erittäin optimistisista teoksista (esim. Emanuel Rivers ym., 2001) julkaistaan nyt artikkeleita, joiden otsikot ovat ”Should We Abandon Measuring SvO2 or ScvO2 in Patients with Sepsis?” (Teboul ym., 2019). Pearse & Rhodes (2005) antaa vankan erittelyn fysiologiasta (mukaan lukien jopa joitakin normaaliarvoja) ja heidän työnsä on virkistävän hyvin referoitu. Sekalaskimoperäisen hiilidioksidin osalta ei löytynyt parempaa yleiskatsausta kuin Lamia et al (2006).

Venoosi-, keskuslaskimo- ja sekalaskimoveri

Tuntuisi loogiselta selvittää ensin, mistä tarkalleen ottaen puhutaan. Lyhyesti sanottuna

• Venoosiveri on kaikki veri, joka virtaa kapillaaristen laskimoiden jälkeisistä laskimoista takaisin sydämeen sen jälkeen, kun se on vaihtanut kaasuja ja muita aineita kudosten kanssa.
• Kaasujenvaihdon seurauksena tämän veren koostumus on erilainen. Siinä on vähemmän happea, enemmän hiilidioksidia ja muita aineenvaihdunnan sivutuotteita.
• Koostumusero kuvastaa siis aineenvaihdunnan aktiivisuutta. Lyhyesti sanottuna solujen aineenvaihdunnan ja laskimoveren koostumuksen, erityisesti sen happipitoisuuden, välillä pitäisi olla yhteys (koska hapenkulutus kuvaa hyvin aineenvaihduntanopeutta).

Tästä seuraa loogisesti, että

• Laskimosta otetun veren happipitoisuus kuvastaa niiden erityisten kudosten metabolista aktiivisuutta, joista veri valuu.
• Keskussuonten laskimoveren happipitoisuuden pitäisi siis heijastaa koko kehon metabolista aktiivisuutta
• Tästä tiedosta voisi olla hyötyä hoidon ohjauksessa, koska sen avulla voitaisiin verrata hapen luovutusta ja hapenottoa (ilmaistuna hapenottosuhteena)

Lisäksi tästä seuraa, että keskussuonten hapenottokyky on paljon tärkeämpi kuin perifeerisen, ja että jos halutaan arvioida koko elimistön hapenkulutusta, on tärkeää saada mahdollisimman keskeinen. Kuten jäljempänä näet, jopa 10 cm:n ero oikean eteisen ja keuhkovaltimon näytteenottopaikkojen välillä merkitsee muutaman prosenttiyksikön verran.

Tunnustaen, että tämä luku on ajautumassa vaarallisen pragmaattiselle alueelle, ohjatkaamme se takaisin abstraktiin tieteeseen ja kyyniseen tenttiin valmistautumiseen.

Sekalaskimoveren määritelmä

Useimmissa tätä aihetta koskevissa SAQ-kokeissa on kysytty nimenomaan sekalaskimoverestä, ja korkeakoulun kommentit näyttävät painottavan tämän termin määritelmää. Siitä näkökulmasta, että sekalaskimoveren fysiologinen merkitys sisällytettäisiin määritelmään, perusteellisin yritys on Kandel & Abermanin (1983) teoksessa:

”Sekalaskimoveri on ideaalitapauksessa peräisin laskimoverilammikosta, jolla on seuraavat ominaisuudet: (1) sisältää kaiken veren, joka on kulkenut kapillaarivuodoissa, jotka kykenevät ottamaan happea verestä; (2) ei sisällä verta, joka ei ole kulkenut kapillaarivuodoissa, jotka kykenevät ottamaan happea verestä (esim. ei sisällä verta, joka on shuntattu vasemmasta kammiosta oikeaan kammioon, kuten kammioväliseinän vian yhteydessä); ja (3) sisältää verta, joka on sekoittunut niin perusteellisesti, että siinä on kauttaaltaan yksi ainoa hapen kyllästyspitoisuus, huolimatta siitä, että se on muodostunut verestä, jolla on vaihteleva hapen kyllästys.”

