Kirjahylly

Issues of Concern

Lääkitysvirheet on ryhmitelty eri taksonomioihin Joint Commissionin, Maailman terveysjärjestön ja The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventionin toimesta.

Joissain taksonomioissa tarkastellaan virheen lähdettä:

• Lääkkeen huonontuneesta säilytyksestä johtuva lääkevirhe
• Lääkkeen käyttöprosessivirhe lääkkeen annostelusta, annostelusta tai seurannasta johtuva virhe
• Reseptin määräämisestä johtuvat virheet

Yleisimpiä järjestelmävirheitä ovat:

• Tilausten epätarkka puhtaaksikirjoitus
• Lääketiedon levittäminen
• Allergiahistorian hankkimisen laiminlyönti
• Tilauksen puutteellinen tarkistaminen
• Määritysten virheet. lääkemääräysten seurannassa
• Puutteellinen ammatillinen kommunikaatio
• Potilastietojen saamattomuus tai epätarkkuus

Agentuuri terveydenhuollon tutkimuksesta ja laadusta, kehitti lääkitysraportoinnin standardoimiseksi paremmin yhteiset lomakkeet (Common Formats), jotka ovat määriteltyjä tietoelementtejä, jotka kerätään ja raportoidaan lääkitysvirhetapauksissa potilasturvallisuusorganisaation yksityisyydensuojakeskuksen (Patient Safety Organization Privacy Protection Center) kautta. Yhteisten lomakkeiden soveltamisala kattaa kaikki virheet, mukaan lukien tapahtumat, jotka voivat vaikuttaa potilaaseen, läheltä piti -tilanteet ja tapahtumat, joilla on vaikutusta potilaaseen.

Yleisiä lääkitysvirhetyyppejä ovat:

• Virheellinen potilas
• Vääränlainen lääkitys tai tekovirhe

Lääkitysvirhetyypit

• Reseptin määrääminen
• Vääränlainen
• Virhe. aika
• Luvaton lääke
• Väärä annos
• Väärä annos lääkemääräys/väärä annoksen valmistelu
• Hoitovirheitä, mukaan lukien väärä antotapa, lääkkeen antaminen väärälle potilaalle, ylimääräinen annos tai väärä annosnopeus
• Monitorointivirhe, kuten potilaan maksan ja munuaisten toiminnan huomioimatta jättäminen, allergian tai mahdollisen lääkkeiden yhteisvaikutuksen dokumentoinnin laiminlyönti
• Säännösten noudattamisvirhe, kuten lääkkeiden jakelua ja määräämistä varten laadittujen pöytäkirjojen tai sääntöjen noudattamatta jättäminen

Lääkitysvirheiden syyt

Vanhentunut valmiste

Esittyy tavallisesti valmisteiden vääränlaisesta varastoinnista, joka johtaa valmisteiden pilaantumiseen tai vanhentuneiden valmisteiden käyttöön.

Väärä kesto

Kestovirheitä syntyy, kun lääkettä saadaan pidemmäksi tai lyhyemmäksi ajaksi kuin on määrätty.

Väärä valmistelu

Tämä virhe syntyy tavallisesti lääkkeiden sekoittamisen tai muunlaisen valmistelun yhteydessä ennen lopullista antoa. Esimerkkinä voidaan mainita väärän laimennusaineen valitseminen valmistusta varten.

Väärä vahvuus

Väärää vahvuutta voi mahdollisesti esiintyä monissa lääkitysprosessin vaiheissa. Se johtuu yleensä inhimillisestä erehdyksestä, kun valitaan samankaltaisia pulloja tai ruiskuja, joissa on väärä vahvuus.

Väärä annosnopeus

Se tapahtuu useimmiten lääkkeissä, jotka annetaan infuusiona tai infuusiona. Tämä on erityisen vaarallista monien lääkkeiden kohdalla ja voi johtaa merkittäviin haittavaikutuksiin. Esimerkkeinä voidaan mainita nopeasta infuusiona annettavasta adrenaliinista johtuva takykardia tai vankomysiinin nopeasta annostelusta johtuva punaisen miehen oireyhtymä.

