Yksittäinen kilpirauhasen rustomurtuma on hyvin harvinainen. 1-5 Vielä mielenkiintoisempaa on, että painivammasta johtuvaa eristettyä kilpirauhasruston murtumaa, erityisesti muussa kuin urheilukilpailukontekstissa, kuten hevospelissä, ei ole aiemmin raportoitu kirjallisuudessa. Kurkunpään ja siihen liittyvien rakenteiden urheiluvammat ovat harvinaisia. 6,7
Tapaus
38-vuotias mies esitti valituksen kurkkukivusta painittuaan kotona, hevospelissä, 15-vuotiaan poikansa kanssa. Hän kertoi, että kun hänen poikansa laittoi häntä kuristusotteeseen, hän tunsi ”särön” kaulan alueella, ja pian sen jälkeen hän tunsi kurkkukipua nielemisen yhteydessä sekä epämukavuutta hengityksen yhteydessä. Hän tunsi myös, että hänen kurkkuunsa kertyy nestettä. ”Hänen äänessään ei havaittu muutoksia, ja potilas puhui täysiä lauseita. Hänellä ei ollut hengityksen vinkumista tai stridoria. Hän kiisti hengenahdistuksen tai muut vaivat. Hän kiisti kipua kaularangan takaosassa. Tapahtumahetkellä potilas ei ollut menettänyt tajuntaansa. Kaulan ja rintakehän tunnustelu ei tuonut esiin mitään ihonalaiseen keuhkoveritulppaan viittaavaa rypistystä. Henkitorvi oli keskilinjassa. Kaulavaltimoiden yläpuolella ei ollut kipua molemmin puolin, eikä potilaalla ollut mustelmia. Kaulan tutkimuksessa ei havaittu traumaan viittaavia pintapoikkeavuuksia, kuten ekhymoosia tai turvotusta. Hänellä oli lievää arkuutta kilpirauhasruston kohdalla.
Potilas lähetettiin kaulan pehmytkudosten tietokonetomografiaan (TT) suonensisäisellä (IV) kontrastiaineella ja kaularangan TT-tutkimukseen. Tulokset eivät osoittaneet kaularangan murtumaa. Vasemmassa kilpirauhasessa oli kuitenkin minimaalisesti siirtynyt murtuma, jossa todettiin pehmytkudosturvotusta ja minimaalinen subglottisen henkitorven ahtauma. Poikkeavia laajentumia tai nestekertymiä ei ollut. Äänihuulten poikkeavuudesta tai epäsymmetriasta ei ollut merkkejä, eikä hengitysteiden vaarantumisesta ollut merkkejä ( Kuva).
Kuva.
Konsultaatio korva- ja nielutautilääkärin vastaanotolle saatiin, ja suositettiin siirtoa tertiäärikeskukseen. Potilas siirrettiin onnistuneesti ja häntä tarkkailtiin 24 tunnin ajan; hän pääsi kotiin hyvässä kunnossa seuraavana päivänä.
Keskustelu
Potilaamme sai yksittäisen kilpirauhasruston murtuman. Kilpirauhasruston murtuma on eräänlainen kurkunpään murtuma. Käyttämällä anatomista järjestelmää, jossa tällaiset vammat luokitellaan sijainnin mukaan (supraglottinen, glottis tai infraglottinen), kilpirauhasruston murtuma luokitellaan supraglottiseksi kurkunpään vammaksi. 1,2 Meidän tapauksessamme murtuma johtui tylpän voiman aiheuttamasta mekanismista. Useimmat tylpän voiman aiheuttamat kurkunpään murtumat liittyvät monivammoihin. 8 Yksittäinen kilpirauhasen rustomurtuma on hyvin harvinainen. 1-5 Vielä mielenkiintoisempaa on, että kirjallisuudessa ei ole aiemmin raportoitu painivammasta johtuvaa eristettyä kilpirauhasen rustomurtumaa, erityisesti muussa kuin urheilukilpailun yhteydessä, kuten hevospelissä.
