TEORIA
Tänä päivänä tällaisista lähestymistavoista ei ole pulaa. Tätä tarkoitusta varten rajoitun kuitenkin kolmeen laajaan kategoriaan, jotka perustuvat vastaavasti periaatteisiin, henkilöihin ja näkökulmiin. Yksi tapa asettaa nämä kolme lähestymistapaa vastakkain on sanoa, että periaatteisiin perustuvassa lähestymistavassa keskitytään tekoon, henkilöihin perustuvassa lähestymistavassa keskitytään toimijaan ja näkökulmiin perustuvassa lähestymistavassa keskitytään tapaukseen.
PERIAATTEET
Periaatteisiin perustuvaa lähestymistapaa käyttävälle keskeinen kysymys on se, onko tietty teko tai toimintatapa moraalisesti oikea. Oikeaksi sen tekee se, noudattaako se sovittua moraalisääntöä tai kunnioittaako se sovittua moraaliperiaatetta. Sääntö tai periaate voi olla deontologinen (liittyy velvollisuuksiin ja oikeuksiin) tai seurauskeskeinen (koskee teon seurauksia). Esimerkkejä deontologisista säännöistä tai periaatteista ovat ”Älä tapa” tai non-maleficence-periaate. Esimerkkejä seuraussuuntautuneista säännöistä tai periaatteista ovat: ”Tee aina se, mikä tuottaa enemmän hyvää kuin haittaa” tai utilitaristinen periaate, jonka mukaan suurin osa ihmisistä on onnellisimpia. Kaikille periaatteisiin perustuville lähestymistavoille on yhteistä se, että toiminnan tai toimintatavan tulisi olla sovitun moraalisäännön tai -periaatteen mukainen.
Ilmeinen argumentti tämän puolesta on se, että on parempi olla periaatteellinen kuin periaatteeton. Periaatteisiin perustuvien lähestymistapojen ongelmana on kuitenkin yleisesti ottaen se, että ei ole olemassa filosofista yhteisymmärrystä siitä, mikä periaate tai minkälainen periaate on oikea. Sekä seurausteoreetikot että deontologit ovat vuodattaneet paljon mustetta ja vasaroineet monia näppäimistöjä puolustaakseen teorioitaan. Mikään filosofinen teoria ei kuitenkaan ole haavoittumaton vasta-argumenteille: jos yksikin niistä olisi, moraalifilosofit olisivat todellakin mennyttä. Lisäksi seuraamusajattelijoiden ja deontologien välinen taistelu on vain yksi monista filosofian pimeällä tasangolla käydyistä taisteluista, jossa oppineiden armeijat iskevät yöllä yhteen ja kutsuvat toisiaan ”sekaviksi”. Filosofikollegojamme ei kuitenkaan pidä syyttää tästä: syy siihen, miksi he eivät useinkaan pääse teoreettiseen yhteisymmärrykseen, on se, että he ajattelevat näistä asioista tiukemmin ja systemaattisemmin kuin me muut.
Bioetiikan neljä periaatetta
Meidän on myös oltava kiitollisia filosofeille yhdestä erityisestä deontologisesta lähestymistavasta, johon lukemattomat terveydenhuollon ammattilaiset ja opiskelijat ovat nykyään tarttuneet eettisenä pelastusrenkaana – bioetiikan neljästä periaatteesta.5 Terveydenhuollon ammattilaisia ja opiskelijoita viehättää se, että nämä neljä periaatetta – hyöty, ei-haitta, itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen ja oikeudenmukaisuus – ovat kätevä tarkistuslista eettisistä näkökulmista, jotka on otettava huomioon moraalisesti ongelmallisia tapauksia tai kysymyksiä käsiteltäessä. ”Mikä tekee hyvää, välttää haittaa tai ainakin tekee enemmän hyvää kuin haittaa kyseiselle potilaalle?” ”Otetaanko asianomaisten henkilöiden toiveet vakavasti?” ”Mikä on oikeudenmukaisinta, ei vain tämän potilaan tai potilasryhmän vaan myös muiden ja yhteiskunnan kannalta?”
