Harkitse Ortho-K:ta myopian hallintaan

Pediatrisen silmätutkimuksen aikana huomaat usein, että lapsi ei todellakaan osaa lukea taulukkoa – vaikka vanhempi istuisi paikalla ja sanoisi: ”Älä viitsi, sinä näet sen!”. Kun käsittelet tilannetta huolellisesti ja suoritat refraktion, toteat, että lapsi on huomattavan likinäköinen. Yhtäkkiä kuulet lapsen lukevan ”T, Z, V, E, C, L”. Kun sitten poistat fotoropterin, kuulet hänen mutisevan sanan ”Vau”. Mitä teet?

Yritä ensin lievittää syyllisyyttä ja hämmennystä, jota vanhempi pian tuntee. Ota seuraavaksi aikaa kuvaillaksesi kaikkia taittovirheiden hoitovaihtoehtoja. Kerro samalla sekä vanhemmalle että lapselle likinäköisyydestä, sen etenemisestä iän myötä ja siitä, miten se voi vaikuttaa lapsen suoriutumiseen sekä koulussa että urheilussa. Muista sitten käydä läpi kaikki korjausvaihtoehdot – silmälaseista ja tavanomaisista piilolinsseistä lääkehoitoihin ja ortokeratologisiin (orto-k) linsseihin (ks. kohta ”Myopian hallinnan vaihtoehdot”). Muista korostaa kuhunkin korjausmenetelmään liittyviä mahdollisia visuaalisia hyötyjä ja taloudellisia kustannuksia. Yhdessä voitte auttaa luomaan parhaan suunnitelman lapsen näön parantamiseksi.

Tässä artikkelissa keskitytään pääasiassa orto-k-linssien käyttöön myopian hallinnan ensisijaisena hoitomuotona, joka on vaihtoehto, joka toisinaan jätetään huomiotta tavanomaisten korjaavien linssien eduksi.

Mistä aloittaa?

Vaihtoehdot myopian hallintaan

• Yksitehosilmälasit
• Bifokaalit tai erillinen lukulasiresepti
• Progressiiviset lisäyslinssit
• Pehmeät piilolinssit (kertakäyttöiset, HEMA- tai silikonihydrogeeli)
• Jäykät kaasua läpäisevät piilolinssit (vakiosovitus)
• Pehmeät tai jäykät bifokaaliset tai multifokaaliset piilolinssit
• Orthokeratologiset piilolinssit
• Farmaseuttiset aineet (atropiini, pirenzepiini, 7-metyyliksantiini)
• Akupunktio
• Taittovirhekirurgia (mahdollisena hoitovaihtoehtona aikuisiässä)
• Näköterapia

Lapsi on ensin rauhoitettava siitä, että hän ei ole sokeutumassa, vaan tarvitsee vain korjaavat silmälasit saavuttaakseen parhaan mahdollisen näön toimintakyvyn ja suorituskyvyn. Tee lisäksi lyhyt yhteenveto joistakin näyttöön perustuvasta lääketieteestä, joka liittyy myopian etenemisen hallintaan.

Vahvistavat testit ovat ratkaisevan tärkeitä ennen yksityiskohtaista suunnittelua ja keskustelua. Tähän olisi kuuluttava tutkimuspatteristo, kuten syklopleginen arviointi, akkommodaatiovaste ja -viive, foria, akkommodaatiokonvergenssi/akkommodaatiosuhde, silmänsisäinen paine, sarveiskalvon topografia ja mahdollisesti aaltorintamaaberrometria.1,2 Voit myös halutessasi seuloa nuoruusiän likinäköisyyden ennakoivia merkkejä, mukaan lukien syklopleginen refraktio, sfäärinen taittovirhe, aksiaalinen pituus ja sarveiskalvon voima.3

Early Myopia Development and Progression
Vuonna 1989 Orinda Longitudinal Study of Myopia (OLSM) -tutkimuksen (Orinda Longitudinal Study of Myopia) tutkijat analysoivat silmien normaalin kasvun ja myopian kehittymisen välistä suhdetta kouluikäisillä lapsilla.4,5,5 Lisäksi tutkijat tutkivat akkommodatiivista toimintaa, perifeeristä taittovirhettä, silmänsisäistä painetta, geneettisiä/anatomisia yhtäläisyyksiä vanhempien kanssa, muiden etnisten ryhmien taittovirheprofiileja ja yleistä koulumenestystä sekä DNA:han perustuvia tutkimuksia likinäköisyyden perinnöllisen suuntauksen esiintyvyydestä (ks.)

OLSM:n tutkijat havaitsivat, että taittovirheet vähenivät kohti emmetrooppisuutta keskimäärin +0,73D kuuden vuoden iässä keskimäärin +0,50D:hen 12 ikävuoteen mennessä.4 Lisäksi kuuden ja 12 ikävuoden välisenä aikana lasiaiskammio pidentyi noin 0,52 millimetriä ja kiteisen linssin voimakkuus väheni noin 1,35D.

Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) -tutkimus auttoi vahvistamaan ja laajentamaan OLSM:stä saatuja tietoja.6 CLEERE-tutkijat ehdottivat, että lapsilla, joiden kahdella vanhemmalla on likinäköisyys, on luontainen taipumus saada likinäköisen henkilön silmät, ja heistä tulee todennäköisesti myös likinäköisiä ajan myötä. Tämä tutkimus vahvisti, että likinäköisyyden kehittymiseen ja etenemiseen liittyy geneettinen ja anatominen yhteys.

