Verinäytteiden otto on yksi aliarvostetuimmista toimenpiteistä terveydenhuollossa. Koska se näyttää petollisen yksinkertaiselta, sairaanhoitajia, kliinisen hoitotyön avustajia, radiologian teknikoita, hengitysterapeutteja, lääkäreitä ja muita pyydetään ”kokeilemaan” flebotomiaa.
Tietämys laskimon valinnasta, näytteenottojärjestyksestä, testikohtaisesta käsittelystä, säilytys- ja kuljetusvaatimuksista, antecubitaalialueen anatomiasta, turvatoimista, vaihtoehtoisista näytteenottopaikoista ynnä muistakin tekijöistä tekee flebotomiasta hyvin teknisen toimenpiteen, jonka opetteluun ja soveltamiseen menee kuukausia.
Kuten missä tahansa muussa toimenpiteessä, on olemassa tiettyjä vakiintuneita ja kiistattomia sääntöjä, joita keräilijöiden olisi sovellettava, jotta laskimopunktiot voidaan suorittaa johdonmukaisesti, puhtaasti, turvallisesti, onnistuneesti ja potilaan kannalta vähän tai ei lainkaan epämukavasti. Jotkin näistä säännöistä ovat niin perustavanlaatuisia, että niitä voitaisiin kutsua yhteisellä nimellä ”laskimotomian käskyt”. Koska 10 on suosittu käskyjen luku, noudatetaan perinnettä, vaikka lista on kieltämättä paljon pidempi.
1 Suojaa itsesi loukkaantumiselta. Nykyään verinäytteen ottaminen voi mahdollisesti altistaa terveydenhuollon työntekijän ainakin 20 tartuntataudille.1 Useimmat niistä ovat hengenvaarallisia, jotkut niistä aiheuttavat parantumattomia ja kuolemaan johtavia sairauksia, mutta kaikki ne voivat olla ehkäistävissä, jos terveydenhuollon työntekijät käyttävät asianmukaista varovaisuutta, tekniikkaa ja välineistöä.
Arvioidaan, että miljoona terveydenhuollon työntekijää kärsii vahingossa neulanpistoista joka vuosi.2,3 Tuhannet näistä työntekijöistä sairastuvat johonkin hepatiitin muotoon; 50-60:stä heistä tulee HIV:n suhteen seropositiivisia.4 Ontto neula, jollaisia käytetään veren keräämiseen, aiheuttaa 68,5 prosenttia kaikista tapaturmaisista neulanpistoista3 , ja siivekkäiden infuusiosarjojen (”perhoset”) käyttö aiheuttaa 35 prosenttia tapaturmaisista neulanpistoista.5 Vielä hälyttävämpää on se, että jopa 92 prosenttia laboratoriohenkilökunnan vahingossa saamista neulanpistovammoista jää ilmoittamatta.3 Vältä siivekkäiden infuusiosarjojen käyttöä ja käytä käsineitä, neulojen hävittämislaitteita ja asianmukaista tekniikkaa, jolloin loukkaantumisriski voidaan minimoida merkittävästi.
2 Sinun on tunnistettava potilaasi. Tämä tarkoittaa viittaamista potilaaseen kiinnitettyyn tunnistusrannekkeeseen tai potilaan pyytämistä kertomaan nimensä. Koska rauhoitetut tai puoliksi tajuttomat potilaat voivat vastata myöntävästi mihin tahansa kysymykseen, mene henkilöllisyyden vahvistamista pidemmälle ja pyydä potilasta kertomaan nimensä kokonaisuudessaan.
Tapauksessa, jossa hätätilapotilaan täydellistä henkilöllisyyttä ei ole selvitetty, tilapäinen tunnistetieto, kuten annettu numero, on hyväksyttävä, mutta sitä on muutettava, kun täydelliset tiedot ovat saatavilla. Jos positiivinen tunnistaminen ei ole mahdollista kummallakaan näistä menetelmistä, pyydä potilaan sairaanhoitajaa tai muuta hoitajaa tunnistamaan potilas ja dokumentoi sen henkilön nimi, joka varmisti potilaan henkilöllisyyden puolestasi. Muut menetelmät eivät ole hyväksyttäviä.
3 Sinun on puhkaistava iho noin 15 asteen kulmassa. Useimmissa oppikirjoissa ollaan yhtä mieltä siitä, että 15-30 asteen pistokulma on optimaalinen.6 Tämä matala pistokulma mahdollistaa suuremman virhemarginaalin tunkeutumissyvyyden arvioinnissa ja vähentää huomattavasti riskiä siitä, että pistos kulkee suonen läpi ja ärsyttää alla olevia rakenteita, kuten hermoja, jänteitä ja valtimoita. Tämä ei tarkoita sitä, että meidän kaikkien pitäisi alkaa kantaa mukanamme kulmamittareita kulmien mittaamiseksi, mutta neulan asettaminen mahdollisimman pieneen kulmaan minimoi potilaaseen kohdistuvan riskin ja helpottaa onnistunutta punktiota.