Tällä määritelmällä on vain yksi haittapuoli, nimittäin se, että siinä ei kunnioiteta lainkaan lukijan aikaa tai huomiokykyä. Se saattaa olla hyvä Archives of Internal Medicine -lehden kirjaintilaajien keskuudessa, mutta CICM-tutkinnon vastaanottajalla, joka on jo korjannut seitsemänkymmentä kysymystä, ei ole kärsivällisyyttä kiertoilmaisuun. Tarvitaan selvästi rasvattomampi versio:

”Mixed venous blood is:

• näytteenotto keuhkovaltimosta
• sekoitetaan oikeassa kammiossa useista laskimolähteistä
• edustaa koko elimistön hapenottoa.”

Vai sitten ensimmäisestä osasta vieläkin lyhempi määritelmä, joka täyttää kaikki olennaiset kriteerit tentin vastaanottajan kommenteista:

”IVC:stä, SVC:stä ja sepelvaltimon sivuontelosta peräisin oleva veri, joka on sekoittunut RV:n pumppaustoiminnan vaikutuksesta ja josta tyypillisesti otetaan näyte keuhkovaltimosta”

Vai sellainen, joka sisältää absoluuttisen minimitiedon, mutta on silti tarkkuudeltaan rajatarkka:

”Sekoittunut laskimoveri on keuhkovaltimoverta.”.”

Sekalaskimoveren koostumus

”Hyvissä vastauksissa esitettiin myös sekalaskimoveren muodostavien eri kudoskerrosten vaihteleva PO2”, käskivät tutkinnon vastaanottajat SAQ-kommentissaan. Voidaan huomauttaa, että määritelmän mukaan kaikki kudoskerrokset muodostavat sekalaskimoverta. Joitakin edustavia tekijöitä tästä suuresta joukosta on merkitty seuraavaan kaavioon:

Tämä on itse asiassa muunnelma Konrad Reinhartin tunnetusta kaaviosta, joka on peräisin hänen kauniisti otsikoidusta teoksestaan ”Zum Monitoring des Sauerstofftransportsystems” (1988). Paitsi että se on saksankielinen, on myös mahdotonta saada käsiinsä sähköistä kopiota Der Anaesthesist -lehdestä vuodelta 1988. Näin ollen emme ehkä koskaan saa tietää, mistä nuo numerot ovat peräisin. Lisäksi kaikki numerot eivät vaikuta uskottavilta, ja jotkut puuttuvat. SVC- ja IVC-arvot oli otettava Leiner et al. (2008), munuaislaskimon arvot Nielsen et al. (1992) ja kaulalaskimon arvot Nakamura (2011).

SvO2:n ja ScvO2:n välinen ero

Kirjallisuudessa ollaan laajalti yhtä mieltä siitä, että keskuslaskimon happisaturaatiossa (ScvO2) ja sekalaskimoiden happisaturaatiossa (SvO2) on eroa, vaikka kaikki eivät olekaan samaa mieltä siitä, että ero on kliinisesti merkittävä.

Toisinaan näyttää olevan erimielisyyttä siitä, kumpi on suurempi. Oh’s Manual (7. painoksen s. 154). täsmentää, että normaaleissa fysiologisissa olosuhteissa keskuslaskimon happisaturaatio (ScvO2) on 2-3 % alhaisempi kuin sekalaskimon happisaturaatio (SvO2). Jos ristiintaulukoinnin tenttijä sattuu olemaan Thomas John Morgan tai Balasubramanian Venkatesh, olisi siis viisainta toistella tätä tietoa.