Geneettisen taipumuksen lisäksi myopian kehittymiseen vaikuttavat monet muutkin tekijät. Tällaisia tekijöitä ovat muun muassa lähipistetyön tekeminen johdonmukaisesti, koulutustaso, kaupunki- vs. maaseutupaikka ja ulkona vietetyn ajan määrä.7

Ylimääräinen lähipistetyö ja jopa pitkäaikainen pimeälle altistuminen näyttäisivät vaikuttavan voimakkaasti myopian etenemiseen.8 Myopiaa esiintyy harvemmin ennen kouluikää, mutta se lisääntyy merkittävästi lukio- ja opiskeluaikana. Tämä kuvio selittyy todennäköisesti sillä, että jatkuva lukeminen ja opiskelu huonoissa valaistusolosuhteissa lisääntyy. Näillä henkilöillä ympäristön muuttaminen – mukaan lukien ergonomiset mukautukset, valaistuksen parantaminen, ylimääräiset lepotauot ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen – voi vähentää likinäköisyyden etenemistä.9

Kaiken kaikkiaan likinäköisyyden esiintyvyys on erittäin suuri – ei ainoastaan Yhdysvalloissa vaan myös muualla maailmassa. Yhdysvalloissa ainakin 25-41 %:lla väestöstä on likinäköisyyttä.10 Vielä hämmästyttävämpää on kuitenkin se, että joissakin Aasian maissa noin 70-90 %:lla ihmisistä on likinäköisyys.11 On tärkeää mainita, että suurempaan likinäköisyyteen (yli 6,00D) liittyy lisääntynyt riski verkkokalvon regmatogeeniseen irtoamiseen, glaukoomaan ja myooppiseen rappeutumiseen.12

Myopian hallinta piilolinsseillä

Anatomiset vaikutukset taittotilaan

• Sarveiskalvon etukalvon kaarevuus
• Sarveiskalvon takimmainen curvature
• Corneal thickness
• Refractive index
• Anterior chamber depth
• Axial length of eye
• Accommodation and convergence
• Choroidal, verkkokalvon ja lasiaisen paine

Kymmenien vuosien ajan silmälääkärit ovat käyttäneet piilolinssejä hidastamaan ja/tai vakauttamaan myopian etenemistä. Mielipiteet tämän hoidon tehokkuudesta vaihtelevat kuitenkin suuresti.13

Vuonna 1976 saksalaiset tutkijat havaitsivat, että vain 40 %:lla 15-25-vuotiaista piilolinssejä käyttävistä potilaista esiintyi myopian etenemistä, kun taas 75 %:lla silmälasilinssejä käyttävistä potilaista esiintyi myopian etenemistä 15 vuoden ajanjakson aikana14. Tutkijat tutkivat myös silmien aksiaalista pituutta; heidän tietonsa olivat kuitenkin suurelta osin epäluotettavia silloisen rajoitetun tekniikan vuoksi.

Sitten vuonna 1990 venäläiset tutkijat julkaisivat viiden vuoden pitkittäistutkimuksen tulokset, jotka osoittivat, että 73,2 %:lla piilolinssejä käyttävistä potilaista refraktio pysyi muuttumattomana.15 Kirjoittajat arvelivat, että piilolinsseillä vakiinnutettiin potilaiden akkommodatiiviset kyvyt, mikä auttoi parantamaan näönlaatua.15

Silikoni-kaasua läpäiseviä linssejä on niin ikään käytetty torjumaan myopian etenemistä. Eräässä tutkimuksessa, jossa käytettiin mukauttamismenetelmää, todettiin, että päivittäin silikonisia kaasua läpäiseviä linssejä käyttävillä potilailla likinäköisyys lisääntyi 0,28D kahden vuoden aikana, kun taas silmälaseja käyttävillä potilailla likinäköisyys lisääntyi 0,80D.16 Lisäksi tutkijat havaitsivat, että potilaat menettivät merkittävästi likinäköisyyden hallintaa (keskimäärin 0,76D) neljässä vuodessa linssinkäytön lopettamisesta. Nämä tulokset viittaavat siihen, että kaasua läpäisevät piilolinssit ovat erittäin tehokas vaihtoehto myopian hallintaan.16

Muut hoitovaihtoehdot
Kontaktilinssien lisäksi tässä on yleiskatsaus muihin yleisiin strategioihin, joilla voidaan minimoida myopian eteneminen lapsilla.

– Muuttuvat/lääkkeelliset hoidot. Paikallisesti käytettävää 1 %:n atropiinia, ei-selektiivistä muskariiniantagonistia, voidaan käyttää hidastamaan myopian etenemistä ja silmän akselipidennystä. Eräässä tutkimuksessa atropiini hidasti tehokkaasti pienen/kohtalaisen myopian ja silmän akselipidennyksen etenemistä aasialaisilla lapsilla.17 Samankaltaisessa tutkimuksessa lapsilla, jotka saivat pirentsepiinigeeliä, syklopentolaattisilmätippoja tai atropiinisilmätippoja yhden vuoden ajan, todettiin merkitsevästi vähäisempää myopian etenemistä kuin lapsilla, jotka saivat lumelääkettä.18

Edistymisen hillitsemisessä on käytetty myös dopamiinianalogeja. Vaikka FDA:n hyväksymiä dopamiinianalogeja myopian hoitoon ei olekaan, sekä pirentsepiiniä että 7-metyyliksantiinia (7-MX) on arvioitu alustavissa tutkimuksissa.19-21 Erityisesti eräässä eurooppalaisessa 7-MX:n kliinisessä tutkimuksessa kävi ilmi, että aine on vähemmän tehokas hidastamaan myopian etenemistä kuin paikallinen atropiini.21

Lisäksi alustavissa tutkimuksissa tutkittiin pirentsepiinin turvallisuutta ja tehoa myopian hallinnassa.20 Tulokset olivat lupaavia, mutta jatkotutkimuksia ei ole tehty.