Vääränlainen ajoitus

Sekä koti- että laitosolosuhteissa on haastavaa olla täysin tarkka suunniteltujen annosten suhteen. Huolestuttavaa on, että joidenkin lääkkeiden imeytyminen muuttuu merkittävästi, jos ne otetaan ruoan kanssa tai ilman ruokaa. Näin ollen on tärkeää noudattaa suunniteltuja aikoja kuten yleisesti; tämä voi johtaa ali- tai yliannostukseen.

Väärä annos

Tämä virhe sisältää yliannostuksen, aliannostuksen ja ylimääräisen annoksen. Virheellinen annos syntyy, kun annetaan sopimaton tai erilainen lääkeannos kuin mitä on tilattu, laiminlyöntivirheitä, kun suunniteltua lääkeannosta ei anneta, ja kun lääke annetaan väärää reittiä pitkin. Vääristä reiteistä johtuvat virheet johtuvat yleensä epäselvistä merkinnöistä tai letkuista, jotka on sovitettu useisiin liittimiin/yhteyslinjoihin. Väärät reitit johtavat usein huomattavaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Väärä annostelumuoto

Tämä tapahtuu, kun potilas saa eri annostelumuodon kuin on määrätty, kuten välittömästi vapautuvan lääkkeen pitkäaikaisen sijaan.

Väärä potilaan toiminta

Tämä tapahtuu, kun potilas ottaa lääkkeen epäasianmukaisesti. Potilasvalistus on ainoa tapa estää tämäntyyppiset virheet.

Tuntematon allergeeni

Lääkkeen antaminen, jolle potilas on allerginen, johtuu usein siitä, että potilaan kanssa ei ole kommunikoitu, potilaskortin tarkistaminen on epäasianmukaista, potilaskortti on epätarkka tai teknisen käyttöliittymän puute.

Tunnettu vasta-aihe

Tämä tapahtuu, kun lääkkeitä ei tarkisteta valppaasti lääkkeen ja lääkkeen, lääkkeen ja sairauden tai lääkkeen ja ravintoaineen välisten yhteisvaikutusten varalta.

Apteekkari

Apteekkareiden tekemät virheet ovat tavallisesti harkinnanvaraisia tai mekaanisia. Arviointivirheitä ovat muun muassa lääkkeiden yhteisvaikutusten havaitsematta jättäminen, riittämätön lääkkeiden käytön tarkastelu, epäasianmukainen seulonta, potilaan asianmukaisen neuvonnan laiminlyönti ja epäasianmukainen seuranta. Mekaaninen virhe on virhe lääkemääräyksen antamisessa tai laatimisessa, kuten väärän lääkkeen tai annoksen antaminen, väärien ohjeiden antaminen tai väärän annoksen, määrän tai vahvuuden antaminen.

Yleisimpiä syitä ovat työkuormitus, samankaltaiset lääkkeiden nimet, keskeytykset, tukihenkilöstön puute, riittämätön aika potilaiden neuvontaan ja lukukelvoton käsinkirjoitus.

Harhautukset

Yksi tärkeimmistä lääkityskorjausvirheiden aiheuttajista on harhautus. Lähes 75 % lääkitysvirheistä on johtunut tästä syystä. Lääkäreillä on sairaalassa monia tehtäviä (esim. potilaiden tutkiminen, laboratorio- ja kuvantamistutkimusten tilaaminen, konsulttien kanssa keskusteleminen, potilaskierrot, potilaiden perheenjäsenten kanssa keskusteleminen, vakuutusyhtiöiden kanssa keskusteleminen ennen tutkimusten tilaamista), ja kaiken tämän keskellä heitä pyydetään usein kirjoittamaan lääkemääräyksiä ja reseptejä. Lääkemääräysten kirjoittamisen kiireessä tapahtuu joskus arviointivirhe ja lääkitysvirhe. Se voi tapahtua parhaallekin lääkärille. Joskus lääkäri saattaa olla puhelimessa, ja kliinikko saattaa seisoa lääkemääräyskaavio vieressä ja pyytää lääkemääräystä. Lääkäri saattaa nopeasti raapustaa lääkemääräyksen, eikä kiinnitä huomiota annokseen tai tiheyteen. Potilaan hoitoa häiritsevät terveydenhuollon tarjoajan elämään kuuluvat suunnittelemattomat tapahtumat, kuten jatkuvat sivut, kokouksiin osallistuminen ja puheluihin vastaaminen. Monet lääkärit eivät myönnä, että nämä häiriötekijät ovat ongelma, mutta todellisuudessa nämä häiriötekijät ovat usein lääkitysvirheiden syynä.

