Käyttäytymisen aktivointi: Käyttäytymisterapia masennuksen hoidossa

Käyttäytymisaktivointi (Behavioral activation, BA) on terapeuttinen interventio, jota käytetään usein masennuksen hoidossa.

Käyttäytymisaktivointi juontaa juurensa masennuksen käyttäytymismalliin, jossa masennusta käsitteellistetään positiivisen vahvistuksen puutteen seurauksena. BA on hyvin räätälöitävissä, ja se on hyvin henkilökohtainen hoitosuunnitelma.

Tässä artikkelissa käsitellään, mitä BA on, mihin käyttäytymismalliin se perustuu ja miten BA:ta toteutetaan hoitosuunnitelmana, mukaan lukien joitakin käyttäytymisaktivoinnissa käytettäviä tekniikoita.

Ennen kuin luet eteenpäin, ajattelimme, että haluaisit ehkä ladata 3 positiivista CBT-harjoitustamme ilmaiseksi. Näistä tieteeseen perustuvista harjoituksista saat yksityiskohtaisen käsityksen Positiivisesta CBT:stä ja saat työkalut, joilla voit soveltaa sitä terapiassasi tai valmennuksessasi.

Mitä on Behavioraalinen aktivointi (BA) ja miten sitä käytetään masennuksen hoidossa?

Käyttäytymisaktivointi (BA) on ”strukturoitu, lyhyt psykoterapeuttinen lähestymistapa, jonka tavoitteena on (a) lisätä sitoutumista sopeutuviin toimintoihin (jotka usein ovat sellaisia, jotka liittyvät mielihyvän kokemiseen tai hallinnan kokemiseen), (b) vähentää sitoutumista toimintoihin, jotka ylläpitävät masennusta tai lisäävät masennusriskiä, ja (c) ratkaista ongelmia, jotka rajoittavat pääsyä palkintoihin tai jotka ylläpitävät tai lisäävät vastenmielistä kontrollia” (Dimidjian et al., 2011).

BA:n pääajatuksena masennuksen hoitomuotona on ”antaa masennusoireista kärsiville potilaille mahdollisuus oppia selviytymään negatiivisuudestaan” ja ”lisätä positiivista tietoisuutta kehittämällä uudelleen henkilökohtaisia päämääriä lyhyen, keskipitkän ja pitkän aikavälin elämäntavoitteiden muodossa” (Chan ym., 2017).

Muiden sanojen mukaan BA on eräänlainen terapeuttinen interventio (jota käytetään useimmiten masennuksen hoidossa), jossa keskitytään käyttäytymismuutoksiin asiakkaan jokapäiväisessä elämässä. BA-interventioihin voi kuulua, että asiakasta autetaan suunnittelemaan enemmän aktiviteetteja, joiden tekemisestä hän oikeasti nauttii, autetaan asiakasta kehittämään sosiaalisia taitojaan tai vain yleisesti ottaen laitetaan asiakas seuraamaan omia tunteitaan ja toimintojaan.

Behavioraalinen aktivointi on hyvin yksilöllinen interventio, joka kohdistuu henkilön masennukseen puuttumalla käyttäytymismalleihin, jotka ruokkivat kyseistä masennusta.

Behaviorismi: Behavioristinen teoria BA:n taustalla

Behavioraalisen aktivoinnin taustalla on käyttäytymismalli masennuksesta, kuten Lewinsohn & Shafferin (1971) hahmottelema malli.

Nämä tutkijat uskoivat, että masennus oli käyttäytymisongelma (eikä kognitiivinen ongelma), joka johtui positiivisen vahvistuksen puutteesta erityisesti sosiaalisissa suhteissa.

Koska he sitoutuivat masennuksen käyttäytymismalliin, kirjoittajat uskoivat, että paras tapa hoitaa masennusta oli ”palauttaa yksilölle riittävä positiivisen vahvistuksen aikataulu muuttamalla potilaan käyttäytymistä ja/tai ympäristöä”.

Vaikka jotkut psykologit yhä allekirjoittavat radikaalin behaviorismin, useimmat nykyaikaiset käyttäytymismallit eivät ole yksinomaan behavioristisia ja sisältävät kognitiivisia komponentteja.