Onneksi he eivät luultavasti osallistu ensimmäisen osan tentteihin, sillä heidän lukunsa on melko lailla ainoa lähde, joka esittää tämän väitteen. Barrat-Boyes et al (1957) suoraan terveillä vapaaehtoisilla mitatut keskiarvot saivat SVC:ssä keskimäärin 78,4 % ja keuhkovaltimossa 76,8 %. Happipitoisuuden lasku keskuslaskimoveren ja keuhkovaltimoveren välillä johtuu yleensä laskimonsinuksesta tulevasta verestä, joka on tyypillisesti melko hapetonta (sydän on elin, jolla on tunnetusti korkea hapenottosuhde).

Useimmissa muissa lähteissä SvO2:lle annetaan vielä alhaisempi normaaliarvo, ehkä siksi, että niissä viitataan kriittisesti sairaisiin potilaisiin, joiden sydänlihaksen hapentarve on suuri. Vuonna 2004 Chest-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa annetaan ymmärtää, että ScvO2 on 5 % korkeampi kuin SvO2, ja annetaan ymmärtää, että ero voi olla sydänlihaksen lisääntyneen hapenkulutuksen mittari. Toisessa katsausartikkelissa kerrotaan, että tämä ero muuttuu CVC-näytteenottokärjen sijainnin mukaan (15 cm:n etäisyydellä kolmiliuskaläpälleen ScvO2 oli 8 % korkeampi, mutta oikeassa eteisessä se oli vain 1 % korkeampi). Ehkä ero on sitä suurempi, mitä vakavampi sokki on. Seuraavassa kuvassa on esitetty laskimoiden happisaturaatioarvot kolmessa eri kohdassa PA-katetrin varrella (tuppi, proksimaalinen injektoriportti, distaalinen PA-portti) vaikeassa septisessä sokissa olevalla potilaalla, jonka verenkierto oli selvästi hyperdynaaminen:

Venoosin happisaturaatio (SvO2), osapaine ja -pitoisuus

Vähemmistö oppikirjoista antaa osapaineeksi (PvO2) noin 40mmHg, mikä vastaa noin 70-75 %:n sekaista laskimohapen saturaatioarvoa (Barrat-Boyes ym., 1957). Kun laskimoverikaasutuloksista halutaan saada jonkinlaista käytännön hyötyä, PvO2-arvoa pidetään yleensä vähäpätöisenä, koska sen merkitys laskimoiden sekahappipitoisuuden laskemisessa on vähäinen. Se on kuitenkin se pitoisuus, jota tarvitaan, jos aiotaan laskea jotain hyödyllistä.

Sekalaskimoveren happipitoisuuteen vaikuttavat monet asiat, jotka ovat periaatteessa samoja kuin kaikki normaalit asiat, jotka vaikuttavat kokoveren happipitoisuuteen. Nämä ovat:

Kokonaisveren happipitoisuus = (sO2 × ceHb × BO2 ) + (PO2 × 0.03)

Missä:

• ceHb = tehollinen hemoglobiinipitoisuus
• PO2 = hapen osapaine veressä
• 0.03 = veren liuenneen hapen pitoisuus ml/l/mmHg
• BO2 = Hb:hen sitoutuneen O2:n enimmäismäärä veritilavuusyksikköä kohti (yleensä 1,34 tai 1,39)
• sO2 = hapen kyllästysaste

Nämä määreet eivät ole siinä mielessä erikoisia, että niissä ei ole mitään erityisesti laskimoverta koskevaa, mitä ei voisi sanoa myös valtimoverestä. Näin ollen, jos näitä käsiteltäisiin tenttivastauksessa sekalaskimoiden happisaturaatiosta, jouduttaisiin luultavasti tuomaan mukaan joitakin lisäelementtejä. Hyvä sellainen olisi valtimo- ja laskimoveren hapenkuljetuskapasiteetin ero, joka aiheutuu happi-hemoglobiini-dissosiaatiokäyrän siirtymisestä:

Koska sekalaskimoveri sisältää enemmän liuennutta hiilidioksidia ja on happamampaa, p50-arvo siirtyy oikealle (tämä on Bohrin vaikutus). Siirtymän suuruus normaalitilanteessa ei todennäköisesti ole kovin suuri. Ne harvat kirjoittajat, jotka todella raportoivat normaalien koehenkilöiden laskimoverenkierron p50-arvoja (esim. Kronenberg et al., 1971), raportoivat yleensä arvot, jotka ovat alueella, jonka rajoihin kuuluu normaali valtimoverenkierron p50-arvo (26,6 mmHg).