Häiriötekijöiden minimoimiseksi sairaalat ovat ottaneet käyttöön toimenpiteitä lääkitysvirheiden vähentämiseksi. Useimmat sairaalat työskentelevät keinojen parissa vähentää häiriötekijöitä, jotta lääkitystilauksia ei tapahtuisi. Lääkäreitä kehotetaan esimerkiksi määräämään lääkkeet tiettyyn aikaan sen jälkeen, kun he ovat tehneet potilaskierroksen; tällöin he myös kirjoittavat päivittäiset potilaskertomuksensa. Muita lääkäreitä pyydetään olemaan häiritsemättä lääkäriä tähän aikaan päivästä. Lääkäreitä pyydetään myös häiritsemään lääkäriä vain hätätapauksissa. Lääkäreitä kehotetaan kehittämään potilaiden hoitoa varten rakenne, joka on järjestetty siten, että häiriötekijät ovat vähäisiä. Vaikka sivuun vastaaminen on usein välttämätöntä, monet sairaalat suosittelevat, että lääkärit eivät vastaa potilaspuheluihin ennen kuin potilastehtävät on suoritettu. Lisäksi terveydenhuoltolaitokset rankaisevat nyt lääkäreitä, joilla on edelleen liikaa lääkitysvirheitä häiriötekijöiden vuoksi; seurauksena on lääkkeenmääräämisoikeuksien rajoittaminen.

Kaikkea häiriötekijöitä ei tietenkään voida poistaa, koska lääketieteen harjoittaminen itsessään on parhaimmillaan arvaamatonta ja kaoottista.

Vääristymät

Vääristymät

Ensimmäinen yleinen syy lääkitysvirheisiin on vääristymät. Suurin osa vääristymistä voi johtua huonosta kirjoituksesta, väärinymmärretyistä symboleista, lyhenteiden käytöstä tai virheellisestä käännöksestä. Huomattava osa Yhdysvaltojen terveydenhuollon tarjoajista on kotoisin ulkomailta, ja he kirjoittavat usein tilauksia lääkkeistä, joita ei ole edes saatavilla kotimaassa. Kun lääkäri kyseenalaistaa lääkkeen, hän pyytää usein sairaanhoitajaa tai apteekkihenkilökuntaa korvaamaan määrätyn lääkkeen vastaavalla lääkkeellä. Tämäntyyppinen vääristely voi johtaa suuriin virheisiin, koska lääkettä määräämätön lääkäri tai apteekkihenkilökunta ei voi korvata lääkettä. Kaikissa sairaala-apteekeissa on reseptilista saatavilla olevista lääkkeistä, ja lääkäreiden tulisi tietää, mitä lääkkeitä on saatavilla, ja rajoittaa tilaamista tästä listasta.