Yleisesti ottaen useimmat nykyaikaiset psykologiset mallit sisältävät sekä kognitiivisia että behavioristisia näkökohtia, mistä esimerkkinä on kognitiivis-behavioraalinen terapia (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT), joka on nykyisin kenties yleisin terapeuttinen hoito. Itse asiassa käyttäytymisaktivointia on alettu tutkia CBT:n komponenttina masennusta laajemmissa häiriöissä, kuten ahdistuneisuudessa (Boswell et al., 2017).

Mielenkiintoista on, että käyttäytymisaktivointi saattaa jopa olla CBT:n tehokkuuden liikkeellepaneva voima. Jacobsonin ym. tutkimus (1996), jossa todettiin näin olevan, on yksi tärkeimmistä syistä, miksi ihmiset ovat nykyään kiinnostuneita käyttäytymisaktivoinnista. Erityisesti kyseiset tutkijat havaitsivat, että BA:n suorittaneet masennuspotilaat näkivät yhtä paljon hyötyjä kuin masennuspotilaat, jotka suorittivat sekä BA:ta että joitakin CBT:n kognitiivisia komponentteja.

Vaikka behavioristit eivät enää kiellä kognition merkitystä, he silti puoltavat edelleen käyttäytymishoitoja kognitiivisten hoitojen sijasta, koska käyttäytymiseen on helpompi kohdistaa huomiota kuin ajatuksiin.

Yllämainitussa tutkimuksessa (Jacobson et al., 1996) osoittaa, että käyttäytymisen aktivointi saattaa jopa olla syy siihen, että CBT on niin tehokas.

Siten, vaikka behavioristit eivät enää välttämättä ajattele, että positiivinen vahvistaminen on ainoa tapa hoitaa masennusta, he uskovat edelleen, että se on yksi parhaista tavoista.

Applied Behaviour Analysis: Can ABA Help Your Client?

Behavioraalinen aktivointi on eräänlainen sovellettu käyttäytymisanalyysi, joka on tutkimusala, joka perustuu B.F. Skinnerin työn periaatteisiin ja erityisesti hänen havaintoihinsa siitä, että ”tietyssä ympäristökontekstissa suotuisia seurauksia tuottavat käyttäytymismuodot jatkavat esiintymistään vahvistusprosessin kautta ja ne käyttäytymismuodot, jotka eivät tuota suotuisia seurauksia, vähenevät ajan mittaan tai häviävät” (Roane et al., 2016).

Yksi käyttäytymisen aktivoinnin vahvuuksista on se, että se voidaan räätälöidä henkilön ”arvojen ja kykyjen” mukaan, ja se voidaan myös räätälöidä erityyppisille MDD:lle, kuten komorbidille MDD:lle ja persoonallisuushäiriölle (Cannity & Hopko, 2017; Kanter ym., 2010). Toisin sanoen lähes kaikissa masennustapauksissa jonkinlainen BA-interventio on tarkoituksenmukainen.

Yksi BA-interventioihin liittyvä asia, joka on syytä pitää mielessä, on se, että terapeutin on oltava tietoinen siitä, että hän itse vahvistaa asiakkaan käyttäytymistä (Pass et al, 2016). Toisin sanoen terapeutin tulisi varmistaa, että hän vahvistaa asiakkaan tervettä käyttäytymistä istuntojensa aikana.

Käyttäytymismallin käyttö käyttäytymisaktivoinnissa

Käyttäytymisaktivointi-intervention kehittämiseksi asiakkaalle on ensin käsitteellistettävä käyttäytymismalli tuon asiakkaan masennuksesta.

Otetaan esimerkiksi tapaustutkimus, jossa on kyse 16-vuotiaasta tytöstä nimeltä Amy, jolla on masennustauti (Pass et al., 2016). Aloittaakseen hänen masennuksensa hoidon, hänen terapeuttinsa haastatteli sekä Amya että hänen äitiään selvittääkseen, miltä hänen masennuksensa näytti.