Palatkaamme kuitenkin kollegion SAQ-kysymyksiin, joissa kysyttiin nimenomaisesti laskimoverisuonten sekoitettua PO2:ta ja joissa itse asiassa rangaistiin henkilöitä, jotka yrittivät ohjata kysymyksen merkityksellisemmälle alueelle. Miten voimme tislata edellä mainittujen tekijöiden monimutkaisen vuorovaikutuksen muotoon, jossa tämä suhteellisen vähäinen parametri asetetaan etualalle ja keskiöön? Voisi varmaan sanoa jotakuinkin näin:

• Sekalaisen laskimoveren PO2 on merkittävä tekijä sen happipitoisuuden kannalta:
  • PO2 kuvaa liuenneen hapen osuutta (PO2 × 0.03)
  • PO2 määrittää myös SvO2:n hapen ja hemoglobiinin dissosiaatiokäyrän muodon mukaan sekalaskimoveressä
    • Tämä käyrä on hieman oikealle siirtynyt (verrattaessa valtimovereen) Bohrin vaikutuksen vuoksi
  • SvO2 määrittää sitten hemoglobiinin hapenkuljetuksen sekalaskimoveressä, ja siten sekalaskimoveren happipitoisuuden

Sekalaskimoveren happipitoisuuden määräävät tekijät

Hapenkuljetuskyvyn määräävien tekijöiden lisäksi sekalaskimoveren happipitoisuus määräytyy seuraavien päätekijöiden perusteella:

• Miten paljon siinä oli happea ennen kuin se muuttui laskimovereksi; i.eli valtimoveren happipitoisuus
• Minkä verran tästä valtimoverestä toimitettiin kudoksiin, eli sydämen minuuttitilavuus,
• Minkä verran kudokset ottivat siitä happea, eli. systeeminen hapenkulutus (VO2)

Nämä määreet ovat, jos tarkemmin tarkastellaan, Fickin yhtälön osatekijöitä, jossa sydämen minuuttitilavuus lasketaan systeemisen hapenkulutuksen ja arteriovenoosisen happipitoisuuseron suhteesta:

jossa

• CO on sydämen teho,
• VO2 on elimistön hapenkulutus ml/min,
• CaO2 on valtimoiden happipitoisuus ml/L ja
• CvO2 on laskimoiden happipitoisuus.

Uudelleen järjestetty yhtälö, jossa ratkaistaan CvO2, löytyy Farkasilta (2017):

jossa ylimääräiset osat ovat:

• ceHb = efektiivinen hemoglobiinipitoisuus
• BO2 = Hb:hen sitoutuneen O2:n enimmäismäärä veritilavuusyksikköä kohti (yleensä 1,34 tai 1.39)

Sekalaskimoiden happipitoisuus ja valtimoiden hapenotto

Jos haluttaisiin kuvata valtimoiden hapenoton merkitystä sekalaskimoiden hapenottoon, voitaisiin luultavasti laatia karkea kuvaaja (käyttäen edellä mainittua yhtälöä), jossa hapenkulutus (VO2) pysyy samana CaO2:n laskiessa:

Olisi luultavasti ollut helpompaa vain sanoa, että laskimoverisuonten sekahapetus laskee samassa suhteessa kuin valtimoveren hapetus laskee, kun kaikki muut asiat pysyvät ennallaan. Yleensä ne eivät tietenkään pysy yhtä suurina (ajatelkaa, että sydämen minuuttitilavuus ja pH eivät pysyisi rauhallisesti muuttumattomina SaO2:n laskiessa 50 %:iin). Kudosten hapentarve pysyy kuitenkin yleensä samana, ja jos kudoksiin syötetään vähemmän happea, laskimoveressä jää vähemmän happea jäljelle, kun kudokset ovat käyttäneet sitä. Sama pätee myös hapensaannin lisäämiseen. Tässä Reinhartin ja muiden (1989) tekemä kuvaaja osoittaa hypoksian ja hyperoksian vaikutuksia joidenkin koe-eläinten SvO2- ja ScvO2-arvoihin:

Sekoitetun laskimoveren happipitoisuus ja VO2

VO2, kudosten hapenkulutuksen nopeus, tulee ilmeisesti määrittämään, kuinka paljon happea valtimoveressä jää jäljelle, kun se on kulkenut kudosten läpi ja muuttunut laskimovereksi. Tätä käsitettä sekä hapenottosuhdetta käsitellään yksityiskohtaisemmin luvussa, jossa käsitellään laskimoperäisen hapenoton ja solujen aineenvaihdunnan välistä suhdetta. Lyhyesti sanottuna, jos sydämen minuuttitilavuus ja valtimoveren happipitoisuus pysyvät samoina, systeemisen hapenkulutuksen lisääntyminen johtaa laskimoverenkierron sekahappipitoisuuden pienenemiseen, koska happea uutetaan enemmän. Vastaavasti kaikki, mikä vähentää kehon kokonaishapenkulutusta, johtaa SvO2:n lisääntymiseen.

Menetelmät, jotka vähentävät kehon metabolista kokonaistarvetta, lisäävät selvästi laskimoiden sekahappipitoisuutta. Esimerkiksi anestesian induktio sufentaniililla ja suksametoniumilla nosti SvO2:n keskimäärin 75 %:sta 82 %:iin, kun taas sydämen minuuttitilavuus laski hieman (Colonna-Romano ym., 1994). Vielä pidemmälle mentäessä Hu ja muut (2016) havaitsivat, että jo nukutetuilla potilailla, joille tehtiin sydänleikkaus, SvO2 nousi 79 %:sta 83 %:iin, kun potilaat jäähdytettiin noin 30 ºC:een. Kun jäähdytystä lisätään, kehon kokonaismetabolia laskee entisestään. Pesonen ja muut (1999) havaitsivat 93 %:n SvO2-arvon lapsilla 21ºC:ssa juuri ennen syvän hypotermisen verenkiertopysähdyksen alkamista.

Hypoteettisesti ajateltuna, jos elimistö ei käyttäisi lainkaan happea, sekalaskimoiden happipitoisuus olisi sama kuin valtimoiden (CaO2 = CvO2). Tämän vuoksi syanidin myrkyllisyys on eräänlainen SvO2-kirjallisuuden klassikko, koska syanidin vaikutuksesta mitokondriaalinen happiaineenvaihdunta lakkaa kokonaan, mikä estää tehokkaasti kudoksia käyttämästä yhtään kiertävää happea. Martin-Bermudez ja muut (1997) raportoivat tapauksesta, jossa syanidia oli nautittu tahallisesti ja jossa SvO2-arvo nousi 95,2 %:iin, mitä kirjallisuudessa on tapana kuvata arteriolizoitumiseksi. Äärimmäisin esimerkki on Chungin ja muiden (2016) kertomus 77-vuotiaan naisen hoidosta, jonka SvO2 oli lopulta 99,8 % nitroprussidimyrkytyksen seurauksena ohitusleikkauksessa. Alkuperäinen kuva heidän artikkelistaan toistetaan tässä melkoisena tervehdyksenä korealaiselle anestesialääkärille, joka kaivoi esiin puhelimensa ja otti kuvan linjoista, kun leikkaussalihenkilökunta laimensi kuumeisesti tiosulfaattia.

Sekalaskimoiden happipitoisuus ja sydämen minuuttitilavuus

Viimeiseksi, sydämen minuuttitilavuus vaikuttaa sekalaskimoiden happipitoisuuteen, niin että SvO2:ta on ehdotettu sydämen minuuttitilavuuden korvikkeeksi. Tätä käsitellään yksityiskohtaisesti luvussa Keskus- ja sekalaskimoverikaasujen käytännön käyttö.