Lukukirjoitus

Lukukirjoitus on vaivannut sekä sairaanhoitajia että farmaseutteja vuosikymmeniä. Lääkäreillä on usein kiire ja he usein raapustavat ylös tilauksia, jotka eivät ole luettavissa; tämä johtaa usein suuriin lääkitysvirheisiin. Oikotien käyttäminen lääkemääräysten kirjoittamisessa on resepti oikeusjuttuun. Usein lääkäri tai apteekkihenkilökunta ei pysty lukemaan lääkemääräystä ja tekee parhaan arvauksensa. Jos tarvittava lääke on hätätapaus, tämä lisää myös potilaan riskiä. Tällaisten virheiden välttämiseksi useimmissa sairaaloissa on sääntöjä, joita lääkäreiden ja farmaseuttien on noudatettava; jos lääkemääräys on lukukelvoton, lääkärille on soitettava ja häntä on pyydettävä kirjoittamaan määräys selkeästi uudelleen. Lääkäri tai apteekkihenkilökunta ei saa koskaan arvailla, mikä lääke/annos on kyseessä. Lääkäreiden huonosta kirjoittamisesta on tullut niin suuri ongelma, että Institute of Safe Medication Practices on suositellut käsinkirjoitettujen tilausten ja reseptien täydellistä poistamista. Tämä ongelma on ratkaistu käyttämällä sähköisiä asiakirjoja, joissa kaikki kirjoitetaan koneella, eikä huono kirjoittaminen ole enää ongelma; virheitä voi kuitenkin edelleen tapahtua, kun kirjoitetaan väärä lääke, annos tai määräystiheys.

Käsittele jokaista lääkemääräystä varovaisesti. Viime vuosikymmenen aikana on julkaistu monia uusia lääkkeitä, ja samannimisiä rinnakkaislääkkeitä on tulvinut markkinoille. Samankaltaisten nimien lisäksi monilla näistä lääkkeistä on useita käyttötarkoituksia ja vaihtoehtoisia nimiä. Jos diagnoosia ei mainita lääkemääräyksessä, on olemassa vaara, että lääkettä määrätään liian pitkäksi ajaksi tai riittämättömäksi ajaksi. Kun on kymmeniä uusia rinnakkaislääkkeitä, joilla on samankaltaiset nimet, virheriski on erittäin suuri. Lääkkeiden tahattoman korvaamisen seurausten torjumiseksi Yhdysvaltain farmakopeassa on lueteltu samannäköisten lääkkeiden nimet, ja ISMP on laatinut luettelon lyhenteistä, joita tulkitaan rutiininomaisesti väärin.

Kirjoita ylös tarkka annostus. Annoksen vääristyminen voi helposti tapahtua, kun epäspesifisiä lyhenteitä tai desimaalipisteitä käytetään harkitsematta. Yksi usein lääkitysvirheitä aiheuttava lyhenne on mikrogrammaa tarkoittava ”Ug”-merkki. Se sekoitetaan usein yksiköihin, ja sitä on vältettävä kaikin keinoin. On parasta kirjoittaa määrä oikein.

Käytä metrisiä mittoja: Apteekkimittojen käyttö on nyt osa historiallista arkistoa; painomitoilla, kuten jyvillä, dramilla ja minimillä, ei ole juurikaan merkitystä nykypäivän terveydenhuollon työntekijöille, eikä niitä pitäisi enää käyttää. Käytä sen sijaan yleismaailmallisia metrisiä mittoja, joita farmaseutit ja ammatinharjoittajat suosivat. Kun käytät metrisiä mittoja, ole varovainen, milloin ja missä käytät desimaalipistettä. Esimerkiksi kirjoittaessasi deksametasonia 2,0 mg, jos desimaalipilkku ei ole näkyvissä, hoitaja tai apteekkihenkilökunta saattaa luulla, että se on 20 mg. Toisaalta nollan pitäisi aina edeltää desimaalipistettä. Esimerkiksi digoksiinia kirjoitettaessa se on kirjoitettava 0,25 mg eikä vain 0,25 mg. Jälleen kerran, jos desimaalipistettä ei nähdä, se voi helposti johtaa annoksen kymmenkertaistamiseen.

Huomioi potilaan ikä: Kaksi väestöryhmää, jotka ovat hyvin herkkiä lääkkeille, ovat vanhukset ja lapset. Tarkista aina potilaan ikä ja ruumiinpaino varmistaaksesi, että annettu annos on oikea. Jos kirjoitat reseptin, kirjoita siihen myös potilaan ikä ja paino, jotta apteekkari ymmärtää, miten olet johtanut annoksen. Lapsille useimmat lääkkeet määrätään kehon painon perusteella.

