Cannabis-Induced Depersonalization-Derealization Disorder

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvataan yhä useammin kannabiksen käytön ja psykoottisten häiriöiden ilmaantumisen välistä yhteyttä alttiiden henkilöiden keskuudessa (1). Kuitenkin vain vähän tiedetään siitä, miten kannabiksen käyttö liittyy muihin psykiatrisiin seurauksiin (2). Lisäksi kannabiksen käytön aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön kliinisistä piirteistä ja riskitekijöistä on niukasti kirjallisuutta (3).

Depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön pääasialliset kliiniset piirteet ovat pysyviä tai toistuvia kokemuksia depersonalisaatiosta tai derealisaatiosta (4). Depersonalisaatio on dissosiatiivinen oire, jossa ihminen tuntee itsensä ulkopuoliseksi tarkkailijaksi suhteessa ajatuksiinsa, kehoonsa ja tuntemuksiinsa (3). Derealisaatiolle on ominaista epätodellisuuden ja ympäristöstä irtautumisen tunne (4), jolloin ympäristö koetaan etäiseksi tai vieraaksi (5). Molemmat oireet voivat aiheuttaa merkittävää ahdistusta ja toimintakyvyn heikkenemistä (4-6).

Transienttisia depersonalisaatio- tai derealisaatiojaksoja tiedetään esiintyvän monenlaisissa psykiatrisissa häiriöissä, myös skitsofreniassa (7). Henkilöt, joilla on depersonalisaatio-derealisaatio, erotetaan kuitenkin psykoottisia häiriöitä sairastavista henkilöistä sen perusteella, että dissosiatiivista häiriötä koskeva todellisuustesti on ehjä (4). Siinä missä skitsofreniaa sairastava henkilö saattaa uskoa olevansa todellisuudessa ruumiinsa ulkopuolella, henkilöt, joilla on depersonalisaatio-derealisaatio, ovat tietoisia siitä, että dissosiaatio on pelkkä outo tunne (5). Henkilöillä, joilla on depersonalisaatio-derealisaatio, ei näytä olevan riskiä sairastua psykoottisiin häiriöihin (2, 3).

Depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön elinikäinen esiintyvyys on noin 2 % sekä Yhdysvalloissa että maailmanlaajuisesti (4). Keskimääräinen alkamisikä on 16 vuotta (8), ja naiset ja miehet sairastuvat yhtä usein (5). Häiriötä sairastavilla henkilöillä voi esiintyä liitännäispsykiatrisia häiriöitä, kuten persoonallisuushäiriöitä (8). On kuitenkin harvinaista, että henkilöllä, jolla on depersonalisaatio-derealisaatiohäiriö, on skitsotyyppinen tai skitsoidinen persoonallisuushäiriö (8). Persoonallisuushäiriöt eivät näytä ennustavan oireiden vaikeusastetta (8).

Depersonalisaatio-derealisaatiohäiriöön on yhdistetty useita altistavia tekijöitä, kuten paniikkikohtauksia (3) ja päihteitä (5). Häiriön yleisin psykoaktiivisten huumeiden saostava tekijä on kannabis (3, 5). Vaikka depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireita voi esiintyä osana paniikkikohtausta (5), henkilöt, joilla on depersonalisaatio-derealisaatiohäiriö, kokevat oireita edelleen paniikkikohtauksen jälkeen (3). Kognitiivisen mallin mukaan ahdistuneisuudelle alttiit henkilöt voivat kehittää pelkoja depersonalisaatio- ja derealisaatioepisodeista (esim. pelko ”hulluksi tulemisesta”), mikä voi edesauttaa oireiden ilmaantumista paniikkikohtausten tai päihteiden myrkytyksen jälkeen (9).