Jos sydämen minuuttitilavuus pienenee, myös laskimoiden happipitoisuus pienenee, jos kaikki muu pysyy samana. Valtimoveren happipitoisuudella on merkitystä vain, jos sitä verta pumpataan ympäriinsä. Jos verenkierto on hidas ja verkkainen, hapen toimitusnopeus kudoksiin päätyy suhteellisen hitaaksi, kun taas hapenpoistonopeus pysyy samana – mikä luonnollisesti johtaa laskimoiden sekahappipitoisuuden laskuun. Vastaavasti, jos hapen toimitusnopeus nousee selvästi kudosten kysyntää suuremmaksi, laskimoverenkiertoon jäävä veri on edelleen kohtuullisen hyvin hapekasta. Tästä voisi päätellä, että SvO2:n mittaaminen saattaisi olla kohtuullisen hyvä menetelmä sydämen minuuttitilavuuden arvioimiseksi (tai ainakin siinä tapahtuvien muutosten havaitsemiseksi), mutta valitettavasti todellisessa maailmassa potilaan vuodeosastolla näin ei ole.

Venoosin hiilidioksidipitoisuus

Katsottuaan venoosin happipitoisuuden tärkeimpiä määrääviä tekijöitä lukija lienee jo tajunnut, että täsmälleen samoja periaatteita on helppo soveltaa myös laskimoiden hiilidioksidipitoisuuteen. Huomaa:

• Sekalaskimon PCO2 on yleensä noin 46 mmHg, ja se määräytyy sekalaskimoveren kokonaishappipitoisuuden ja hiilidioksidin dissosiaatiokäyrän muodon perusteella
• Sekalaskimoveren kokonaishiilidioksidipitoisuutta, joka on tavallisesti noin 520 ml/L, kuvataan muunnetulla Fickin yhtälöllä:
  

  VCO2 = CO × k × (PvCO2 – PaCO2)

  jossa

  • VCO2 on CO2:n tuotantonopeus,
  • CO on sydämen teho,
  • PvCO2 – PaCO2 on arteriovenoosinen CO2-ero, ja
  • k on kerroin, jota käytetään kuvaamaan lähes lineaarista suhdetta CO2-pitoisuuden ja veren osapaineen välillä.

  • Valtimoveren CO2-pitoisuus – kaikki valtimoveren CO2:n nousu periytyy sekalaskimon CO2:een. Tätä säätelevät sentraaliset ventilaatiorefleksit.
  • CO2-tuotanto kudoksissa, joka on yhteydessä aerobisen aineenvaihdunnan nopeuteen ja hapenkulutukseen (VO2). Alhainen aineenvaihduntanopeus aiheuttaa laskimoon sekoittuneen CO2:n vähenemisen (esim. hypotermia).
  • Sydämen minuuttitilavuus, joka määrittää kudosten CO2:n poistumisnopeuden.
    • Heikko sydämen minuuttitilavuus (esim. kardiogeenisessa sokissa) aiheuttaa lisääntyneen laskimoverenkierron sekaisen CO2:n ”stagnaatioilmiön”
      • Se tarkoittaa, että kapillaariveriin lisätään epänormaalin suuri määrä CO2:ta tilavuusyksikköä kohti, jos läpikulkeutumisaika pitenee (esim.eli virtaus vähenee)
• Veren CO2-kuljetuskapasiteetti, jota kuvaa CO2-dissosiaatiokäyrä:
  • Käyrä on vasemmalle siirtynyt, koska hapettoman hemoglobiinin affiniteetti hiilidioksidia kohtaan on korkeampi (Haldane-ilmiö).

• Veren hiilidioksidia kuljettavaa kapasiteettia kuvaa hiilidioksidien dissosiaatiokäyrä.