Kysymys
65-vuotias potilas tuli päivystyspoliklinikalle hengenahdistuksen vuoksi. Arvioinnissa hänen todettiin kärsivän kardiogeenisesta astmasta. Mikä lääke (lääkkeet) on valittava hänen hengitysvaikeuksiensa hoitoon?
Amin Khan, MBBS
Vastaus: Ken Grauer, MD
”Kardiologinen astma” on termi, jota käytetään yleisesti viittaamaan sydämen vajaatoimintaan liittyvään hengityksen vinkumiseen. Avain tämän oireen tehokkaaseen hoitoon on tarkka diagnoosi. On erotettava toisistaan potilaat, jotka vinkuvat pelkästään akuutin sydämen vajaatoiminnan vuoksi, ja potilaat, jotka vinkuvat ensisijaisesti jonkin muun sairauden, kuten astman, kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD), keuhkokuumeen, keuhkoembolian tai akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän (ARDS) vuoksi. Sydämen vajaatoiminta voi liittyä johonkin näistä muista sairauksista, tai se voi kehittyä toissijaisena komplikaationa (esim. heikentyneen hapensaannin vuoksi) ja olla ensisijaisen keuhkosairauden päällekkäinen.
Potilaat, joilla todella on sydänastma (ts. hengityksen vinkuminen akuutin sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, mutta ilman muuta akuuttia keuhkopatologiaa), reagoivat yleensä hyvin keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden, lisähapen ja itse sydämen vajaatoiminnan hoidon yhdistelmään (ts. suonensisäisten loop-diureettien, morfiinin, nitraattien, nesiritidien ja ACE:n estäjien käyttö alkuvakauttamisen jälkeen).
Digoksiini on yleensä parasta varata käytettäväksi akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla, jolla on myös nopeaa eteisvärinää. Lääkkeen hyvin vaatimaton positiivinen inotrooppinen vaikutus auttaa todennäköisesti vain vähän akuuttia sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta, jolla on sinusrytmi. Beetasalpaajia ei suositella akuutin sydänastman hoitoon, koska ne saattavat pahentaa bronkospasmia ja koska niiden negatiivinen inotrooppinen vaikutus voi pahentaa akuuttia vajaatoimintaa.
Päätös siitä, aloitetaanko kortikosteroidien käyttö potilaalle, jolla on akuutti sydänastma ja keuhkoödeema, riippuu kliinisistä olosuhteista ja potilaan vasteesta alkuhoitoon. Kun puhtaan sydänastman hoito on tehokasta, hengityksen vinkuminen häviää yleensä nopeasti – jolloin sydämen vajaatoimintaan viittaavat rytmit voivat kuulua. Kortikosteroidit vaativat useita tunteja, ennen kuin ne saavuttavat huippuvaikutuksen. Steroidihoidosta voi kuitenkin olla selvästi apua keuhkoödeemapotilaalle, jolla on merkittävää hengityksen vinkumista, joka ei poistu edellä ehdotetulla alkuhoidolla. Tämä pätee erityisesti sydämen vajaatoimintapotilaisiin, joilla tiedetään olevan sydämen vajaatoiminnan lisäksi keuhkoahtaumatauti tai astma, koska heillä on alttius keuhkoputkien spasmiin. Aiemmin sydämen astman hoitoon käytettiin yleisesti suonensisäistä aminofylliiniä, mutta tämä käytäntö on yleensä korvattu edellä kuvatuilla toimenpiteillä.
Viimeiseksi niiden potilaiden kohdalla, joilla keuhkoödeema on päällekkäin jonkin muun primaarisen keuhkopatologian kanssa (esim. keuhkokuume, ARDS, keuhkoembolia), tehokkain hoito riippuu selvästi taustalla olevan primaarisen sairauden korjaamisesta.