Harkittaessa näiden aineiden käyttöä on varottava haittavaikutuksia. Dokumentoituja haittavaikutuksia ovat valoherkkyys; pupillien laajeneminen; kohonnut silmänpaineen nousu; lähihämärtyminen; suun kuivuminen; kuuma, punoittava ja/tai kuiva iho; bradykardia, jota seuraa takykardia, sydämentykytys ja rytmihäiriöt; ihottuma; kuume tai jopa hallusinogeeninen reaktio.19-21

Viimeisimpänä aikana akupunktio on herättänyt jonkin verran kiinnostusta etenevän likinäköisyyden vaihtoehtoisina hoitokeinoina.22 Akupunktioon kuuluu strategisten anatomisten pisteiden stimulointi eri menetelmillä, mukaan lukien neulojen asettaminen ja akupainanta.22 Tässä tapauksessa akupunktioneuloja voidaan asettaa tietyille korvakäytävän alueille silmän ympärillä olevien lihaskouristusten lievittämiseksi ja silmän verenkierron parantamiseksi.

– Näköhoito. Akkommodatiivisia tekijöitä voidaan säätää useilla näköterapian ja -harjoittelun menetelmillä. Näköterapialla voidaan esimerkiksi kouluttaa akkommodaatiota rentouttamaan potilaita, joilla on pseudomyopia (akkommodaatiostressistä johtuva äkillisesti alkava, etenevä likinäköisyys). Lisäksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että näönkäsittelyllä voidaan vähentää tai poistaa valitukset pseudomyooppisesta siirtymästä (ohimenevä etäisyyden hämärtyminen) parantamalla akkommodaatiokykyä.23,24

– PALs. COMET-tutkimuksessa (Correction of Myopia Evaluation Trial) – Kansallisen silmäinstituutin tukemassa suuressa tutkimuksessa – verrattiin progressiivisten lisäyslinssien (PAL-linssit) ja yksinäköisten linssien vaikutusta nuoruusiän myopian etenemiseen25. COMET-tutkimuksen tutkijat totesivat, että PAL-lisälinssit hidastivat myopian etenemistä huomattavasti tehokkaammin kuin yksiteholinssit ensimmäisen käyttövuoden aikana.25

Yleiskatsaus orto-k-menetelmään
Yksi lisämenetelmä myopian hallintaan, orto-k-menetelmä, jonka suosio on kasvanut kahden viime vuosikymmenen aikana. Mitä orto-k sitten on? Yksinkertaisimmillaan se tarkoittaa sarveiskalvon etupinnan litistämistä tai muokkaamista silmän taittovoiman säätämiseksi.

Se ei ole uusi käsite. Itse asiassa orto-k on peräisin 1940-luvulta. Monien vuosien ajan varhaisimmissa orto-k-tekniikoissa käytettiin yksinkertaisesti ”keratometrisiä mittauksia ja kliinistä harkintaa” sarveiskalvon litistämisprosessin seuraavan vaiheen määrittämiseksi. Itse asiassa vasta 1990-luvun alussa – sarveiskalvon topografian ja uusien kaasua läpäisevien materiaalien käyttöönoton myötä – ortokeratologiasta tuli käyttökelpoisempi valtavirran hoitovaihtoehto taittovirheiden korjaukseen.

ortok-linssin optimaalinen istuvuus ja vyöhykekohdistus.

Näin kuvaan usein orto-k:ta potilailleni: ”Sarveiskalvo on pehmeä kudos, ja sen ’iho’ voidaan muovata käyttämällä jäykkää kaasua läpäisevää piilolinssiä – aivan kuten hampaiden ortodonttiset hammasraudat. Linssi muokkaa sarveiskalvon pintaa tiettyyn ääriviivaan, jota voidaan helposti säätää halutun vaikutuksen tehostamiseksi turvallisessa, yön yli kestävässä linssiasennossa. Prosessi on erilainen kuin taittovirhekirurginen toimenpide, joka on pysyvä. Vaikka orto-k:n tuottamat tulokset ovat siis palautuvia, sen avulla voit toimia ilman piilolinssejä tai silmälaseja koko päiväsajan.”

Ortho-k-linssit aiheuttavat iatrogeenisesti sarveiskalvon topografista sfäärisyyttä tasomeridiaaniin kohdistuvan jatkuvan paineen ja jyrkkään meridiaaniin kohdistuvan vaihtelevan paineen avulla. Taso saavutetaan, kun sarveiskalvo muuttuu sfääriseksi sekundaarisesti käytetyn tasaisen paineen vaikutuksesta, mikä johtaa sentraaliseen litistymiseen ja perifeeriseen jyrkkenemiseen.26-28

Tänä päivänä useat yritykset valmistavat orto-k-linssejä. Kesäkuussa 2002 Paragon Vision Sciencesin Corneal Refractive Therapy -linssi oli ensimmäinen orto-k-malli, joka sai FDA:n hyväksynnän yökäyttöön. Myöhemmin Euclid Systemsin Emerald-linssi sai FDA:n hyväksynnän vuonna 2004 (Bausch + Lomb osti linssimallin vuonna 2005).

Orto-k-linssit myopian hallintaan
Muutama vuosikymmen sitten useat silmälääkärit ehdottivat aluksi, että orto-k-linssejä voitaisiin mahdollisesti käyttää myopian etenemisen hallintaan tai jopa pysäyttämiseen. Vuonna 2004 julkaistiin tulokset ensimmäisestä raportista, joka koski orto-k-linssien käyttöä myopian hallinnassa, eli Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI) -pilottitutkimuksesta.29 COOKI-tutkijat arvioivat taittovirheitä, visuaalisia muutoksia ja silmien terveyttä kuuden kuukauden ajan myooppisilla lapsilla, joille asennettiin orto-k-linssit yön yli. Tutkijat totesivat, että yön yli -orto-k oli sekä turvallinen että tehokas hoitomuoto myopian etenemisen hillitsemiseksi.

Vuonna 2005 Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) -tutkimuksesta saadut tiedot osoittivat, että orto-k-lasit hillitsivät tehokkaasti lapsuusiän myopiaa.30 Tutkijat totesivat kuitenkin myös, että huomattavat anatomiset vaihtelut lasten välillä voivat vähentää kliinikon kykyä ennustaa tarkasti lopullinen näöntulos ennen orto-k-hoidon aloittamista.30 B) Sarveiskalvo optimaalisesti keskitetyn linssin poiston jälkeen. Huomaa, ettei painatusrenkaasta ole käytännössä jälkeäkään. C) Orto-k-linssin superior-nasaalinen deksentroitu sovitus. D) Jäljitelmärengas deksentroidun linssin poiston jälkeen.