Maksan ja munuaisten toiminta: Toinen yleinen syy lääkitysvirheisiin on munuaisten tai maksan vajaatoiminnan huomiotta jättäminen. Potilaat, joilla on munuaisten ja maksan toimintahäiriö, tarvitsevat pienempiä annoksia. Muussa tapauksessa voi aiheutua myrkytystä, koska lääkkeen erittyminen tai hajoaminen ei onnistu.

Ohjeita: Lääkemääräyksiä ja lääkemääräyksiä kirjoittavien terveydenhuollon työntekijöiden ei pidä koskaan olettaa, että toinen osapuoli tietää, mitä tarkoitat. Anna selkeät ohjeet annoksista, tablettien määrästä sekä siitä, miten ja milloin lääkkeet on otettava. Määräysten kirjoittaminen, kuten ”ota ohjeiden mukaan”, on resepti katastrofiin. Samoin ”PRN” ilman merkintää ei saisi koskaan käyttää. Se on tekeillä oleva virhe. Kirjoita ylös, milloin lääke on otettava ja mihin tarkoitukseen (esim. ota 2 mg morfiinia suun kautta kipuun. Ota morfiinia 3-4 tunnin välein tarpeen mukaan kivun vuoksi). Lääkitysvirheiden vähentäminen edellyttää avointa viestintää potilaan ja apteekkihenkilökunnan välillä.

Lyhenteiden käyttö: Yksi yleinen syy lääkitysvirheisiin on lyhenteiden käyttö. Usein antoreitti lyhennetään käyttämällä päätettä kuten QD, OS, TID, QID, PR jne. QD (eli kerran päivässä) voidaan helposti sekoittaa QID:hen (neljä kertaa päivässä). Lisäksi näillä lyhenteillä voi olla useita muita merkityksiä ja ne voidaan tulkita väärin. On suositeltavaa, että lyhenteitä ei käytetä lainkaan lääkemääräyksiä kirjoitettaessa.

Hoidon kesto: Aiemmin jotkut lääkärit kirjoittivat yksinkertaisesti ylös kokonaismäärän pillereitä, joita potilaan on tarkoitus saada, määrittelemättä hoidon kestoa. On elintärkeää määritellä hoidon kesto ja varmistaa, että hoidon kesto vastaa määrättyjen tablettien määrää. Kun lääkkeen määrästä kirjoitetaan, on tärkeää kirjoittaa todellinen pillerimäärä (esim. 90) sen sijaan, että ilmoitetaan, että lääkettä annetaan 2 kuukauden ajan. Toinen syy annosten lukumäärän täsmentämiseen on se, että se vaatii potilasta noudattamaan seurantaa ja estää häntä vain keräämästä vanhempia lääkkeitä. Jos potilaalla on krooninen sairaus, hoitohenkilökunnan olisi kohdeltava jokaista pahenemisvaihetta yksittäisenä tapahtumana, johon liittyy rajallinen määrä pillereitä. Jos potilaalla on leimahdus tai pahenemisvaihe, pyydä häntä tulemaan klinikalle tutkimuksiin ja määritä tuolloin, tarvitaanko lisää pillereitä. Pelkkä empiirinen pillereiden määrääminen teoreettisen uusiutumisen varalta johtaa vain hämmennykseen ja suureen haittavaikutusriskiin.

Ole varuillasi riskialttiiden lääkkeiden suhteen. Jos potilaalla on esimerkiksi syvä laskimotromboosi tai sydänläppäproteesi ja hän tarvitsee varfariinia, määrää vain 4 viikoksi kerrallaan ja arvioi potilas uudelleen jokaisella käynnillä. Älä anna varfariinia useita kuukausia kerrallaan. Potilaan INR-arvoa on seurattava, ja annosta on ehkä muutettava.