Heidän antamiensa tietojen perusteella terapeutti määritteli, että Amyn masennusoireet johtuivat todennäköisesti hänen isänsä hiljattaisesta kuolemasta, hänen äitinsä hiljattaisesta sairastumisesta, Amyn väsymysoireista ja hänen lisääntyneestä akateemisesta työmäärästään. Hänen väsymyksensä oli erityisen kiinnostavaa, koska se esti Amya saamasta positiivista vahvistusta erityisesti sosiaalisessa elämässään.

Tämä tarkoittaa, että koska Amy tunsi itsensä väsyneeksi, hän ei mennyt hengailemaan ystäviensä kanssa. Koska hän ei viettänyt aikaa ystäviensä kanssa, hänellä oli huono olo, ja tämä huono olo johti siihen, että hänen energiatasonsa oli alhainen. Tämä ”noidankehä” esitellään tässä (uudelleen painettuna artikkelista) sekä vaihtoehtoinen kehä, jota Behavioural Activation -interventioilla pyritään luomaan:

BA pystyi lopulta auttamaan Amya pääsemään yli masennuksen tunteistaan osittain auttamalla häntä löytämään enemmän positiivista vahvistusta sosiaaliseen elämäänsä. Amyn, hänen äitinsä ja terapeuttinsa käsitteellistämä henkilökohtainen käyttäytymismalli Amyn masennuksesta oli ratkaiseva osa tätä parannusta.

Tämmöisen käyttäytymislähestymistavan (toisin kuin kognitiivisen lähestymistavan) etuja havainnollistaa eräs Amyn kommentti, kun paperissa todetaan, että ”Amy oli arvioinnissaan todennut haluavansa jotakin ’käytännöllisempää’ kuin aiemmin saamansa suruneuvonta. Hän koki, että hänellä oli jo ollut tilaisuus tutkia tunteitaan isänsä kuolemaa kohtaan, eikä tämä ollut hänen tavoitteensa tämänhetkisessä työskentelyssä.”

10+ tekniikkaa käyttäytymisaktivointiin

Joitakin käyttäytymisaktivoinnissa käytettyjä tekniikoita ovat muun muassa (Dimidjian et al., 2011; Lejuez et al., 2001a):

• Toimintojen ja mielialan omaseuranta
• Toiminnan aikatauluttaminen
• Toiminnan strukturointi
• Problematiikan-ratkaiseminen
• Sosiaalisten taitojen harjoittelu
• Hierarkian rakentaminen (paremmuusjärjestykseen asettaminen, kuinka helppoa tiettyjen toimintojen suorittaminen on)
• Muokkaaminen (terveellisten käyttäytymismallien harjoittelu)
• Palkitseminen
• Vakuuttelu
• Käyttäytymissopimus (sopimuksen solmiminen kavereiden kanssa niin, että että he vahvistavat vain terveellistä käyttäytymistä)
• Elämänalueen arviointi (sen määrittäminen, millä elämänalueilla halutaan menestystä)

Lisätietoa joistakin näistä tekniikoista löytyy kirjasta A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression Treatment Manual (Lejuez et al., 2001a), joka on lueteltu seuraavan kappaleen lopussa.

4+ Behavioral Activation Worksheets & Activities

Jos jotkut edellä mainituista tekniikoista kuulostavat kiinnostavilta, tässä on joitakin Behavioral Activation -työskentelylomakkeita, joita voidaan käyttää joidenkin näiden tekniikoiden läpikäyntiin, ja viimeisenä työskentelylomakkeena on itse asiassa kokonainen Behavioral Activation -hoito-ohje:

Positive Activities for Behavioral Activation

Tämä työlehti auttaa jotakuta selvittämään joitakin toimintoja, joita hän pitää palkitsevina, ja kuinka palkitsevina hän pitää näitä toimintoja. Taulukkolomakkeessa pyydetään yksinkertaisesti luettelo aktiviteeteista ja sitten kysytään, kuinka palkitsevia kukin näistä aktiviteeteista on. Tämä työlehti on hyvä keino jollekin selvittää, mitkä aktiviteetit hän todella kokee palkitseviksi elämässään.