Uudemmista kliinisistä tutkimuksista, kuten SMART-tutkimuksesta (Stabilizing Myopia by Accelerated Reshaping Technique) ja CRAYON-tutkimuksesta (Corneal Reshaping and Yearly Observation of Myopia), on saatu lisätietoa orto-k-linssin turvallisuudesta ja tehokkuudesta likinäköisyyden hallinnassa31,32.

SMART-tutkimuksessa, joka on vuonna 2009 aloitettu viisivuotinen tutkimus, arvioidaan parhaillaan orto-k:n vaikutusta myopian etenemiseen 138 potilaalla. Yhden vuoden seurannassa orto-k-linssejä käyttävillä koehenkilöillä likinäköisyyden eteneminen oli keskimäärin 0,00D, kun se kontrolliryhmässä oli keskimäärin 0,50D.31
Kaksi vuotta kestäneessä CRAYON-tutkimuksessa tutkijat vahvistivat, että orto-k-linssejä käyttävillä potilailla aksiaalisen pituuden ja lasiaiskammion syvyyden vuosittaiset muutokset olivat huomattavasti pienempiä kuin potilailla, joille oli asennettu pehmeät piilolinssit.32 Nämä tulokset vahvistivat aiempien tutkimusten tiedot osoittamalla, että orto-k-linssit hidastavat sarveiskalvomuutosten etenemistä myooppisilla potilailla.32

Viime aikoina on ehdotettu matalan myooppisuuden ortokeratologiaa, jossa käytetään korkeamodulaarista silikonihydrogeeliä sisältävää linssiä, jota kannetaan tarkoituksellisesti käännetyssä asennossa. Korkeamuotteisen silikonihydrogeelikontaktilinssin evertoitu käyttö voi aiheuttaa muutoksia sarveiskalvon topografiaan ja subjektiiviseen refraktioon. Nämä taittovoiman muutokset vaihtelevat planosta +1,75D:n sfääriin ja +0,25D:n ja +0,75D:n sylinteriin, mutta ne ovat arvaamattomia ja vaihtelevat tutkittavasta riippuen.33,34

Esimmäisessä tutkimuksessa keskimääräinen apikaalinen topografinen voimakkuuden muutos oli 1,11D, ja sarveiskalvo jyrkkeni hiukan molemmilla meridiaaneilla sekä sarveiskalvon litistyi 0,23 mm vaakasuoralla meridiaanilla ja sarveiskalvon litistyi 0,27 mm pystysuoralla meridiaanilla.33 Lisäksi sarveiskalvon eksentrisyys väheni keskimäärin 0,65e.34 Nämä tulokset viittaavat siihen, että tämä orto-k-tekniikka saattaa soveltua potilaille, joilla on hyvin pieni likinäköisyys.

Turvallisuusongelmat ja sivuvaikutukset
Kuten edellä mainitut tutkimukset osoittavat, orto-k on turvallinen toimenpide, kunhan potilaita seurataan asianmukaisesti. Kuten kaikessa piilolinssien käytössä, kaksi yleisintä sivuvaikutusta, joita orto-k-linssejä käyttävillä potilailla esiintyy, ovat sarveiskalvon turvotus ja värjäytyminen. Muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat kipu, punoitus, kyynelehtiminen, ärsytys, vuotaminen, silmän hankautuminen tai näön vääristyminen.35-37 Nämä ovat yleensä tilapäisiä tiloja, varsinkin jos linssit poistetaan nopeasti. Lääkäreiden on kuitenkin oltava erityisen varovaisia seuratessaan Pseudomonas aeruginosa -bakteerin (Pseudomonas aeruginosa) mikrobiperäistä linssisitoutumista.35-37 Ohjeistetaan potilaita ilmoittamaan välittömästi mahdollisesta kivusta, epämukavuudesta tai näön heikkenemisestä.

Kuten minkä tahansa piilolinssi- tai taittovirheiden korjaustoimenpiteen yhteydessä voi esiintyä indusoituneita näköpoikkeavuuksia ja -vääristymiä, ja niitä on seurattava aberrometriaa käyttäen. Yön yli tapahtuvan orto-k:n jälkeen eräässä tutkimuksessa havaittiin huomattavasti alhaisempi mesooppisen kontrastin määrä sekä korkeamman asteen aberraatioiden lisääntynyt esiintyvyys. Toisessa tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että korkeamman asteen aberraatiot – erityisesti sfäärinen aberraatio ja kooma – lisääntyivät lyhytaikaisesti mutta merkittävästi orto-k:n jälkeen.38 Onneksi nämä visuaaliset vaikutukset ovat yleensä palautuvia 72 tunnin kuluessa linssin käytöstä poistamisesta.38

Muut keskustelukohdat
– Jäännössylinteri. Ortho-k-linssit on suunniteltu henkilöille, joilla on matala tai keskivaikea likinäköisyys (enintään -6,00 D) astigmatismin kanssa tai ilman astigmatismia (enintään -1,75 D). Varo kuitenkin suurempaa sylinterikorjausta ja mahdollista jäännössylinteriä – saatat vähentää likinäköisyyttä, mutta jättää huomattavia korkeamman kertaluvun aberraatioita korjaamattomalla sylinterillä.

