Haavaerite on normaali osa paranemisprosessia. Tulehdusreaktion aikana verisuonten seinämät laajenevat ja muuttuvat huokoisemmiksi, mikä mahdollistaa proteiinipitoisen nesteen vuotamisen haava-alueelle (White, 2000). Eksudaatin hallinta ja sellaisen haavaympäristön ylläpitäminen, joka on kostea mutta ei märkä, on jatkuva haaste.
Abstract
VOL: 99, ISSUE: 05, PAGE NO: 51
Jacqui Fletcher, RGN, BSc, PGCert, ILT, on vanhempi luennoitsija kudosten elinkelpoisuudesta Hertfordshiren yliopistossa Hatfieldissä
Exudaatilla on useita tehtäviä, kuten:
– Solujen aktiivisuudelle ja liikkumiselle välttämättömän optimaalisen kostean ympäristön ylläpitäminen (Winter, 1962);
– Valkosolujen kuljettaminen;
– Muodostaen osan ensisijaisesta puolustuksesta tunkeutuvia mikro-organismeja vastaan;
– Helpottaen muiden keskeisten solujen, kuten makrofagien (joilla on tärkeä rooli jätteiden puhdistamisessa haavoittuneelta alueelta) liikkumista sinne, missä niitä eniten tarvitaan.
Normaalissa korjausprosessissa eritteen määrä vähenee vähitellen haavan parantuessa, ja nesteen säilyttämisestä voi tulla tärkeää (Thomas, 1997). Kroonisissa haavoissa tai jos paranemisprosessi häiriintyy, kuten haavan infektoituessa, eksudaatin määrä kuitenkin säilyy tai saattaa kasvaa.
Vaikka yleisesti uskotaan, että eksudaatilla on olennainen rooli paranemisprosessissa, ei ole yhtä selvää, milloin sen haitalliset vaikutukset alkavat olla hyötyjä suuremmat. Useissa tutkimuksissa on tutkittu eksudaatin sisältöä, ja on ilmeistä, että yksittäisten komponenttien ainesosat ja määrät vaihtelevat yksilöittäin ja eri aikoina paranemisprosessin aikana (Baker ja Leaper, 2000) (Baker ja Leaper, 2000).
Akuutilla haavanesteellä näyttäisi olevan tärkeä rooli välttämättömien solujen houkuttelemisessa haavoitetulle alueelle. Siinä on runsaasti sekä leukosyyttejä että proteaaseja, jotka puhdistavat roskia, ja kasvutekijöitä, jotka edistävät kudoksen uudistumista ja helpottavat solujen siirtymistä. Sillä uskotaan olevan myös antibakteerisia ominaisuuksia (Kreig ja Eming, 1997). Eksudaatin koostumus ei kuitenkaan ole yhdenmukainen, ja samankaltaisista akuuteista haavoista löytyy erilaisia ainesosia (Baker ja Leaper, 2000).
Kroonisessa haavanesteessä on erilainen solutyyppien tasapaino, jossa hajottavien aineiden, kuten matriksin metalloproteinaasien (MMP:t) ja niiden inhibiittoreiden, kudosinhibiittoreiden (TIMP:t), määrä näyttää olevan epätasapainossa. Näin syntyvät korkeat MMP-pitoisuudet eivät ainoastaan aktiivisesti hajota proteiineja, vaan vaikuttavat myös estävästi kasvutekijöiden aktiivisuuteen (Trengrove ym., 1999; Yager ja Nwomeh, 1999).
Esudaatin arviointi
Esudaatin ainesosien epäselvyyksien lisäksi yksimielisyys puuttuu myös siitä, mikä on normaali määrä, ja haavatyypeittäin esiintyy huomattavia eroja. Ongelmaa pahentaa se, että eritteestä ei ole standardoitua terminologiaa ja että monet hoitajat käyttävät subjektiivisia kuvauksia eritteen määrästä.
Falanga (2000) ehdotti termejä: ei lainkaan/minimaalinen, kohtalainen määrä ja erittäin runsas erite, kun taas Sibbald et al (2000) käyttivät kuvauksina niukasti, kohtalaisesti ja runsaasti. Vaikka hoitohenkilökunta saattaa uskoa ymmärtävänsä nämä termit, Thomas ym. (1996) osoittivat, että jopa erittäin kokeneet hoitohenkilökunta ei pystynyt objektiivisesti arvioimaan eksudaatin määrää tai olemaan samaa mieltä siitä, oliko määrä vähäinen, kohtalainen vai runsas.
