Kohdun limakalvon syöpä

Kohdun limakalvon syöpä on pääasiassa kohdun limakalvolla syntyvä adenokarsinooma, joka on estrogeeniriippuvainen kasvain. Tämä eroaa kohdunkaulan karsinoomasta, joka on levyepiteelikarsinooma. Kohdunrungon syöpään voi kuulua myös myometriumsarkooma.

Patogeneesi

Valtaosa kohdun limakalvon syövistä (80 %) on adenokarsinoomia. Ne voivat olla erilaistumattomia.

Endometriumsyöpiä on kahta päätyyppiä, jotka vastaavat estrogeeniriippuvaisia endometrioidisia (tyyppi 1) ja estrogeeniriippumattomia ei-endometrioidisia karsinoomia (tyyppi 2).

Epidemiologia

90 % kohdun limakalvon syöpään sairastuneista naisista on yli 50-vuotiaita. Yli 90 % tapauksista esiintyy yli 50-vuotiailla naisilla, mediaani-iän ollessa 63 vuotta. Endometriumsyöpä on neljänneksi yleisin naisten syöpä Isossa-Britanniassa.

Se on yleisin länsimaisissa yhteiskunnissa, mutta on yleistymässä Aasiassa. Isossa-Britanniassa uusia tapauksia on noin 8 600 vuodessa.

Riskitekijät

Pitkäkestoiset estrogeenittömät kaudet ovat tärkein riskitekijä. Kun estrogeeni ei muutu progesteronin vaikutuksesta, puhutaan ”vastustamattomasta estrogeenista”.

Tämä voi johtua lääkityksestä tai anovulatorisista sykleistä, joissa keltarauhanen ei kypsy ja eritä progesteronia. Histologinen diagnoosi voi olla vaikea, sillä karkea kohdun limakalvon hyperplasia voi näyttää hyvin erilaistuneelta karsinoomalta.

Kohdun limakalvon syövän riskitekijöitä ovat:

• Nulliparaatiossa oleminen – tämä lisää riskiä kaksi- tai kolminkertaiseksi. Tämä voi olla vapaaehtoista tai seurausta hedelmättömyydestä, johon liittyy anovulatorisia syklejä.
• Menopaussi 52 ikävuoden jälkeen.
• Obesiteetti – nostaa estrogeenipitoisuuksia:
  • Mitä suurempi lihavuus, sitä suurempi riski.
  • Yhdistyneessä kuningaskunnassa noin 50 % kohdun limakalvon syövistä johtuu lihavuudesta.
• Endometriumin hyperplasia koostuu kohdun limakalvon muutosten kirjosta, joka vaihtelee lievästi epäsäännöllisestä kuviosta, joka liioittelee kuukautiskierron myöhäisessä proliferatiivisessa vaiheessa havaittavia muutoksia, epäsäännöllisiin, hyperkromaattisiin leesioihin, jotka muistuttavat endometrioidista adenokarsinoomaa.
• Endometriumin hyperplasiaan liittyy samanaikainen kohdun limakalvon syöpä.
• Naisilla, joilla on perinnöllinen ei-polypositiivinen paksusuolisyöpä (HNPCC), on 30-60 %:n elinikäinen riski sairastua kohdun limakalvon syöpään.
• Polykystinen munasarjasyndrooma.
• Diabetes mellitus – tyypin 2 diabetes mellitusta sairastavien naisten kohdun limakalvosyövän riski on lievästi mutta merkittävästi ja johdonmukaisesti suurentunut.
• Tamoksifeeniin liittyy suurentunut kohdun limakalvosyövän riski. Endometriumsyövän riski on kuitenkin pieni niillä alle 50-vuotiailla naisilla, jotka käyttävät tamoksifeeniä rintasyövän ennaltaehkäisyyn.
• Epäsuotuisa estrogeeni lisää endometriumsyövän riskiä. Progesteroni kuitenkin kumoaa estrogeenien haitallisen vaikutuksen.
• Oraalisten yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttö itse asiassa vähentää riskiä sairastua kohdun limakalvosyöpään myöhemmällä iällä.

Esiintymistapa

Historia

Klassisesti kohdun limakalvosyöpä ilmaantuu vaihdevuosien jälkeisinä verenvuotoina (postmenopausaalisena verenvuotona, PMB), ja vaikkei se olekaan ainoa aiheuttaja, se on kuitenkin suljettava pois. Epänormaali kohdun verenvuoto on oireena 90 prosentissa tapauksista. Se voi ilmaantua myös vaihdevuosien aikaan tai sitä ennen noin 20-25 prosentissa tapauksista, ja kuukautiskierto voi olla epäsäännöllinen.