– Astigmatismi. Vaikka astigmatismia korjataan matalalla tasolla perinteisellä ortokeratologialla, Paragon Science lanseeraa kaksiakselisen järjestelmän, jolla korjataan korkeampia sylinterikorjauksia. Perinteisessä mallissa linssi, joka on sovitettu litteälle meridiaanille, ei keskity litteän ja jyrkän meridiaanin välisestä erosta johtuen. (Joskus tämä voidaan nähdä orto-k-saarekkeena, joka on topografisesti samanlainen kuin LASIK-saareke). Kaksoisakselilla on sfäärinen pohjakäyrä, jolla on ainutlaatuinen perifeerinen järjestelmä. Tämä mahdollistaa molemmille meridiaaneille erilaiset syvyydet paluuvyöhykkeen sisällä. 39

– Täysi etäisyys vs. monovision. Aikuispotilaalle voi asettaa tavoitteeksi joko täyden etäisyyden korjauksen tai monovision. Täysetäisyyskorjauksessa potilas tarvitsee lukulasit. Jos potilaalle on kuitenkin sovitettu monovision-korjaus eikä hän pidä sen vaikutuksesta, voit yksinkertaisesti säätää peruskäyrää siten, että pyrit täyteen etäisyyskorjaukseen tai välietäisyyskorjaukseen.

Lapsille tarvitaan täyden etäisyyden korjaus. Älä kuitenkaan hylkää ajatusta lukijoista tai jopa näönkäsittelystä.

Onko orto-k palautuva?
Kuten aiemmin mainittiin, orto-k:n vaikutukset ovat yleensä väliaikaisia ja palautuvia. Tämä perustavanlaatuinen näkökohta vetoaa usein moniin potilaisiin, joita LASIK:n tai PRK:n elinikäinen vaikutus pelottaa. Lisäksi aikuispotilaat tuntevat olonsa mukavammaksi tietäessään, että orto-k-linssejä voidaan manipuloida tarpeen mukaan presbyopian korjaamiseksi koko lapsen eliniän ajan.

Yksilölliset potilastarpeet ja orto-k:n harkinta.k

• Aika
• Etnisyys
• Kulttuuri
• Vanhempien vaikutus
• Motivaatio (sekä lapsen että vanhempien)
• Akateemiset vaatimukset
• Urheilullinen vaatimus
• Erikoisurheilullinen vaatimus
• Ammatti. (vanhemmat) ja harrastukset (vanhemmat ja lapsi)
• Ergonomia
• Ympäristökysymykset
• Lääketieteelliset kysymykset
• Taloudelliset huolenaiheet
• Kyky hallinnoida korjaavaa laitetta
• Kyky ylläpitää asianmukaista pitkä-pitkäaikainen sitoutuminen korjaavaan laitteeseen
• Haluttomuus jatkaa taittovirhekirurgiaa (vanhempi)
• Haluttomuus käyttää silmälaseja (lapsi)
• Maksimaalinen taittovirhe: -1.00D – noin -6.00D (matala sylinteri maksimissaan -0.75D)*

* Toriset ja kaksiakseliset orto-k-linssit ovat yhä laajemmin saatavilla.44.
Jotta orto-k:n taittovoima säilyisi pitkällä aikavälillä, potilaan on kuitenkin käytettävä piilolinssiä. Vastaavasti kuin hampaiden oikomishoidossa hampaiden linjauksen säilyttämiseksi käytetään hammaskiinnikettä, hammaskiinnike-linssiä käytetään tasoittavan vaikutuksen säilyttämiseksi ja likinäköisyyden etenemisen estämiseksi.
Yönaikainen orto-k-linssin käyttö puristaa sarveiskalvon epiteeliä ja pakottaa vähentämään sarveiskalvon keskipaksuutta vahingoittamatta epiteelisoluja tai vierekkäistä stroomakudosta. Kun linssi poistetaan, sarveiskalvo ei yksinkertaisesti palautu takaisin kuin ”silinterihattu”, vaan palaa hitaasti luonnolliseen, hoitoa edeltävään tilaansa. Tiivistetyn vaikutuksen pitäisi jatkua vähintään 12-15 tuntia potilaan ollessa hereillä (joissakin tapauksissa vaikutus voi kestää kahdesta kolmeen päivää). Sen jälkeen puristetun muodon säilyttämiseksi piilolinssi on asetettava silmään uudelleen yöaikaan.

Klinikallani ohjeistamme potilasta pitämään piilolinssiä joka yö vähintään 30 päivän ajan. Kun 30 päivää on kulunut, pyydämme potilasta olemaan käyttämättä piilolinssiä yhden yön ajan, jotta voimme määrittää sen vaikutuksen pitkäaikaisuuden. Selitämme, että he saattavat menettää osan vaikutuksesta toisen päivän aikana; akkommodaatiokyvyn menetys perustuu kuitenkin subjektiiviseen vaikutelmaan. Jos potilas arvostaa nopeampaa hämärtymistä, ehdotamme, että piilolinssiä tulisi käyttää joka yö (tai jopa joka toinen yö) niin kauan kuin hänellä on mukava ja toimiva näkö. Anekdoottisesti olen havainnut, että jotkut potilaat ovat onnistuneet hyvin ilman pidikettä kolmen kokonaisen päivän ajan, kun taas toiset käyttävät linssiä mieluummin joka ilta. Tapauksesta riippumatta on parasta vakuuttaa potilaalle, että jos hän ei käytä linssipidikettä yhtenä yönä, hän ei menetä sen vaikutusta.

Orto-k:n vaikutuksen palautuvuus vaihtelee yksilöllisesti, mutta yleensä potilaat huomaavat regressiiviset muutokset 24-72 tunnin kuluessa. Lisäksi regressio ei ole lineaarinen eikä siten täysin ennustettavissa. Taittovirhe, potilaan ikä ja subjektiivinen sietokyky ovat ratkaisevia tekijöitä, jotka määrittävät havaittavissa olevan näön regression.40 Subjektiivisten seikkojen vuoksi havaittu regressio ei aina vastaa objektiivisia taittovirhe- ja topografialöydöksiä. Pidä kuitenkin mielessä, että potilailla, joilla on suurempi lähtötason likinäköisyys, näyttäisi olevan suurempi todennäköisyys kokea loppupäivän regressio.40,41

Potilaan valmistelu
Pitäkää mielessä, että jotkin tulevat orto-k-potilaat eivät ole koskaan aiemmin käyttäneet piilolinssejä. Toimistossani pyydämme aloittelevia potilaitamme osallistumaan kokeiluun, jossa käytetään kertakäyttöisiä tai silikonihydrogeelilinssejä. Näin potilas oppii asettamaan ja poistamaan linssit oikein sekä käsittelemään linssejä ja hoitotuotteita.