Lukuisia eettisesti ongelmallisia kliinisiä tapauksia on nyt analysoitu tämän käsitteellisen kehyksen tai ruudukon avulla. Yksi tämän viitekehyksen ongelma on kuitenkin se, että mainostetut neljä periaatetta ovat kukin prima facie – kukin on toisin sanoen periaate, jota tulisi noudattaa edellyttäen, että se ei ole ristiriidassa toisen yhtä tärkeän periaatteen kanssa. Ja siinäpä se ongelma onkin. Hyväntekeväisyysperiaatteen (beneficence) ja hyväntekeväisyysperiaatteen (non-maleficence) mukaan – esimerkiksi välitön hoito tuottaa potilaalle enemmän hyötyä kuin haittaa: mutta potilas kieltäytyy hoidosta, on selvästi kykenevä, ja näin ollen itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen mukaan hoitoa ei voida antaa. Oikeudenmukaisuus ei auta tässä tapauksessa, ellei potilaan kieltäytyminen vaaranna vakavasti jonkun muun henkilön elintärkeitä etuja. Neljän periaatteen ongelma on toisin sanoen se, että ne eivät tarjoa minkäänlaista päätöksentekomenettelyä ristiriitojen ratkaisemiseksi tai käytännön johtopäätösten tekemiseksi.
Prinsiplismin filosofiset arvostelijat, kuten he sitä kutsuvat, väittävät toisinaan, että erityisesti lääkäreiden vetoaminen neljään periaatteeseen on vain ”seremoniallinen” ja että ne ”toimivat iskulauseina, joita käytetään tukemaan johtopäätöksiä, joihin on päädytty ilman, että periaatteita tosiasiassa hyödynnetään lainkaan” (Gillon ym., s. 5, s. 251-66). Tässä saattaa olla jonkin verran perää. Mielestäni se on kuitenkin liian epäkiitollinen näkemys neljästä periaatteesta. Ainakin ne saavat eettisen keskustelun käyntiin ja mahdollistavat sen etenemisen pidemmälle kuin siihen pisteeseen, jossa ihmisillä on tapana sanoa: ”Kaikki on suhteellista” tai ”Kaikki on henkilökohtainen mielipide”. Neljä periaatetta voidaan myös nähdä niin sanottuina ”regulatiivisina ihanteina ”6 – eettisten tähtien tähtikuviona, jonka avulla voi suunnistaa – avuksi kirkkaana yönä niille, jotka etsivät satamaa myrskyssä.
Henkilöt
Kääntyessämme nyt periaatteista henkilöihin eräs toinen nykyään yhä suositumpi mutta pohjimmiltaan yhtä vanha kuin Aristoteles, toinenkin lähestymistapa siirtää huomion keskipisteen moraaliselta teolta moraaliseen toimijaan. Tämä lähestymistapa, johon usein viitataan harhaanjohtavan alkeellisella nimellä ”hyve-etiikka”, ei niinkään kiinnitä huomiota oikeaan tekoon kuin siihen, millainen ihmisen on parasta olla. Tällaisen lähestymistavan omaksuja voisi kysyä esimerkiksi seuraavaa: ”Nykyinen hyve-etiikan tutkija Hursthouse myöntää, että tällaiseen kysymyksenasetteluun käytettävissä olevien positiivisten ”hyve-termejä” on rajallinen määrä. Hän huomauttaa kuitenkin, että sama kysymys voidaan esittää hyvin tuottavasti viitaten monien paheiden välttämiseen. ”Jos tekisin nyt näin ja näin, toimisinko” tavalla, joka on ”vastuuton, välinpitämätön, laiska, ajattelematon, ajattelematon, yhteistyökyvytön, karkea, suvaitsematon, suvaitsematon, tahditon, varomaton, yritteliäs, piittaamaton, heikkomielinen, tekopyhä, itsekeskeinen, materialistinen, ahne, lyhytnäköinen” ja niin edelleen? ”8
Tämä voi olla hyödyllinen lähestymistapa moraalisiin ongelmiin. Tai personoimalla sitä vielä enemmän, voisi kysyä tiukassa paikassa: ”Mitä se ja se – heimon vanhin tai joku muu, jonka käytännön viisautta kunnioitan suuresti – tekisi tai välttäisi tekemästä näissä olosuhteissa”? Tätä vastaan on tietysti se, että se muistuttaa vanhaa ongelmaa, joka koskee roolimallia lääketieteellisessä koulutuksessa. Entä jos valittu roolimalli on huono? Entä jos hyveiksi mielletyt asiat ovatkin, tai tietyissä yhteyksissä ovatkin, itse asiassa paheita? On toki vaikea puolustautua moraalisesti sillä, että on ”nihkeä” tai ”heikko”, mutta on tilanteita, joissa voi olla oikein olla ”yhteistyöhaluton” tai jopa ”ankara”. Hyve-etiikan teoreetikot voivat epäilemättä vastata tähän vastaväitteeseen, eikä se ole syy hylätä henkilöihin perustuvia lähestymistapoja. Se viittaa kuitenkin siihen, että ne, kuten periaatteisiin perustuvat lähestymistavat, ovat vain osa eettistä tarinaa.