Tutkimus

Jos tauti ei ole pitkälle edennyt, fyysisiä poikkeavuuksia ei todennäköisesti ole.

Jos äskettäin ei ole otettu kohdunkaulan näytettä, se olisi otettava. (Toisinaan preparaatissa voi näkyä adenokarsinooman rykelmiä, mutta tämä on epäluotettavaa eikä korvaa lisätutkimuksia.)

Tutkimus

Transvaginaalinen ultraäänitutkimus (TVUS-tutkimus)

Jos on olemassa riittävät paikalliset taidot ja resurssit, TVUS-tutkimus on sopiva ensilinjan toimenpide sen selvittämiseksi, millä PMB:tä sairastavilla naisilla on korkeampi kohdun limakalvosyövän vaara.

Keskimääräinen kohdun limakalvon paksuus vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla on paljon ohuempi kuin vaihdevuosia edeltävällä iällä olevilla naisilla. Endometriumin paksuuntuminen voi viitata patologian esiintymiseen. Yleisesti ottaen mitä paksumpi kohdun limakalvo on, sitä suurempi on todennäköisyys tärkeän patologian eli kohdun limakalvosyövän esiintymiselle.

TVUS:lla, jossa käytetään 3 mm:n raja-arvoa, on suuri herkkyys kohdun limakalvosyövän havaitsemisessa, ja sen avulla voidaan tunnistaa PMB:tä sairastavat naiset, joilla on erittäin epätodennäköisesti kohdun limakalvosyöpä, ja siten välttää invasiivisempi kohdun limakalvon biopsia.

Joissakin hoitopaikoissa kohdun limakalvon biopsiaa varten käytettävän raja-arvon suuruutena on käytetty arvoa 4 mm tai jopa 5 mm.

Lisäksi pahanlaatuiset ja hyvänlaatuiset kohdun limakalvon kuviot voidaan usein määrittää TVUS:n avulla, mikä voi auttaa diagnoosin tekemisessä.

NB: kohdun limakalvon syövän ilmaantuvuus postmenopausaalisilla naisilla, joilla on TVUS:ssa paksuuntunutta kohdun limakalvoa ja joilla ei esiinny emätinverenvuotoa, on vähäinen.

Kohdun limakalvon biopsia

PML:ssä lopullinen diagnoosi asetetaan histologian avulla. Aikaisemmin kohdun limakalvonäytteet otettiin laajentamalla ja kyrettoimalla. Nykyään näyte saadaan yleensä endometriumin biopsialla, joka otetaan avohysteroskopian yhteydessä. Kaikilla kohdun limakalvon näytteenottomenetelmillä jää joitakin syöpiä huomaamatta.

Hysteroskopia

Hysteroskopia ja biopsia (kyrettage) ovat suositeltavin diagnostinen menetelmä polyyppien ja muiden hyvänlaatuisten leesioiden havaitsemiseksi. Hysteroskopia voidaan suorittaa avohoidossa, vaikka jotkut naiset tarvitsevat yleisanestesian.

Hysteroskopian diagnostinen tarkkuus on korkea kohdun limakalvon syövän, polyyppien ja submukoottisten myoomien osalta, mutta vain kohtalainen kohdun limakalvon liikakasvun osalta.

NB: monille naisille tehdään myös CXR-kuvaus, ja heiltä otetaan myös verikokeet (kokonaisverenkuvaus (FBC-arvo) ja verenkierto- ja verenkierto- ja verenkiertoelimistö (LFT)).

Staging

Totaalinen vatsaontelon hysterektomia, johon liittyy molemminpuolinen salpingo-oophorektomia, on tarpeen sekä ensisijaisena hoitona että staging-tarkoituksessa.

International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO) antaa seuraavan vaiheistuksen:

Vaihe I endometriumsyöpä
Tämä on corpus uteriin rajoittuva karsinooma:

• IA rajoittuu kohdun limakalvoon, jossa ei ole lainkaan tai alle puolet kohdun limakalvosta tunkeutunut.
• IB invaasio yhtä suuri tai yli puolet myometriumista.

Vaiheen II endometriumsyöpä
Tämä käsittää corpus uterin ja invaasiota on kohdunkaulan stroomaan, mutta se ei ole levinnyt kohdun ulkopuolelle.

Vaihe III endometriumsyöpä
Tässä on paikallista tai alueellista leviämistä kohdun ulkopuolelle:

• Vaihe IIIA on invaasio seroosaan tai adnexaan tai positiivinen peritoneaalisytologia ja mahdollisesti useampi kuin yksi näistä.
• Vaihe IIIB on emättimen tai parametriumin etäpesäkkeitä.
• Vaihe IIIC on etäpesäkkeitä lantion (IIIC1) tai para-aortan (IIIC2) imusolmukkeisiin tai molempiin.