Kannabiksen aiheuttamaa depersonalisaatio-derealisaatiohäiriötä (depersonalization-derealization disorder, DDEH-häiriö) on kuvailtu kirjallisuudessa useiden vuosien ajan (10, 11). Tämäntyyppistä dissosiatiivista häiriötä ei kuitenkaan tyypillisesti käsitellä kannabiksen käytön vaikutuksiin keskittyvissä nykyaikaisissa katsauksissa (2). Tässä tarkastelemme tietoja kannabiksen käytön jälkeisistä pitkittyneistä depersonalisaatio- ja derealisaatiokokemuksista saadaksemme tietoa kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön kliinisistä piirteistä ja riskitekijöistä.

Patogeneesi

Jotkut kannabista käyttävät henkilöt eivät koskaan koe depersonalisaatio- tai derealisaatiokokemuksia kannabiksenkäytön aikana tai sen jälkeen (5). Depersonalisaatio ja derealisaatio ovat kuitenkin edelleen kannabiksen mahdollisia sivuvaikutuksia (12), joista monet kliinikot eivät ole tietoisia (5). Yleensä kannabiksen aiheuttamat depersonalisaatio- ja derealisaatio-oireet ovat ajallisesti sidottuja päihtymysjaksoon, ja ne saavuttavat huippunsa noin 30 minuutin kuluttua nauttimisesta ja häviävät 120 minuutin kuluessa huumeelle altistumisesta (12, 13). Kuitenkin kannabista käyttävien henkilöiden alaryhmässä depersonalisaation tai derealisaation oireet jatkuvat viikkoja, kuukausia tai vuosia (3, 5), jopa aineen käytön lopettamisen jälkeen (2, 11). Niillä, joilla oireet pitkittyvät, voi olla kannabiksen aiheuttama depersonalisaatio-derealisaatiohäiriö (2, 10).

Kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön patogeneesille voi olla ominaista alkuvaiheen dissosiatiivinen häiriö, jonka vaikeusaste laantuu, mutta joka myöhemmin palaa jaksoina, jotka lopulta kroonistuvat (3). Toisissa tapauksissa puhkeaminen voi olla äkillisempää, jolloin oireet ilmaantuvat päihtymyksen aikana ja jatkuvat yhtäjaksoisesti kuukausia tai vuosia (5). Toisilla henkilöillä oireet ilmaantuvat vasta tunteja tai päiviä kannabiksen käyttöjakson jälkeen (3).

Riskitekijät

Monet tekijät näyttävät liittyvän kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön riskiin (ks. laatikko). Useimmilla sairastuneilla henkilöillä on aiemmin ollut jokin ahdistuneisuushäiriö (6), kuten paniikkihäiriö (11) tai sosiaalinen fobia (2). Lisäksi kannabiksen aiheuttamat oireet saattavat vaikuttaa suhteettomasti miehiin (6) ja nuoriin (2), mikä saattaa johtua näiden ryhmien suuremmasta kannabiksen käyttöasteesta (14) tai biologisista altistavista tekijöistä (6). Kannabiksen käyttö huomattavan ahdistuksen aikana (11) tai traumalle altistumisen jälkeen (10) voi lisätä kannabiksen aiheuttamien oireiden riskiä. Muita riskitekijöitä voivat olla säännöllisen kannabiksen käytön äkillinen lopettaminen (15), vakava myrkytys (10) ja aiemmat kannabiksen aiheuttamat oireet (3) tai aiemmat ohimenevät aineen aiheuttamat oireet (11).