Objektiivisempaa mittaria ehdotti Mulder (1994), joka ehdotti, että määrä voidaan arvioida sidoksenvaihtotiheyden perusteella käyttäen mittana 10 cm x 10 cm:n sideharsoa. Vaikka käytetään samankaltaista terminologiaa (puuttuva, vähäinen, kohtalainen ja suuri), kukin näistä kuvaajista on kvantifioitu (ks. laatikko). Määritelmiä rajoittaa se, että asiakirjassa kuvatut määrät perustuvat yksinkertaisen sideharsositeen imukykyyn. Periaate voitaisiin kuitenkin mukauttaa laajempaan valikoimaan sidostyyppejä, jolloin saman haavan eritetasoja voitaisiin vertailla objektiivisesti.
Es on syytä varoa, että eritteen määrää arvioitaessa otetaan huomioon nestetasojen nousu, joka johtuu muista syistä, kuten nekroottisen kudoksen poistamisesta autolyysin/rehydraation avulla – tai nestetasojen pienenemisestä, kun alaraajojen ödeemaa vähennetään kompressiosidoksen avulla. Nämä kaksi yksinkertaista mutta yleistä esimerkkiä osoittavat, miten nestemäärät haavassa ja sen ympärillä voivat muuttua ilman, että ne vaikuttavat todellisiin eritetasoihin. Ne osoittavat myös, miksi voi olla vaikeaa käyttää eksudaattitasoja ennustamaan paranemistilanteen muutoksia, koska kliinisesti ei ole mahdollista erottaa toisistaan eksudaattia ja nesteen vuotamista vakavasta ödeemasta kärsivistä jaloista.
Eksudaatin väri ja koostumus
Eksudaatin väriä ja koostumusta pidetään myös tärkeinä, ja kun se yhdistetään määrään, sitä voidaan käyttää haavan etenemisen tai heikkenemisen indikaattorina. Jälleen useat kirjoittajat ovat ehdottaneet kuvaajia. Esimerkiksi Mulder (1994) käytti termejä serous, sanguineous, serosanguineous ja purulent. Sibbald ym. (2000) ehdottivat serous-serum, sanguineous-blood, purulent-infection ja yhdistelmää.
On mielenkiintoista huomata, että kaikki nämä kirjoittajat pitävät johdonmukaisuutta hyvänä indikaattorina infektion olemassaolosta. Laajassa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin infektion kliinisten merkkien ja oireiden paikkansapitävyyttä kroonisissa haavoissa (Gardner ym., 2001), todettiin kuitenkin, että pelkkä märkivä erite ennusti infektiota huonommin kuin muut indikaattorit, kuten lisääntynyt kipu, mureneva granulaatiokudos, haavan hajoaminen ja pahanhajuinen haju.
Esudatan hallinta
Kosteus on välttämätön paranemiselle, mutta liian märkä ympäristö voi vaurioittaa haavapohjaa sekä ympäröivää ihoa (Cutting ja White, 2002). Vaurio voi olla maseraatiota (joka johtuu nesteen jäämisestä iholle) tai erkaantumista, joka liittyy eritteen sisältämiin proteolyyttisiin entsyymeihin, mutta käytännössä nämä tapahtuvat usein yhdessä. Vaurio voi johtua myös siitä, että sidoksia vaihdetaan tiheämmin, kun liimatuotteet poistetaan liian usein, mikä aiheuttaa epidermiksen kuoriutumista. Potilaat tuntevat usein ahdistusta mahdollisen vuodon vuoksi ja kokevat haavan hajun leimaavan heitä. Monissa tapauksissa nämä tekijät aiheuttavat potilaiden vetäytymistä tai eristäytymistä.
Ensimmäisenä tekijänä on otettava huomioon kaiken sellaisen vähentäminen, joka saattaa lisätä nestemäärää. Esimerkiksi diureettien käyttö sydämen vajaatoiminnan hoitoon tai raajojen kohottaminen riippuvaisen turvotuksen vähentämiseksi voi auttaa vähentämään eksudaattia. Kun näihin tekijöihin on puututtu, voidaan harkita eksudaatin paikallista hallintaa sidostuotteilla tai hoidoilla.