Vaihe IV kohdun limakalvosyöpä
Tämä on virtsarakon tai suolen limakalvon osallistumista tai etämetastaaseja:

• Vaihe IVA on suolen tai virtsarakon limakalvon osallistumista.
• Vaihe IVB on etämetastaasit, mukaan lukien vatsan tai nivusalueen solmut.

Kohdun limakalvosyövän lisäryhmittely
FIGO:n hyväksynnällä on mahdollista tehdä prognostisesti merkittävä lisäryhmittely, joka perustuu kasvaimen erilaistumisasteeseen seuraavasti:

• G1 on 5 %:lla tai alle 5 %:lla kasvaimen ei-levymäinen (non-squamous) tai eimorulaarinen (ei-morulaarinen) kiinteä kasvutapa.
• G2 on 6-50 % ei-levymäisestä tai ei-morulaarisesta kiinteästä kasvukuviosta.
• G3 on yli 50 % ei-levymäisestä tai ei-morulaarisesta kiinteästä kasvukuviosta.

Hoito

Hoito riippuu vaiheesta:

• Vaihe I edellyttää täydellistä vatsan hysterektomiaa, johon liittyy molemminpuolinen salpingo-ooporektomia. Lymfadenektomian roolista keskustellaan.
• Progestogeenin käyttö IA-vaiheen endometroidisen kohdun limakalvosyövän hoidossa ilman myometriumin invasiota on vaihtoehto niille naisille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyytensä.
• Vaiheessa II on tehtävä radikaali hysterektomia, johon liittyy systemaattinen lantion solmujen poisto. Para-aortan lymfadenektomiaa voidaan myös harkita. Lymfadenektomia on tärkeä vaiheistamisen kannalta ja adjuvanttihoidon ohjeena.
• Vaiheet III ja IV hoidetaan parhaiten maksimaalisella de-bulking-leikkauksella niillä naisilla, joiden suorituskyky on hyvä ja kasvain resekoitavissa. Vaikka lopullista näyttöä ei ole, leikkauksen, sädehoidon ja solunsalpaajahoidon yhdistelmä on tavanomainen.
• Vartijaimusolmukkeen biopsia voidaan tehdä joissakin tapauksissa.
• Ympärileikkausmenetelminä käytetään yhä useammin laparoskooppisia menetelmiä, joiden eloonjäämisluvut ovat vastaavat ja joiden toipuminen leikkauksen jälkeen on parempaa kuin avoleikkauksen.
• Jos leikkaus ei ole mahdollinen lääketieteellisten vasta-aiheiden vuoksi, voidaan käyttää ulkoista sädehoitoa ja kohdunsisäistä sädehoitoa.
• Adjuvanttihoito räätälöidään histologian ja vaiheen mukaan.
• Emättimen uusiutumisen vakiohoito on sädehoito.
• Repertuaari voi vastata sädehoitoon. Radikaali sädehoito paikallisessa uusiutumisessa on tehokasta yli puolessa tapauksista.
• Postoperatiiviseen platinapohjaiseen solunsalpaajahoitoon liittyy pieni hyöty etenemisvapaassa elossaolossa ja kokonaiselossaolossa sädehoidosta riippumatta.
• On kohtalaisen laadukasta näyttöä siitä, että solunsalpaajahoito pidentää elossaoloaikaa primaarileikkauksen jälkeen noin 25 % suhteessa sädehoitoon III- ja IV-vaiheen endometriumsyövässä.
• Metastaattisen ja uusiutuneen taudin systeemiseen hoitoon voi kuulua endokriinistä hoitoa tai sytotoksista solunsalpaajahoitoa.

Ennuste

Naisten, jotka diagnosoidaan varhain, ennuste on huomattavasti parempi. Suurin osa uusiutumisista tapahtuu kolmen ensimmäisen vuoden aikana hoidon jälkeen. Suurimmalla osalla naisista diagnosoidaan varhaisvaiheen tauti, ja he paranevat leikkauksella.

Kokonaiselossaololuku 20 vuoden kuluttua kaikista kohdun limakalvosyövän muodoista on noin 80 %. Tämä verrattuna 62 %:iin kirkassoluisten ja 53 %:iin papillaaristen karsinoomien osalta.

Prognoosi riippuu kasvaimen tyypistä ja vaiheesta. Viiden vuoden kokonaiselossaoloaika vaihtelee 74 %:sta 91 %:iin potilailla, joilla ei ole metastaattista tautia.

Lisääntyneen painoindeksin on osoitettu olevan merkitsevästi yhteydessä lisääntyneeseen kokonaiskuolleisuuteen kohdun limakalvosyöpää sairastavilla naisilla.