Henkilöt, jotka ovat naiiveja kannabiksen suhteen tai joilla on vain vähän aiempaa altistumista kyseiselle aineelle, eivät näytä olevan vähemmän alttiita kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-deralisaatiohäiriön puhkeamiselle. Simeon et al. (16) tutkivat 89 henkilöä, joille kehittyi kannabiksen käytön jälkeen pitkittyneitä depersonalisaatio- ja derealisaatiokokemuksia, ja heistä 28 prosenttia ilmoitti käyttäneensä kannabista 100-500 kertaa ennen oireiden ilmaantumista. Häiriön äkillinen ilmaantuminen kannabista säännöllisesti käyttävillä henkilöillä voi johtua elämän stressitekijöistä, jotka lisäävät herkkyyttä kannabikselle ja mielenterveyshäiriöiden riskiä. Moran (11) tutki henkilöitä, jotka käyttivät kannabista säännöllisesti kokiessaan huomattavaa stressiä, kuten avioeron. Kannabiksen käyttö tällaisten ahdistusjaksojen aikana näyttää edistävän oireiden puhkeamista henkilöillä, joilla oli vain vähän tai ei lainkaan aiempaa altistumista (10).

Yhteys akuuttiin ahdistuneisuuteen

Akuutin ahdistuneisuuden ja oireiden puhkeamisen välillä näyttäisi olevan vahva yhteys sekä kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-deralisaatio-oireyhtymän (3) että huumausaineiden väärinkäyttöön liittymättömän depersonalisaatio-deralisaatio-oireyhtymän (8) tapauksissa. Henkilöt, jotka kokevat kannabiksen käytön jälkeen pitkittyneitä depersonalisaatio-deralisaatio-oireita, raportoivat usein kokeneensa paniikkikohtauksen päihtymyksen aikana (16), mikä voi johtua hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoriakselin toiminnan muuttumisesta (17). Kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-deralisaatiohäiriön ilmaantumiseen ei kuitenkaan aina liity paniikkihäiriötä (5), mikä viittaa siihen, että kannabis voi olla suora syy oireiden ilmaantumiseen ilman ahdistusoireiden välittämistä (6).

Sierra ja Berrios (18) ehdottivat, että tietyn ahdistuneisuuskynnyksen ylittyessä ”vasemmanpuoleinen prefrontaalinen mekanismi” estää amygdalan ja vuorostaan anteriorisen cingulaarisen aivokurkiaisen (anterior cingulate) toimintaa, mikä johtaa tylpistyneeseen autonomiseen kiihtyvyyteen ja tunteeseen, jossa tuntee olevansa irrottautuneena itsestään. Samanaikaisesti estämättömät amygdala-ärsytysjärjestelmät voivat aktivoida dorsolateraalista prefrontaalista aivokuorta ja siten estää anteriorisen cingulaatin, mikä synnyttää muita depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön kokemuksellisia piirteitä, kuten mielen tyhjyys ja välinpitämättömyys kipua kohtaan (18). Vaikka depersonalisaatio-derealisaatiohäiriötä sairastavilla potilailla on usein heikentynyt autonominen arousal (3), PET-kuvantamistiedot ohimenevistä kannabiksen aiheuttamista oireista eivät tue tätä mallia (13). Sen selvittäminen, miten kannabis voi liittyä oireiden ilmaantumiseen, on haastavaa, kun otetaan huomioon nykyisin saatavilla olevat erilaiset kannabiskannat ja kemialliset yhdisteet (19).

Mikäli akuutin ahdistuneisuuden tiedetään olevan osallisena depersonalisaatio-deralisaatiohäiriön oireiden ilmaantumisessa, vähemmän tiedetään siitä, miksi tällaiset oireet voivat jatkua kannabiksen käytön jälkeen. Suoran farmakologisen vaikutuksen sijaan pysyvien oireiden on ajateltu liittyvän kausaalisiin attribuutioihin ja dissosiaatiojaksoon liittyviin pelkoihin (20). Jotkut potilaat ovat liittäneet oireensa aivovaurioon (11), kun taas toiset ovat kieltäytyneet farmakologisesta interventiosta pelätessään, että tällainen interventio pahentaa heidän oireitaan (11). Kun otetaan huomioon ahdistuksen ja depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön oireiden johdonmukainen yhteys (3, 5), on mahdollista, että tällaiset oirejaksoja koskevat uskomukset tai pelot voivat ylläpitää muuten ohimeneviä aineen aiheuttamia oireita (20). Olisi epätodennäköisempää, että pitkittyneet oireet johtuisivat huumeiden jäännösvaikutuksista, kun otetaan huomioon, että tetrahydrokannabinoli poistuu elimistöstä tyypillisesti muutamassa viikossa (2).