Sidostuotteet
Eksudaatin hallintaan voidaan käyttää erilaisia sidostuotteita, mukaan lukien imukykyisiä tuotteita, tuotteita, jotka sallivat eksudaatin läpäisyn, tuotteita, jotka ovat vuorovaikutuksessa eksudaatin kanssa, tai niiden yhdistelmiä.
Vähemmistö eksudaatin hallintaan käytetyistä sidostuotteista on jollakin tavalla imukykyisiä. Niillä voi myös olla kyky haihduttaa jonkin verran nestettä sidoksen takaosan läpi, vaikka tämä on yleensä hyvin pieni määrä nestettä. Jos nämä molemmat nesteenkäsittelymenetelmät ovat käytössä, valmistajat voivat viitata tuotteensa kokonaisnesteenkäsittelykapasiteettiin.
Imeytystuotteet vaihtelevat rakenteeltaan ja nesteenkäsittelykapasiteetiltaan. Yksinkertaiset imeytysaineet, kuten harsopohjaiset tuotteet, imevät nesteen ja päästävät sen sidoksen takaosaan. Muut tuotteet, kuten alginaatit, imevät nestettä ja muuttuvat rakenteeltaan kuivasta tuotteesta geeliksi. Joidenkin tuotteiden väitetään imevän valikoivasti eritteen nestekomponentin, jolloin hyödylliset haavaproteiinit keskittyvät haavan pinnalle (Achterberg ja Meyer-Ingold, 1996). Koska kroonisen haavan nesteessä on kuitenkin paljon mahdollisesti haitallisia MMP:tä, tätä vaihtoehtoa on harkittava tarkkaan.
Kehittyneemmät tuotteet eivät ainoastaan ota nestettä sidokseen, vaan pitävät sen myös paineen alaisena, joten ne saattavat soveltua paremmin, kun sidoksia käytetään kantapäihin ja pakaroihin tai kun niitä käytetään kompressiosidosten alla.
Sidoksen sisäänsä pitämään mahtuvan eksudaatin määrään vaikuttaa myös tapa, jolla materiaali käsittelee nestettä. Yksinkertaiset tuotteet, kuten sideharso, imevät eritteitä siinä kohdassa, jossa ne joutuvat kosketuksiin nesteen kanssa. Muut sidokset levittävät nesteen koko sidoksen alueelle, jolloin nesteen käsittelykapasiteetti on suurempi.
Tuotteet, jotka sallivat eritteen siirtymisen, muodostavat suojaavan haavakontaktikerroksen ja mahdollistavat eritteen vapaan valumisen keräysjärjestelmään. Tämä voi olla yksinkertainen ja edullinen imeytysaine, tyhjennyspussi tai kehittyneemmät alipainejärjestelmät (Thomas, 1997). Kaksi jälkimmäistä mahdollistavat nestehukan tarkemman mittaamisen. Kun menetetty nestemäärä on suuri, on tärkeää mitata menetys, sillä se edellyttää yleensä nestekorvaushoitoa.
Potilaan viihtyvyys
Potilaan viihtyvyys on tärkeää ottaa huomioon. Hyvin imukykyiset sidokset ja tyhjennyspussit voivat tulla raskaiksi, kun ne täyttyvät nesteellä, ja ne voivat vetää ympäröivää ihoa, ja voi olla tarpeen vaihtaa sidos tai tyhjentää pussi ennen kuin se on täysin täynnä potilaan mukavuuden säilyttämiseksi. Riippumatta siitä, kuinka usein sidos vaihdetaan, on aina otettava huomioon ympäröivän ihon mahdollinen vaurioituminen ja käytettävä avaimenreikäsidoksia, ihonsuoja-aineita tai sulkuvoiteita, jotta estetään haava-alueen laajeneminen.
Johtopäätös
Potilaiden, joilla on erittäviä haavoja, hoitaminen on monimutkaista, ja se edellyttää hyvää arviointia ja kriittisen ajattelun taitoja. Eksudaatin syy ja mahdolliset komplikaatiot on myös selvitettävä. Huolellisella suunnittelulla useimmat haavat voidaan hoitaa menestyksekkäästi laajalti saatavilla olevilla sidostuotteilla, ja potilaan mukavuuden ja arvokkuuden on pysyttävä etusijalla hoitoa suunniteltaessa.