Behavioral Activation Worksheet Fun & Achievement

Tämä on perusaktiviteettien aikataulutusta koskeva työlehti. Toiminnan aikataulutus auttaa ihmisiä noudattamaan velvollisuuksiaan, mutta se auttaa ihmisiä myös suunnittelemaan positiivisesti vahvistavampia aktiviteetteja (kuten ajanviettoa ystävien kanssa). Kuten työlehdessä todetaan, parhaat vaikutukset saavutetaan aikatauluttamalla vastuiden ja hauskojen aktiviteettien tasapaino.

Käyttäytymisstrategiat masennuksen hallintaan

Yllä oleva työlehti on osa laajempaa pakettia, ja tämä on tuo laajempi paketti. Aktiviteettien aikataulutusta koskevan työarkin lisäksi se sisältää myös jäykemmän aktiviteettien aikataulun, joka voi auttaa jotakuta suunnittelemaan päivänsä sen sijaan, että hän vain suunnittelisi muutamia aktiviteetteja lähitulevaisuutta varten.

Näiden kahden työarkin lisäksi tämä paketti sisältää myös tietoa siitä, miten käyttäytymistekniikat voivat auttaa masennukseen ja miten näitä käyttäytymistekniikoita voi käyttää hyödykseen. Tämä on syvällinen resurssi, joka voi auttaa jotakuta sekä ymmärtämään, miksi BA on hyödyllinen, että aloittamaan sen harjoittelun elämässään.

A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression Treatment Manual

Loppujen lopuksi tämä on kokonainen hoitokäsikirja masennuksen lyhyelle käyttäytymisaktivointihoidolle (Brief Behavioral Activation Treatment for Depression, BATD), sellaisena kuin se on hahmoteltuna Lejuez et al. (2001b).

Sitä voidaan ”käyttää täydellisenä hoitona tai osana terapiaa, joka voi sisältää muita terapeuttisia tekniikoita ja mahdollisesti lääkkeitä”. Se sisältää keskustelua BA:sta ja BATD:stä sekä perusteluja näille hoidoille, ja se sisältää myös työpapereita ja muita resursseja, jotka auttavat jotakuta noudattamaan BA-ohjelmaa.

Tämä käsikirja on syvällinen, ja sen läpikäyminen vie jonkin aikaa, mutta se on todennäköisesti kattavin saatavilla oleva resurssi jollekin, joka on kiinnostunut Behavioraalisesta aktivoinnista.

A Take-Home Message

Sitä lähtien, kun Jacobson ym. (1996) väittivät, että käyttäytymisen aktivointi oli CBT:n tehokkain osa, käyttäytymisen aktivointi on ollut kiinnostava masennuksen hoito. Useissa artikkeleissa on sittemmin todettu, että BA on todellakin tehokas tapa hoitaa masennusta, jopa silloin, kun masennus on komorbidia jonkin muun häiriön kanssa.

Ei ole epäilystäkään siitä, että BA on tehokas tapa hoitaa masennusta, mutta BA:han liittyy ainutlaatuinen seuraus.

Käyttäytymisaktivoinnin keskeisenä piirteenä on positiivinen vahvistaminen, erityisesti sosiaalisissa tilanteissa. Tämä tarkoittaa, että sillä, miten reagoimme ympärillämme oleviin masennuksesta kärsiviin ihmisiin, voi olla suuria vaikutuksia heidän mielialaansa lyhyellä aikavälillä ja heidän terveyteensä pitkällä aikavälillä.

Vaikka meillä kaikilla on jatkuvasti paljon asioita mielessämme, meidän tulisi myös pitää mielessä, miten reagoimme läheistemme terveisiin ja epäterveisiin käyttäytymistapoihin. Ystävän terveiden käyttäytymismallien vahvistaminen voi olla juuri avain hänen toipumiseensa masennuksen kaltaisista häiriöistä.

Toivomme, että nautit tämän artikkelin lukemisesta. Jos haluat lisätietoja, älä unohda ladata ilmaiseksi 3 positiivista CBT-harjoitusta.