Johtopäätökset

Katsoimme läpi tiedot kannabiksen käytön jälkeisistä pitkittyneistä depersonalisaatio- tai derealisaatiokokemuksista saadaksemme tietoa kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön kliinisistä piirteistä ja riskitekijöistä. Useimmat riskitekijät johdettiin tapauksista, joissa henkilöt saivat lopullisen diagnoosin depersonalisaatio-derealisaatiohäiriöstä kannabiksen käytön jälkeen (2, 10, 11). Merkittävin riskitekijä näyttää olevan patologinen ahdistuneisuushistoria (3, 5), joka voi vaikuttaa sekä oireiden alkamiseen (14) että oireyhtymän pysyvyyteen (20). Kannabista käyttävillä ahdistuneisuusalttiilla nuorilla miehillä saattaa olla erittäin suuri riski sairastua kannabiksen aiheuttamaan depersonalisaatio-derealisaatiohäiriöön, erityisesti silloin, kun kannabista käytetään huomattavan ahdistuksen vallitessa.

Depersonalisaatio-derealisaatiohäiriötä on pidetty kovasti kytkeytyneenä selviytymismekanismina, jonka avulla epätodellisuuden tunteet ja irrottautuminen omasta itsestäsi ja ympäristöstä auttavat akuutin ahdingon kanssa selviytymisessä (3). Kannabiksen käyttöön liittyvät depersonalisaatio- tai derealisaatiojaksot ovat tyypillisesti ajallisesti sidottuja päihtymysjaksoon (12). Kannabista käyttävillä alttiilla henkilöillä ”ulkoiset stressitekijät ja intrapsyykkiset tekijät voivat kuitenkin edistää kannabiksen käytön jatkumista puolustusmekanismina”, kuten Syzmanski kuvailee (10). Ahdistuksen lieventämiseen ja intrapsyykkisiin tekijöihin kohdistuvat interventiot voivat osoittautua hyödyllisiksi kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön hoidossa (20).

Kannabiksen käytön jälkeiset pitkittyneet oireet on joissakin tapausraporteissa liitetty psykoottisiin oireyhtymiin (10, 11). Henkilöillä, jotka täyttävät depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön diagnostiset kriteerit, on kuitenkin ehjä todellisuustesti, eikä heillä ole psykoottista häiriötä (2, 4). Vaikka depersonalisoitumis- ja realisaatiohäiriön oireita voi esiintyä skitsofrenian prodrooman aikana (3), varhaisen ja myöhäisen prodrooman skitsofrenian arvioinnissa käytetyillä validoiduilla instrumenteilla ei ole havaittu näyttöä psykoosiriskistä potilailla, joilla on kannabiksen aiheuttama depersonalisoitumis- ja realisaatiohäiriö (2). On huomionarvoista, että katsauksessamme henkilöt, joilla ei ollut merkkejä prodromaalisesta skitsofreniasta, ilmoittivat kokeneensa joitakin depersonalisoitumisen ja derealisoitumisen vakavampia kliinisiä piirteitä, mukaan lukien tunteet fyysisestä erillisyydestä kehostaan ja toimijuudestaan (2). Kannabiksen käytön jälkeinen pitkittynyt ja vakava dissosiaatio ei siis välttämättä aina ole osoitus kehittyvästä psykoosista.

Kannabiksen aiheuttaman psykoosin tapausten erottaminen kannabiksen aiheuttaman depersonalisaatio-derealisaatiohäiriön tapauksista voi olla ratkaisevaa tämän ahdistavan dissosiatiivisen häiriön asianmukaisen diagnoosin ja hoidon ohjaamisessa.

Key Points/Clinical Pearls

.