Määritä aina lääkkeen käyttöaihe. Lääkkeen käyttöaiheen kirjoittaminen on erittäin suositeltavaa, koska monilla lääkkeillä on useita käyttötarkoituksia. Valitettavasti suurimpaan osaan resepteistä ei koskaan kirjoiteta diagnoosia, ja tämän tiedon pois jättäminen lisää komplikaatioiden mahdollisuutta. Diagnoosin kirjoittaminen kertoo apteekkihenkilökunnalle diagnoosin ja muistuttaa potilasta lääkkeen käyttötarkoituksesta. Tämä pieni askel voi helpottaa apteekkihenkilökunnan neuvontaa, vahvistaa potilaan hoitosuunnitelmaa ja antaa runsaasti mahdollisuuksia potilaan koulutukseen. Se auttaa myös parantamaan terveydenhuollon tarjoajan ja apteekkihenkilökunnan välistä viestintää. Esimerkiksi kortikosteroideilla ja kouristuslääkkeillä on monia käyttötarkoituksia, ja apteekkihenkilökunnan on tiedettävä, mitä sairautta hoidetaan. Kohtausten lisäksi antikonvulsiivista lääkettä voidaan käyttää migreenin, neuropaattisen kivun tai käyttäytymisen hoitoon.

Valitse potilasryhmälle sopiva lääke: Kun kyseessä ovat iäkkäät potilaat, terveydenhuollon tarjoajien tulisi välttää Beersin kriteereissä lueteltujen lääkkeiden tilaamista – tämän lääkelistan tiedetään voivan aiheuttaa haittavaikutuksia iäkkäille henkilöille.

Lisää täydentäviä ohjeita. Lisää aina tarvittaessa ylimääräisiä varotoimenpiteitä. Esimerkiksi tetrasykliinejä määrättäessä potilasta on varoitettava auringolle altistumisesta, tai ibuprofeenia käytettäessä potilasta on kehotettava ottamaan lääkitys ruoan kanssa. Metronidatsolia määrättäessä varoita potilasta alkoholin käytöstä. Älä oleta, että apteekkihenkilökunta lisää nämä lisävaroitukset lääkkeitä annostellessaan. Jos potilas ei pysty lukemaan tai ymmärtämään määrättyjen lääkkeiden käyttöohjeita, valista perhettä ja anna tarvittaessa suullista neuvontaa.

Hyväksy raportointijärjestelmä. Ainoa tapa vähentää lääkitysvirheitä on kehittää raportointijärjestelmä ja tehdä sen jälkeen muutoksia, joilla estetään vastaavien virheiden toistuminen. Jopa läheltä piti -tilanteesta olisi raportoitava. Henkilökuntaa tulisi rohkaista raportoimaan ilman seuraamuksia. Se on hyvä oppimiskokemus ja lisää turvallisuutta.

Keskustele potilaan mieltymyksistä. Kun otetaan huomioon, että saman häiriön hoitoon on saatavilla monia lääkkeitä, ota potilas mukaan päätöksentekoon. Potilaalle on kerrottava mahdollisista haittavaikutuksista ja varoituksista.

Kirjoita yhteystietosi. Monet terveydenhuollon tarjoajat kirjoittavat reseptit tai määräykset potilaskorttiin eivätkä usein jätä yhteystietonumeroa. Jos lääkkeestä tulee kysyttävää, apteekkari ja hoitaja jäävät yksin, ja näin ollen potilas jää ilman lääkettä.

Kuka on syyllinen: Terveydenhuollon ammattilainen vai järjestelmä?

Viime aikoina, kun lääkitysvirheitä sattui, syytettiin yleensä lääkitysvirheen aiheuttajaa. Työntekijöihin liittyvät lääkitysvirheet voivat johtua seuraavista syistä:

• huolimattomuus
• huolimattomuus
• hätäisyys
• huono motivaatio
• Kostonhimo
• huolimattomuus

Tällaisissa tilanteissa, kurinpitotoimia voivat olla mm:

• Syyllistäminen ja häpäiseminen
• Erioikeuksien menettäminen
• Hoitovirheoikeudenkäynnin uhka

.