Tämän lisäksi tämä piilolinssien kokeilu antaa meille myös mahdollisuuden myopian korjaamiseen, jos potilas ei sattumalta onnistu orto-k-linsseillä. (Sivuhuomautuksena mainittakoon, että toimistomme suosittelee piilolinssien kokeilua taittovirhekirurgisen valmistelun aikana. Määräämme linssejä, joissa on tavoiteltu taitekorjaus tai pienempi, jotta helpotamme näkövalistusta ja annamme realistisen kuvan odotetusta leikkaustuloksesta).

Potilaalle on kerrottava, että kuten minkä tahansa uuden sovituksen yhteydessä, aluksi on linssien tuntemusta (tuntemus usein vähenee, kun linsseissä nukutaan). Myös alkuperäistä linssien sovitusta voidaan tarvittaessa tehostaa laimennetulla proparakaiiniannoksella. Onneksi orto-k-linssit ovat erittäin mukavat suuren kokonsa ja ääriviivojensa ansiosta.

Potilaan odotusten ohjaaminen
Sarveiskalvoa muokkaavien linssien nykyaikainen teknologia mahdollistaa myopian pienenemisen välittömän havaitsemisen; sarveiskalvon uuden muodon pysyminen johdonmukaisesti ennallaan vaatii kuitenkin huomattavan harjoittelun. Ensimmäisten viikkojen aikana linssejä on käytettävä joka yö. Näin ollen on tärkeää laatia potilaalle asianmukainen ja realistinen aikataulu. Yhtä tärkeää: Älä lupaa liikaa visuaalisia tuloksia.

Keskustellessasi odotuksista nuorempien potilaiden kanssa on tärkeää kunnioittaa vanhempien mielipiteitä – mutta ei lapsen kustannuksella. Jos piilolinssien käyttö tai sarveiskalvon uudelleenmuotoilu on lapselle epämiellyttävää, älä anna vanhemman pakottaa lasta orto-k:hon. Jotta orto-k-korjaus onnistuu, lapsen (ja/tai vanhemman) on aidosti uskottava korjausprosessiin ja hänen on tunnollisesti päätettävä noudattaa linssien käyttöä.

Kuten LORIC-tutkimuksen tuloksista käy ilmi, jokaisella potilaalla on yksilölliset näkötarpeet sekä yksilölliset odotukset ja visuaaliset lopputavoitteet (ks. kohta ”Yksilölliset potilaskohtaiset tarpeet ja orto-k-korjaukseen liittyvät näkökohdat”). Ensimmäisen viikon aikana orto-k-linssejä voitaisiin käyttää koko päivän (jos potilas sietää) vaikutuksen nopeuttamiseksi. Tämä vaihe ei kuitenkaan välttämättä ole tarpeen tai toivottavaa kaikille potilaille.

Laadi lisäksi tietoon perustuva suostumussopimus, jossa hahmotellaan virallisesti sovitusmenetelmä ja asianmukainen jälkihoito. Sopimuksessa olisi määriteltävä kaikki piilolinssien käyttöön liittyvät huolenaiheet ja varotoimet, linssinhoitotuotteiden reseptit, potilaan vastuut, tiedot linssien vaihdosta ja takuusta, vaihtokäytännöt ja yhteystietosi hätäapua varten. Sopimuksessa olisi myös eriteltävä ammattilaispalkkioiden ja niihin liittyvien materiaalien kustannukset sekä eriteltävä yksityiskohtaisesti kaikki rahoitusjärjestelyt.

Ensimmäisenä linssien käyttöpäivänä potilasta on tarkasteltava aamulla ja iltapäivällä sen määrittämiseksi, onko linssi asettunut oikeaan asentoon unen jälkeen, ja regression seuraamiseksi. Sinun tulisi myös varata useita seurantakäyntejä refraktiivisten ja topografisten muutosten seuraamiseksi (ks. ”Ihanteellinen lyhyen aikavälin seuranta-aikataulu.”).

Noin kuukauden kuluttua potilas voi yrittää lopettaa linssin käytön 48-72 tunnin ajaksi, jotta voidaan määrittää vaikutuksen pysyvyys ja rakentaa luottamusta toimenpiteeseen. Tämä vaihe auttaa potilasta myös päättämään, haluaako hän käyttää piilolinssiä joka vai joka toinen yö.

Ideaalinen lyhyen aikavälin seuranta-aikataulu

Yleensä toimistomme käyttää tätä seuranta-aikataulua kaikkien orto-k-potilaiden kanssa.

• 1. päivä. Oikea linssin sovitus sekä linssien asettamisen ja poistamisen harjoittelu.
• 2. päivä. Ohjeistetaan potilasta palaamaan klinikalle aamuyön tunteina linssit asetettuina. Silmälääkäri tarkkailee linssien asianmukaista sovittamista, poistaa linssit ja asentaa ne sitten uudelleen tarpeen mukaan (topografian, aberrometrian ja ilmeisen refraktion korjaaminen). Tämän jälkeen potilaan on saatava lisäkoulutusta linssien asettamiseen ja poistamiseen.
• Yksi viikko. Pyydä potilasta esittäytymään varhain aamulla ilman linssejä ja sitten myöhemmin iltapäivällä uudelleen, jotta voidaan määrittää, tapahtuuko päivän aikana merkittävää taantumista (topografia, aberrometria tai ilmeinen refraktio). Ohjeista potilasta käyttämään piilolinssiä joka yö.
• Kaksi viikkoa. Pyydä potilasta iltapäivällä paikalle mittaamaan topografia, aberrometria ja ilmeinen refraktio. Ohjeista potilasta käyttämään piilolinssiä joka yö, paitsi neljän viikon tapaamista edeltävänä iltana.
• Neljä viikkoa. Pyydä potilasta tulemaan iltapäivällä tarkkailuun sekä keskustelemaan tuloksista, edistymisestä ja potilaan subjektiivisesta mielipiteestä. Määrittäkää yhdessä sopiva käyttöaikataulu.
• Kahdeksan viikkoa. Toista neljän viikon seuranta.