Perspektiivit
Perspektiivipohjainen lähestymistapa hyväksyy tämän helposti. Periaatteisiin tai persooniin perustuvat lähestymistavat kuuluvat niihin relevantteihin näkökulmiin, joista käsin eettisiä kysymyksiä voidaan käsitellä. Ne eivät kuitenkaan ole koko eettinen tarina tai välttämättä se, mistä lähteä liikkeelle. Näkökulmiin perustuvan lähestymistavan lähtökohtana on, että huomio ei kohdistu tekoon tai toimijaan vaan tapaukseen. Ei kuitenkaan tässä vaiheessa, edes lääketieteellisessä etiikassa, kliiniseen tapaukseen. Ensimmäinen kysymys koskee ”tapausta” sen alkeellisemmassa muodossa, joka on johdettu latinan cadere-sanasta, ”kaatua”. Mikä on tapaus? Mitä on tapahtunut? Tai (Laurelin ja Hardyn kielellä) ”Millaiseen hienoon sotkuun olemme tällä kertaa joutuneet?”
Vastaus ei ole ilmeinen. Näkökulmiin perustuvassa lähestymistavassa tunnustetaan, että moraalinen ongelma ei ole jotakin ”tuolla ulkona” tai annettua, kuten jokin luonnollinen objekti. Moraalinen ongelma on tulkinta tapahtumista historian ja perinteen muokkaamasta näkökulmasta katsottuna. Tässä suhteessa se on kuin kliininen tapaus. Otetaan esimerkiksi kliininen tapaus EB, englantilainen potilas ranskalaisessa sairaalassa joskus 1920-luvulla. Lääkärit ja sairaanhoitajat tarkkailevat häntä, ja EB:n tapaus rakentuu huolellisesti vastauksista kysymyksiin, jotka lääketieteellinen perinne on huolellisesti valinnut niiden diagnostisen ja terapeuttisen merkityksen perusteella. EB:n kliininen tapaus on näin ollen, sikäli kuin se voidaan todeta, lääketieteellinen totuus EB:stä. Se on kuitenkin vain osa siitä, mikä on ”tapaus” tai koko totuus EB:stä. Koko ajan myös hänen lääkärinsä ja hoitajansa ovat olleet tarkkailun kohteena – EB:n, alias Eric Blairin, alias George Orwellin toimesta, joka myöhemmin laatii oman tapausraporttinsa, josta voimme yhä lukea seuraavaa: ”On hienoa kuolla omassa sängyssään, mutta vielä hienompaa on kuolla saappaissaan. Vaikka sairaalan ystävällisyys ja tehokkuus olisivat kuinka suuria tahansa, jokaisessa sairaalakuolemassa on jokin pieni, kurja yksityiskohta, jotain, joka on ehkä liian pieni kerrottavaksi, mutta joka jättää jälkeensä hirvittävän tuskallisia muistoja, jotka johtuvat kiireestä, ylikansoituksesta ja persoonattomuudesta paikassa, jossa ihmiset kuolevat joka päivä vieraiden ihmisten keskellä. ”9
Moraaliongelma on siis kliinisen tapauksen tavoin tapahtumille luotu konstruktio historian ja perinteen muokkaamasta näkökulmasta katsottuna. Konstruktio ei välttämättä tai useinkaan ole tietoinen: se on kielessä piilevä. Kun kuulemme esimerkiksi Orwellin puhuvan ”pienestä, kurjasta yksityiskohdasta”, olemme jo puoliksi valmiita tekemään moraalisen tuomion tai moraalisen perustelun. Sitä, että moraaliset ongelmat eivät ole yksinkertaisesti ”olemassa” tai annettuja, kuvaa myös niin sanottu ”moraalinen sokeus”. Jotkut ihmiset eivät yksinkertaisesti tunnista, että on olemassa moraalinen ongelma – esimerkiksi valehteleminen, jos he pääsevät siitä pälkähästä. Lisäksi jotkin nykyään meitä askarruttavat eettiset kysymykset – esimerkiksi tietoon perustuvaan suostumukseen liittyvät kysymykset – eivät olleet ongelmia ihmisille kaksisataa vuotta sitten. Kulttuurit eroavat toisistaan siinä, mitä ne pitävät moraalisina ongelmina, ja siinä, mikä on oikea tapa ratkaista havaitut ongelmat. Meillä kaikilla on historiamme, perinteidemme, koulutuksemme ja elämänkokemuksemme perusteella omat moraaliset näkemyksemme, jotka eroavat enemmän tai vähemmän merkittävästi muiden näkemyksistä. Me kaikki, jos halutaan ilmaista tämä vahvimmin, olemme tavalla tai toisella ennakkoluuloisia.