Urheiluun liittyvät kurkunpään ja siihen liittyvien rakenteiden vammat ovat harvinaisia. 6,7 Kun niistä raportoidaan, kyseessä on yleensä merkittävä voima. Esimerkiksi Tasca ym. 6 raportoivat kilpirauhasruston murtumasta, joka johtui suorasta tylpän vamman aiheuttamasta traumasta (rugby, vastustaja polki potilaan kurkkuun) ja jossa potilaalla esiintyi nielemiskipua ja äänenkorkeuden alenemista. Rejali ja muut 9 raportoivat tapauksesta, jossa jalkapallo-ottelussa tapahtui törmäys ilmassa, jonka seurauksena oli ilmeinen alaleuan murtuma, mutta arytenoidiruston murtuma, jota ei aluksi tunnistettu. Saabin ja Birkinshaw’n raportoimassa tapauksessa jalkapallo osui 17-vuotiaaseen poikaan, mistä seurasi kurkunpään ylemmän sarven murtuma ja kurkunpään limakalvon seinämän puhkeaminen. 10 Potilaalla esiintyi niskakipua ja nielemisvaikeuksia sekä ihonalaista ilmaa. 10 21-vuotias yliopistokoripalloilija sai iskun joukkuetoverinsa päähän kaulaan, kun hän hyppäsi levypalloon. Hän sai kilpirauhasruston murtuman ja murtuman anteriorisen kitalakeen. 3Potilaat, joilla on tällaisia vammoja, ”voivat vaikuttaa harhaanjohtavan normaaleilta, kun he hakeutuvat lääkärin hoitoon. ”8 Kragha 2 kutsuu tällaisia vammoja ”harvinaisiksi mutta mahdollisesti tappaviksi”. ”
Oireita voivat olla niskakipu, äänen muutokset, nielemiskipu ja hengenahdistus. Merkkejä voivat olla arkuus, ekhymoosi ja jopa ihonalainen emfyseema. Kilpirauhasrusto voi hävitä. 3 Henkitorven poikkeamaa ja stridoria voi esiintyä. 10,11 Tietokonetomografiakuvauksesta ja laryngoskopiasta voi olla apua diagnostiikassa; kolmiulotteisia (3-D) rekonstruktioita voidaan tarvita.
On ehdotettu erilaisia luokittelujärjestelmiä ja niihin liittyviä hoitostrategioita. Percevik et al 11 tiivistivät viisiosaisen kliinisen luokituksen. Ryhmää 1 (hematooma, ei murtumaa) ja ryhmää 2 (ei-siirtynyt murtuma) voidaan hoitaa konservatiivisesti. Ryhmä 3 (vakaa, siirtynyt murtuma), ryhmä 4 (epävakaa, siirtynyt murtuma) ja ryhmä 5 (kurkunpään ja kurkunpään irtoaminen) on todennäköisemmin hoidettava leikkauksella. 11 Kirurgiset tekniikat vaihtelevat, ja niitä on kehitetty ajan myötä. 12
Tässä tapauksessa potilas sai kilpirauhasruston murtuman ilman moottoriajoneuvon törmäykseen liittyvää energiaa ja voimaa ja ilman merkittävää urheiluun liittyvää voimaa. On mahdollista, että tähän vammaan on liittynyt pikemminkin kaulan hyperfleksio kuin suora puristusvoima. Lin ym. kuvailivat 1 tapauksen, jossa kaulan hyperfleksio ilmeni kuljettajalla, joka ei ollut turvavyöllä ja jonka seurauksena kilpirauhasrusto murtui ilman, että kaulaan kohdistui suoraa iskua. Walsh ja Trotter 5 esittelivät tapauksen, jossa moottoripyöräilijä sai iskun takaraivoon, mistä aiheutui niskan hyperfleksiota, joka johti kilpirauhasruston murtumaan. Beato-Martínez ja muut 13 raportoivat tapauksesta, jossa kilpirauhasrusto murtui aivastuskohtauksen jälkeen. Potilaalla oli odynofagiaa, dysfoniaa ja niskakipua. 13 Kirjallisuuskatsauksessamme havaitsimme, että vain yksi muu vastaava tapaus on raportoitu. Kyseisessä tapauksessa potilas koki niskan naksahduksen tunteen, jota seurasi niskakipu ja käheys. Hän sai kilpirauhasruston murtuman. 14
Katsauksessaan hyperfleksiomekanismiin Lin ym. 1 totesivat, että eristetyt kilpirauhasruston murtumat ovat harvinaisia ja että ”useimmat niistä johtuvat kaulan suorasta vammasta, lukuun ottamatta kahta kirjallisuudessa raportoitua potilasta, jotka saivat eristettyjä kilpirauhasruston murtumia aivastuksen jälkeen. ”Lin ym. 1 esittivät mielenkiintoisen hypoteesin, jonka mukaan ”mekanismi, joka aiheuttaa kilpirauhasen rustomurtuman imppauksen aikana, voi olla sama kuin aivastuksen yhteydessä. ” Aivastukseen voi liittyä kaulan äkillinen ja voimakas taivutus.