Orto-k:n taloudelliset kustannukset
Orto-k:n kustannukset ovat jokaisella vastaanotolla yksilölliset, koska linssimallit ja ammattilaisten palkkiot vaihtelevat. Myös alueellisia hinnoittelueroja esiintyy paikallisen talouden ja potilaskysynnän perusteella. Jotkin vastaanotot järjestävät rahoituksen ulkopuolisen yrityksen kautta tai niillä on järjestelykäytäntö, joka olisi eriteltävä tietoon perustuvassa suostumussopimuksessa.

Orto-k on kuitenkin kiistatta ainutlaatuinen käytäntöjen erottautumiskeino. Kaikki vastaanotot eivät tarjoa tätä palvelua, mikä jättää yksittäiselle vastaanotolle mahdollisuuden laajentaa palvelua tai jopa harkita yhteishoitoa alueen kollegoiden kanssa.

Pitäkää mielessä, että kaikki potilaat eivät onnistu orto-k:n käytössä, joten voitte halutessanne tarjota ”helppoa ulospääsyä” epäonnistuneiden tapausten varalle, jolloin potilaalle aiheutuu minimaalinen taloudellinen riski.

Orto-k:n tarjoaminen vastaanotollasi on erinomainen tilaisuus palvella paremmin nuorten myooppien seuraavaa aaltoa. Kuten LASIK:n kohdalla, orto-k:n suosio on laskenut dramaattisesti viime vuosina – jopa maantieteellisillä alueilla, joita pidettiin aiemmin ”taantumankestävinä”.42,43 Vaikka ortokeratologiaan liittyvistä keskeisistä taloudellisista tiedoista on vain vähän tai ei lainkaan julkaistua kirjallisuutta, toimenpiteen kokonaiskysyntä seuraisi todennäköisesti taittokirurgian suuntauksia. On kuitenkin loogista uskoa, että kun silmäterveysmarkkinat ja maailmantalous vahvistuvat, myös orto-k:hon kohdistuva kiinnostus lisääntyy.

Tohtori Daniels harjoittaa yksityispraktiikkaa Hopewellissa ja Lambertvillessä, N.J. Hän on myös apulaiskliininen professori Salus-yliopistossa Elkins Parkissa, Pa:ssa, ja ulkoisen koulutuksen ohjaaja New England College of Optometryssä Bostonissa. Hän on toiminut Tracey Technologiesin, WaveTouch Technologiesin, Sauflon Pharmaceuticalsin, VMax Technologyn, Hydrogel Visionin, SynergEyesin, CooperVisionin, ScienceBased Healthin ja QSpexin neuvoa-antavissa paneeleissa ja osallistunut Allerganin, Alconin, CooperVisionin, Vistakonin ja SynergEyesin sponsoroituun tutkimukseen.