Hermeneutiikka
Mutta onko ennakkoluuloisuus paha asia? Tämän kysymyksen esittää näkökulmiin perustuva lähestymistapa, joka tunnetaan nimellä hermeneutiikka. Alun perin antiikin tekstien tulkitsemisen taito, hermeneutiikka on nykyään kiinnostunut myös käyttäytymisen, puheen ja instituutioiden tulkinnasta. Yksi sen johtavista edustajista, H-G Gadamer, puoltaa myönteistä näkemystä ennakkoluuloista, ennakkoluuloista tai ennakkoymmärryksestä.10 Ilman niitä emme hänen mukaansa koskaan ymmärtäisi mitään. Kun alamme kuunnella toista ihmistä, ennakkoluulomme tai ennakkoluulomme juoksevat jo eteenpäin, ennakoiden sen merkitystä, mitä meille kerrotaan. Ilman tätä alustavaa merkityksen ennakointia emme pääse alkuun, emme pääse sitoutumaan tekstiin tai henkilöön. Kun olemme sitoutuneet, on kuitenkin tärkeää, kuuntelemmeko todella. Jos kuuntelemme, huomaamme pian, että ennakoimamme merkitys joko vahvistetaan tai korjataan sillä, mitä kuulemme toisen henkilön todella sanovan. Kun uudet merkitysodotukset puolestaan korjataan tai vahvistetaan, ymmärrys siitä, mitä meille sanotaan, kasvaa. ”Taitona” tässä prosessissa, jota me kaikki harjoittelemme, on se, ettemme anna ennakkoluulojemme mennä liian pitkälle ja peittää alleen sitä, mitä toinen henkilö todellisuudessa sanoo – sillä jos näin tapahtuu, saatamme kuuntelemisen sijasta alkaa psykologisoida häntä tai ajatella, että ymmärrämme häntä paremmin kuin hän itse itse ymmärtää. Tämä ei ole tuntematonta kotimaisissa riidoissa. Gadamer sanoo, että turvaudumme siihen todennäköisemmin, jos luulemme, ettemme ole ennakkoluuloisia, mutta pysymme ”piilossa olevien ennakkoluulojen tyrannian alla” (Gadamer,10 s. 239).
Tietoisuus siitä, että olemme ennakkoluuloisia, ei tietenkään aina ole asianmukaista. Kun lääkäri ottaa potilaskertomuksen, hän on ammatillisesti ennakkoluuloinen diagnoosin puolesta: mutta se, että lääkäri pitää sitä sitten ennakkoluulona, ei ole kovin hyödyllistä. Tämän diagnostisen ennakkoluulon liikkeelle panema merkityksen ennakointi on kuitenkin vielä tarkistettava tai vahvistettava sillä, mitä potilas raportoi. Kun lisäksi keskustellaan siitä, mitä diagnoosin suhteen pitäisi tehdä, hermeneuttinen malli ystävien välisestä keskustelusta, jotka pyrkivät pääsemään yhteisymmärrykseen jostakin asiasta, voi hyvinkin olla sopiva – sillä kuten Aristoteles jossain kohtaa sanoo, vain ystävät voivat todella neuvoa toisiaan.
Kahden ystävän välinen keskustelu, jotka pyrkivät pääsemään yhteisymmärrykseen jostakin asiasta, on Gadameria seuratessamme sopiva malli myös lääketieteelliseen etiikkaan. Sillä ei tietenkään voida saavuttaa sellaista moraalista varmuutta, johon jotkut periaatteisiin perustuvat lähestymistavat pyrkivät, vaikkakin harvoin saavuttavat. Toisaalta hermeneuttinen lähestymistapa ei merkitse moraalista relativismia tai sitä, että mikä tahansa näkökulma olisi yhtä hyvä kuin toinenkin. Kun kaksi ystävää, joilla on erilainen näkökulma johonkin aiheeseen, keskustelevat siitä, he saattavat päätyä uuteen yhteiseen näkökulmaan, joka on molempia tyydyttävämpi kuin kumpikaan heidän lähtökohtanaan olleista näkökulmista. Tämä lopputulos, jota Gadamer kutsuu ”horisonttien fuusioksi” (Gadamer,10 273ff), voi syntyä myös laajempien ihmisryhmien välisissä ”keskusteluissa”, joissa saatetaan päästä uuteen yhteisymmärrykseen jostakin yhteistä etua koskevasta asiasta. Kummassakin tapauksessa tämän saavuttamiseksi asianosaisten on kuitenkin oltava tietoisia omista ennakkoluuloistaan ja oltava valmiita todella kuuntelemaan, mitä muut sanovat.