On varmasti mahdollista, että tämä hyperfleksiomekanismi oli osallisena tapauksessamme, koska kaulaan ei ollut aiemmin kohdistunut merkittävää tylppää voimaa, kuten käsitellyissä urheiluun liittyvissä vammoissa. Painiotteet voivat aiheuttaa hyperfleksiota. Potilas kuvasi ”särön” tunnetta, joka on samankaltainen kuin yhdessä aivastukseen liittyvässä tapauksessa kuvattu naksahtava ääni. Yksittäinen kilpirauhasruston murtuma on harvinainen, jos siihen ei liity suurta traumaa. Kuten Rejali ja muut ovat todenneet9 , tämä voi kuitenkin aiheuttaa mahdollisen hoitopulman. ”Kontaktittomien urheilulajien yhteydessä hoitava lääkäri ei ehkä ymmärrä näennäisesti vähäisen pään ja kaulan trauman merkitystä.” 9
Ei ole olemassa sarjatietoja, joista saisimme tarkkoja tietoja hengitystievaurioiden esiintyvyydestä. Näennäisesti vähäisiltä tuntuvat kaulan etuosan loukkaukset voivat kuitenkin aiheuttaa kurkunpään takaosan puristusta ja johtaa hengitysteiden vaarantumiseen. 9-11
Tietokonetomografia on kuvattu tärkeäksi kuvantamismenetelmäksi kaularangan murtuman poissulkemiseksi. Vaikka merkittävää tylppää voimaa ei ollutkaan, kaularankaan kohdistui hyperfleksiovoimia. Toinen tärkeä mahdollinen seuraus on äänihuulten pitkäaikainen vaurioituminen, josta seuraa puhevaikeuksia. 11 Tietokonetomografialla voidaan visualisoida kilpirauhasen murtuma, mutta monet kirjoittajat huomauttavat, että äänihuulten visualisointi nasofaryngeaalisella laryngoskopialla tai muulla menetelmällä on tärkeä lisä tietokonetomografiaan. 9-11
Otolaryngologin konsultaatiota on harkittava voimakkaasti. Tämä potilas siirrettiin tertiäärihoitokeskukseen, jolla oli asiantuntemusta kilpirauhasen murtumista, ja suunniteltu nasofaryngeaalinen laryngoskopia suoritettavaksi vastaanottavassa laitoksessa.
Johtopäätös
Potilaamme sai eristetyn kilpirauhasen rustomurtuman. Useimmat tylpän voiman aiheuttamat kurkunpään murtumat liittyvät monivammoihin. Erillinen kilpirauhasruston murtuma on hyvin harvinainen. Kirjallisuudessa ei ole aiemmin raportoitu painivamman aiheuttamaa eristettyä kilpirauhasen rustomurtumaa, erityisesti muussa kuin urheilukilpailutilanteessa, kuten hevospelissä. Oireita voivat olla niskakipu, äänen muutokset, nielemiskipu ja hengenahdistus. Merkkejä voivat olla arkuus, ekhymoosi tai jopa ihonalainen emfyseema. Kilpirauhasruston ulkonema voi hävitä, henkitorvi voi poiketa ja stridori voi esiintyä. Tietokonetomografiakuvaus kolmiulotteisine rekonstruktioineen ja laryngoskopia voivat olla avuksi diagnostiikassa. Meidän tapauksessamme potilas sai kilpirauhasruston murtuman ilman moottoriajoneuvon törmäykseen liittyvää energiaa ja voimaa ja ilman merkittävää urheiluun liittyvää voimaa. On mahdollista, että tähän vammaan liittyi pikemminkin kaulan hyperfleksiota kuin suoria puristusvoimia, kuten Lin ym. kuvaavat.1 Kaulaan ei varmastikaan ollut aiemmin kohdistunut merkittävää tylppää voimaa käsiteltyjen urheiluun liittyvien vammojen tasolla.