• Vapautus tietyistä tehtävistä
• siirto toiselle osastolle

Tämä syyllistämisen kulttuuri on muuttunut, ja lääkitysvirheiden uskotaan olevan systeeminen ongelma. Järjestelmän virheitä saatetaan pitää seurauksena eikä syynä. Niinpä sen sijaan, että keskityttäisiin muuttamaan jokaisen terveydenhuollon työntekijän käyttäytymistä, sairaalat yrittävät nyt ymmärtää, miten järjestelmä epäonnistui. Tämän lähestymistavan tarkoituksena on ottaa käyttöön esteitä ja turvatoimia kaikilla tasoilla, jotta virhe voidaan havaita ennen kuin lääke annetaan potilaalle. Monissa tapauksissa virheitä tekevät jotkut hyvin koulutetut terveydenhuollon ammattilaiset, ja heitä syyttämisen sijaan pitäisi yrittää ymmärtää, miksi virhe tapahtui. Monissa tapauksissa virheitä tapahtuu toistuvasti, riippumatta siitä, kuka terveydenhuollon työntekijä on kyseessä.

Lääkitysvirheiden riskitekijät

• Suuri volyymi
• Huono käsiala
• Kokematon henkilökunta
• Haastava potilaspopulaatio
• Seurannan puute
• Myötäilemättömyys
• Myötäilemätönseuranta
• Tarkoituksenmukaisen seurannan puute
• Käytäntöjen täytäntöönpanon puute
• Lääketieteellisesti monimutkaiset potilaat
• Laskentaa vaativat lääkkeet
• Ympäristötekijät
• Paha kommunikaatio
• Vuorotyö
• Työpaikan kulttuuri
• Verbaaliset määräykset
• Interpersonaaliset tekijät, kuten ulkoinen stressi

Apteekkivirheiden ennaltaehkäiseminen

Monet lääkkeiden lääkkeiden haittatapahtumat ovat ennaltaehkäistävissä, koska ne johtuvat usein inhimillisistä virheistä. Apteekkareihin liittyviä yleisiä virhesyitä ovat muun muassa seuraavat laiminlyönnit:

• Oikean annoksen antaminen
• Lääkehoidon vasta-aiheen tunnistaminen.
• Lääkeallergian tunnistaminen.
• Valvo lääkkeitä, joilla on kapea terapeuttinen indeksi
• Tunnista lääkkeiden yhteisvaikutukset
• Tunnista tietopuutteet

Usein nämä virheet voidaan välttää viettämällä aikaa puhumalla puhumalla potilaan kanssa ja tarkistamalla kahdesti, että potilas on ymmärtänyt annostuksen, lääkeaineallergiat ja käymällä läpi hänen mahdollisesti käyttämänsä muut lääkkeet. Onnistuneen kommunikoinnin esteitä ovat muun muassa kyvyttömyys tavoittaa lääkkeen määrääjiä, epäselvät suulliset ja kirjalliset määräykset ja aikarajoitteet, jotka tekevät lääkkeiden yhteisvaikutusten tarkistamisen haastavaksi.

Apteekkarin tehtäviin kuuluu usein valvoa potilaiden lääkehoitoa ja ilmoittaa terveydenhuoltoryhmälle, kun havaitaan poikkeama. Suurin osa lääkityspoikkeamista havaitaan kotiutuksen yhteydessä, mikä korostaa farmaseutin tarvetta avustaa kotiutusprosessissa.

Systeemipohjainen lääketurvallisuus

Aiemmin lääkäreitä on syytetty lääkitysvirheistä. Tämä on johtanut aliraportointiin ja ympäristöön, joka ei edistä turvallisuuden parantamista. Todellisuudessa monet virheet johtuvat huonosta järjestelmäsuunnittelusta ja liiallisista odotuksista ihmisten suorituskykyä kohtaan. Potilasturvallisuuden parantaminen alkaa turvallisuuden parantamiseen keskittyvän kulttuurin kehittämisellä. Tiimin on työskenneltävä yhdessä, ja kun virhe havaitaan, tavoitteena on pikemminkin estää sen toistuminen kuin syyttää yksilöä.