1. Mutti DO, Jones LA, Moeschberger ML, Zadnik K. AC/A-suhde, ikä ja taittovirhe lapsilla. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Aug;41(9):2469-78.
2. Mutti DO, Sholtz RI, Friedman NE, Zadnik K. Perifeerinen refraktio ja silmän muoto lapsilla. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Apr;41(5):1022-30.
3. Zadnik K, Mutti DO, Friedman NE, et al. Ocular predictors of the onset of juvenile myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999 Aug;40(9):1936-43.
4. Zadnik K, Satariano WA, Mutti DO, et al. The effect of parental history of myopia on children’s eye size. JAMA. 1994 May 4;271(17):1323-7.
5. Zadnik K, Mutti DO, Friedman NE, Adams AJ. Ensimmäiset poikkileikkaustulokset Orinda Longitudinal Study of Myopia -tutkimuksesta. Optom Vis Sci. 1993 Sep;70(9):750-8.
6. Zadnik K, Manny RE, Yu JA, et al. Ocular component data in schoolchildren as a function of age and gender. Optom Vis Sci. 2003 Mar;80(3):226-36.
7. Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology. 2008 Aug;115(8):1279-85. Epub 2008 Feb 21.
8. Saw SM. Yhteenveto myopian esiintyvyydestä ja ympäristön riskitekijöistä. Clin Exp Optom. 2003 Sep;86(5):289-94.
9. Goldschmidt E. Myopian mysteeri. Acta Ophthalmol Scand. 2003 Oct;81(5):431-6.
10. Vitale S, Sperduto RD, Ferris FL. Likinäköisyyden yleistyminen Yhdysvalloissa vuosien 1971-1972 ja 1999-2004 välillä. Arch Ophthalmol. 2009 Dec;127(12):1632-9.
11. Lin LL, Shih YF, Tsai CB, et al. Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci. 1999 May;76(5):275-81.
12. Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, Wang JJ. Glaukooman ja likinäköisyyden välinen suhde: Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1999 Oct;106(10):2010-5.
13. Kerns RL. Myopian kontrollointi piilolinsseillä. Am J Optom Physiol Opt. 1981 Jul;58(7):541-5.
14. Kemmetmüller H. Voidaanko myopiaan vaikuttaa piilolinssien käytöllä? Klin Monbl Augenheilkd. 1976 Jan;168(1):10-23.
15. Shapiro EI, Kivaev AA, Kazakevich BG. Piilolinssien käyttö etenevässä myopiassa. Vestn Oftalmol. 1990 Sep-Oct;106(5):30-3.
16. The Orthokeratology Academy of America. Mitä on ortokeratologia? Saatavilla osoitteessa: http://okglobal.org/home.html (viitattu 26.6.2012).
17. Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al. Atropiini lapsuuden myopian hoidossa. Ophthalmology. Dec;113(12):2285-91.
18. Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, et al. Interventiot lasten myopian etenemisen hidastamiseksi. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;12:CD004916.
19. Ganesan P, Wildsoet CF. Lääkkeellinen interventio myopian hallintaan. Expert Rev Ophthalmol. 2010 Dec 1;5(6):759-87.
20. Siatkowski RM, Cotter SA, Crockett RS, et al. Two-year multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. J AAPOS. 2008 Aug;12(4):332-9.
21. Trier K, Munk Ribel-Madsen S, Cui D, Brøgger Christensen S. Systeeminen 7-metyyliksantiini aksiaalisen silmän kasvun ja myopian etenemisen hidastamisessa: 36 kuukauden pilottitutkimus. J Ocul Biol Dis Infor. 2008 Dec;1(2-4):85-93.
22. Wei ML, Liu JP, Li N, Liu M. Akupunktio lasten ja nuorten myopian etenemisen hidastamiseksi. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9:CD007842.
23. Ciuffreda KJ, Ordonez X. Näköhoito epänormaalin lähityön aiheuttaman ohimenevän myopian vähentämiseksi. Optom Vis Sci. 1998 May;75(5):311-5.
24. Vasudevan B, Ciuffreda KJ, Ludlam DP. Akkommodatiivinen harjoittelu lähityön aiheuttaman ohimenevän myopian vähentämiseksi. Optom Vis Sci. 2009 Nov;86(11):1287-94.
25. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, et al. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Apr;44(4):1492-500.
26. Ziff SL. Ortokeratologia 1. J Am Optom Assoc. 1968 Feb;39(2):143-7 contd.
27. Nolan JA. Lähestymistapa ortokeratologiaan. J Am Optom Assoc. 1969 Mar;40(3):303-5.
28. Binder PS, May CH, Grant SC. Ortokeratologian arviointi. Ophthalmology. 1980 Aug;87(8):729-44.
29. Walline JJ, Rah MJ, Jones LA. The Children’s Overnight Orthokeratology Investigation (COOKI) pilottitutkimus. Optom Vis Sci. 2004 Jun;81(6):407-13.
30. Cho P, Cheung SW, Edwards M. Longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: pilottitutkimus taittovirheistä ja myopian hallinnasta. Curr Eye Res. 2005 Jan;30(1):71-80.
31. Global OK-Vision. Ortokeratologinen menettely. Saatavilla osoitteessa: www.govlenses.com/orthokeratology/procedure.html (viitattu 26.6.2012).
32. Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT. Sarveiskalvon uudelleenmuotoilu ja myopian eteneminen. Br J Ophthalmol. 2009 Sep;93(9):1181-5.
33. Bogert A. Silicone Hydrogel Orthokeratology for the Correction of Low Myopia (Silikonihydrogeeli-ortokeratologia matalan myopian korjaamiseksi) Väitöskirja esitetty Aalenin ammattikorkeakoulussa, Saksa. Saatavilla osoitteessa: http://opus.bsz-bw.de/hsaa/volltexte/2010/2/pdf/Silicone_Hydrogel_Orthkeratology_for_the_Correction_of_Low_M.pdf (viitattu 26. kesäkuuta 2012).
34. Mountford J. Silikonihydrogeelien tahaton ortokeratologinen vaikutus hypermetrooppisilla potilailla. Saatavissa: www.siliconehydrogels.org/featured_review/featured_review_aug_03.asp (viitattu 26.6.2012).
35. Ladage PM, Yamamoto N, Robertson DM, et al. Pseudomonas aeruginosa sarveiskalvon sitoutuminen 24 tunnin ortokeratologisten linssien käytön jälkeen. Eye Contact Lens. 2004 Jul;30(3):173-8.
36. Young AL, Leung AT, Cheung EY, ym. ortokeratologisiin linsseihin liittyvä Pseudomonas aeruginosa infektiivinen keratiitti. Cornea. 2003 Apr;22(3):265-6.
37. Choo JD, Holden BA, Papas EB, Willcox MD. Pseudomonas aeruginosa -bakteerin tarttuminen ortokeratologisiin ja oikomislinsseihin. Optom Vis Sci. 2009 Feb;86(2):93-7.
38. Stillitano IG, Chalita MR, Schor P, et al. Sarveiskalvomuutokset ja aaltorintaman analyysi ortokeratologisen sovituskokeen jälkeen. Am J Ophthalmol. 2007 Sep;144(3):378-86.
39. Herzberg C, Legerton J. CRT:n etenevä erikoisala. RCCL. 2011 Apr;147(3):20-3.
40. Gardiner HK, Leong MA, Gundel RE. Regression kvantifiointi ortokeratologialla. Contact Lens Spec. Saatavilla osoitteessa: www.clspectrum.com/articleviewer.aspx?articleID=12892 (viitattu 26. kesäkuuta 2012).
41. Chan B, Cho P, Cheung SW. Lasten ortokeratologinen käytäntö yliopistoklinikalla Hongissa. Clin Exp Optom. 2008 Sep;91(5):453-60.
42. Markkinoiden laajuus. Quarterly Updates on the U.S. Refractive Market.Q4-2009 U.S. Refractive Update. Saatavilla osoitteessa: www.market-scope.com/market_reports/refractive_reports.html (viitattu 26.6.2012).
43. Laser-silmäkirurgia-alan kasvu ja talous. LASIK Industry Growth and the Economy. Saatavilla osoitteessa: www.laser-eye-surgery-statistics.com/lasik-economy-lasik-industry-growth.php (viitattu 26. kesäkuuta 2012).
44. Baertschi M. Korkean astigmatismin korjaus ortokeratologialla. Global Orthokeratology Symposiumissa esitetty artikkeli. 28.-31. heinäkuuta 2005; Chicago.