Asiantuntijatodistajana tapauksissa, joissa on kyse potilaiden loukkaantumisesta laskimopunktiotoimenpiteiden aikana, suurimpaan osaan näkemistäni hermovammoista liittyy liian suuri pistokulma. Vahingoita potilasta pistettäessä jyrkässä kulmassa, ja sinun on vaikea vakuuttaa valamiehistöä siitä, että olet immuuni kirjallisuudessa esitetyistä standardeista.
4 Sinun on ylistettävä mediaalista laskimoa. Niistä kolmesta antecubitaalialueen laskimopistoon hyväksyttävästä laskimosta mediaalinen kyynärtaipeen laskimo (keskellä) on ensisijainen laskimo neljästä syystä: 1) se on paikallaan pysyvämpi; 2) sen puhkaiseminen on potilaalle vähemmän kivuliasta; 3) se on yleensä lähempänä ihon pintaa; ja 4) se ei ole hermojen tai valtimoiden välissä.
Katsastellessasi antecubitaalialuetta tarkista molemmista käsivarsista mediaalinen laskimo, ennen kuin harkitset jotakin vaihtoehtoista. Jos jompikumpi ei ole riittävän näkyvä herättääkseen luottamusta, valitse toisena vaihtoehtona oletusarvoisesti käsivarren lateraali- tai peukalopuolella oleva päälaskimosuoni. Pidä basilikaalilaskimoa (joka sijaitsee antecubitaalialueen mediaalisella tai sisäpuolella) viimeisenä vaihtoehtona. Alla olevien hermojen ja rannevaltimon läheisyys tekee punktion tämän laskimon alueella erittäin riskialttiiksi. Useimmat näkemäni pysyvät hermovammat ja valtimovammat johtuvat tähän laskimoon tehdyistä virheellisistä pistoista. Tämä ei tarkoita sitä, että basilikaalilaskimoa ei pitäisi puhkaista. Monissa tapauksissa se on näkyvä suoni antecubitaalisella alueella.
Jos se ei kuitenkaan ole näkyvissä ja/tai ensimmäinen punktio ei onnistu, alueen tutkiminen altistaa potilaan sietämättömälle kivulle ja pysyvälle vammalle enemmän kuin päänsuonen tai mediaalisen suonen alueella tapahtuva tutkiminen.
5 Antikoagulantteja sisältävät putket on käännettävä välittömästi näytteenoton jälkeen. Suuri osa laboratorioiden hylkäämistä näytteistä johtuu hyytymistä laventeli- tai sinikorkkisissa putkissa. Kun putket käännetään nopeasti keräyksen jälkeen, vältytään toiselta puhkaisulta. Jos putkia ei käännetä heti täytön jälkeen, käännä ne mahdollisimman pian punktion jälkeen.
Veren ottaminen ruiskusta vaatii erityistä huomiota hyytymisen estämiseksi. Heti kun veri joutuu ruiskun tynnyriin, hyytymisprosessi alkaa. Jos aika, joka kuluu ruiskun täyttämiseen ja näytteen tyhjentämiseen putkiin, on yli 1 minuutti, voi tapahtua merkittävää hyytymistä. Tämä ei ainoastaan vaikeuta näytteen tyhjentämistä neulan läpi ja putkiin, vaan jos hyytymät ovat niin pieniä, että ne jäävät huomaamatta, ne voivat vaikuttaa tulosten tarkkuuteen.
6 Yritä ottaa näytteet vain hyväksyttävästä paikasta. Antecubital- ja käsisuonet ovat hyväksyttäviä paikkoja, ellei niiden käyttö ole estynyt suonensisäisten infuusioiden, vamman tai mastektomian vuoksi. Mihin tahansa muuhun kohtaan on suhtauduttava suurella pelolla.
Kyynärvarren etupuoli eli kämmenpuoli on erityisen altis vammoille, koska hermot ja jänteet ovat lähellä ihon pintaa, eikä sitä pidä harkita.
Jalkaterän ja nilkan laskimot voivat olla hyväksyttäviä paikkoja laskimopistokohteiksi joissakin laitoksissa ja joillakin potilailla. Näiden laskimoiden puhkaiseminen voi kuitenkin johtaa tromboflebiittiin ja hyytymän muodostumiseen potilailla, joilla on koagulopatioita, tai kudosnekroosiin diabeetikoilla. Varmista siksi ennen jalkaterän ja nilkan laskimoiden punkteerausta, ettei laitoksessa ole tällaisia punktioita vastustavaa käytäntöä ja että lääkäri hyväksyy pistopaikan.
7 Thou shalt label specimens at the bedside. Ei ole mitään tekosyytä olla merkitsemättä näytettä kokonaan vuodeosastolla. Tämä tarkoittaa täydellistä merkitsemistä, ei vain tilapäisiä tunnuksia, jotka muistuttavat siitä, kun löydät myöhemmin aikaa merkitä ne kokonaan.
Potilaita on kuollut väärin merkittyjen näytteiden seurauksena. Esimerkkitapaus: Eräässä pienessä keskilännen sairaalassa laborantti otti verinäytteen määrittääkseen potilaan veriryhmän. Hän poistui huoneesta merkitsemättä näytettä asianmukaisesti, otti näytteen kahdelta muulta potilaalta ja palasi sitten laboratorioon tyypittämään ne kaikki samanaikaisesti. Keskeytyksen jälkeen hän palasi työasemalleen, tunnisti näytteet väärin ja tyypitti potilaan väärin. Potilas sai yhteensopimatonta verta ja kuoli myöhemmin.
Vaikka tätä täydellisen ja tarkan näytteen tunnistamisen käsitettä on toitotettu kovaan ääneen ja selvästi vuosikymmenien ajan, viivästyneet merkintäkäytännöt jatkuvat edelleen. Eräällä suuren sairaalan osastolla keräilijät raapustivat potilaiden sukunimiä putkien korkkeihin helpottaakseen täydellistä merkitsemistä myöhemmin. Perusohje on poikkeuksetta: merkitse näyte täydellisesti vuodeosastolla.
8 Sinun on venytettävä ihoa pistokohdassa. Vapaan käden peukalolla ihon vetäminen alaspäin aiotun pistokohdan alapuolelta ankkuroi suonen ja venyttää ihoa, jonka läpi neula menee. Laskimon kiinnittäminen on erityisen tärkeää, kun vedetään pää- tai pohjelaskimosta. Ihon venyttäminen on tehokkain yksittäinen tapa minimoida punktion aiheuttama kipu.
Tämän tekniikan rutiininomaisella käyttämisellä on kaksi potentiaalista bonusta: onnistuneiden punktioiden osuutesi nousee ja potilaasi kiittävät sinua siitä, että olet ottanut huomioon heidän kärsimyksensä.
9 Sinun tulee tietää, milloin lopettaa. Kaikki eivät voi ottaa verta jokaiselta potilaalta. Jopa niillä, jotka nostavat flebotomian taidemuodoksi, voi ajoittain olla vaikeuksia. Tämä johtuu siitä, että väestön antecubitaaleihin on tarkoituksellisesti sijoitettu suonia sattumanvaraisesti vain siksi, että taitavista kerääjistä ei tulisi legendoja omassa mielessään. Kahden epäonnistuneen yrityksen jälkeen pitäisi vakavasti harkita jonkun toisen lähettämistä. Se on ammattitaitoa. Se voi myös olla vastaus potilaan rukouksiin.
10 Sinun tulee kohdella kaikkia potilaita kuin perheenjäseniä. Sairaalassa ainoa rauha, jonka monet potilaat kokevat, on se, jonka terveydenhuollon ammattilaiset tuovat heille ystävällisillä sanoillaan, lempeällä tekniikallaan ja hymyillään. Riippumatta siitä, miten ajattelet elämäsi johtaneen sinut terveydenhuollon ammattihenkilön asemaan, pidä itseäsi korkeamman auktoriteetin määräämänä sen lohdutuksen vuoksi, jota voit tarjota sairaille ja loukkaantuneille omalla ainutlaatuisella ja myötätuntoisella tavallasi. Sinua ei ole palkattu; sinut on vihitty.”
Lukijat voivat ostaa kirjoittajan ”Ten Commandments of Phlebotmy” -julisteen Center for Phlebotomy Educationin kautta. Nelivärinen 16×20-kokoinen grafiikka on nähtävissä ja tilattavissa osoitteessa http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Flebotomiaan liittyvät verkkosivut
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Phlebotomy
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Welcome to the Needle Phobia Page
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluation of Safety Devices for Preventing Percutaneous Injuries Among Health Care Workers During Phlebotomy Procedures
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Eri laitteiden aiheuttamien neulanpistovammojen määrät yliopistollisessa sairaalassa. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 13). Epidemia raivoaa hoitajille: tuhansia kuolee neulanpistojen kautta tarttuneisiin tauteihin. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Neulanpistot: Kuka maksaa hinnan, kun turvallisuudesta leikataan? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 14). Suuret voitot – millä hinnalla? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Riskialtis toimenpide, riskialttiit laitteet, riskialtis työ. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Flebotomian käsikirja: Verenoton perusasiat. Norwalk, CT: Appleton & Lange.