Korkokipu on yleinen sairaus, joka tuo potilaat lääkärin vastaanotolle. Sanotaan, että noin 10 prosenttia väestöstä kärsii kantapääkivusta elämänsä aikana.1 Hoitamattomana se voi aiheuttaa vakavia ja invalidisoivia vaivoja, jotka voivat lopulta johtaa toimintahäiriöihin. Erilaiset pehmytkudos-, luusto- ja systeemiset häiriöt voivat johtaa kantapääkipuun. Tarkemmin sanottuna esimerkkejä yleisistä syistä ovat plantaarifaskiitti, kantapään kannankipeä, tervatunnelin oireyhtymä, rasitusmurtumat sekä akillesjänteen tulehdus.2
Kustannustehokkaan tutkimuksen ja asianmukaisen diagnoosin laatimiseksi on olennaisen tärkeää tehdä tarkka anamneesi ja fyysinen tutkimus alaraajasta. Kuvantamistutkimuksista on myös hyötyä, kun epäillään infektiota, rasitusmurtumaa tai traumaa. Käytettävissä on erilaisia hoitovaihtoehtoja kivun lähteestä riippuen, joten tarkka diagnoosi on tärkeä. Konservatiivinen hoito voi sisältää suun kautta otettavia lääkkeitä, fysioterapiaa ja kestäviä lääkinnällisiä laitteita. Kivun vakavuudesta riippuen myös injektiot ja kirurgiset toimenpiteet voivat olla vaihtoehto.3 Tässä artikkelissa tarkastellaan perusteellisesti erilaisten kantapääkipujen diagnooseja ja hoitovaihtoehtoja.
EPIDEMIOLOGIA
Kantapääkivun sanotaan olevan hyvin yleistä väestössä. Tutkimus osoitti, että jopa miljoona potilaskäyntiä lääkäreiden luona vuosittain tehtiin kantapääkivun diagnosoimiseksi ja arvioimiseksi Yhdysvalloissa.3 Se on yleisin jalkaterä- ja nilkkasairauksien erikoislääkäreiden havaitsema vaiva, arviolta 11-15 prosenttia aikuisista.4 Keski-ikä on aikuiset 40-60-vuotiaat. Yleisin syy lapsilla ja nuorilla on calcaneuksen apofysiitti (Severin tauti).5 Nykyisissä tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia kantapääkivun ja sukupuolen välisestä yhteydestä. Häiriötä havaitaan ihmisillä, joilla on istumatyö, jotka tekevät rutiininomaista/manuaalista työtä ja joilla on kohonnut painoindeksi. Se aiheuttaa neljänneksen kaikista juoksijoilla havaituista jalkavammoista. Kantapääkivun syynä pidetään monitekijäisiä, sisäisiä ja ulkoisia riskitekijöitä. Näitä ovat muun muassa rajoittunut dorsifleksio, jalan pituusero, vähentynyt kantapääpehmusteen paksuus, jalkaterän liiallinen pronaatio, heikentynyt pohjelihasvoima, pitkäaikainen seisominen ja epäsopivat jalkinevaatteet.6
JALKA- JA NILKKA-ANATOMIA
Kalkaneus (calcaneus) on jalkaterän suurin luu. Sen kortikaalista luuta verrataan usein kananmunankuoreen, koska luu on suurimmaksi osaksi sarveiskalvoa eikä siksi niin jäykkää kuin muut jalkaterän luut. Kun tarkastellaan calcaneusta, sen voi kuvitella kolmiulotteiseksi suorakulmioksi, jonka kaikilla kuudella pinnalla on yksilöllinen muoto/liitokset/nivelet. Se voidaan siten jakaa ylempään, alempaan, keskimmäiseen, lateraaliseen, etu- ja takaosaan. Käsittelemme ensin calcaneuksen luista arkkitehtuuria ja sen jälkeen ympäröiviä pehmytkudoksia ja neurovaskulaarista anatomiaa.7 Ylempi pinta koostuu kolmesta fasetista, jotka yhdessä muodostavat subtalaarinivelen calcaneuksen. Takimmainen, keskimmäinen ja etummainen calcaneus-fasetti niveltyvät vastaavien talar-fasettien kanssa. Calcaneuksen takimmaisen fasetin takana on niveltymätön pinta. Takimmaisen ja keskimmäisen fasetin väliin muodostuu sinus tarsi, jossa sulcus calcanei ja sulcus tali yhdistyvät ja jossa on usein interosseaalinen ligamentti, josta tulee lateraalisesti niskalihas. Mediaalinen fasetti sijaitsee suoraan sustentaculum talin yläpuolella, ja se yhdistyy usein anterioriseen fasettiin. Bunningin ja Barnettin tutkimuksessa, jossa he tutkivat 492 calcaneusta, he luokittelevat calcaneuksen tyyppeihin A-C.8 Tyyppi A on sellainen, jossa keskimmäinen ja etummainen fasetti ovat erillään, tyyppi B, jossa ne ovat yhdistyneet, ja tyyppi C, jossa kaikki kolme fasettia ovat yhdistyneet. Tyypin A esiintyvyys oli 36 prosenttia, tyypin B 63 prosenttia ja tyypin C 1 prosentti. Extensor digitorum brevis -lihaksen vatsa lähtee calcaneuksen dorsolateraaliselta puolelta .7
Calkaneuksen alapinnalla on postero-inferioriselta puolelta kaksi tuberosita; suurempi mediaalinen ja pienempi lateraalinen tuberosita. Mediaalinen tuberositeetti on calcaneuksen tärkein aspekti, jonka kautta painon kantaminen tapahtuu. Jalkaterän ensimmäisen kerroksen sisäiset lihakset lähtevät mediaalisesta ja lateraalisesta tuberositeetista. Se on myös kohta, jossa plantaarifaskia kiinnittyy. Termi ”kantapään kannus”, jota käytetään usein synonyymina plantaarifaskiitin kanssa, on mediaalisen tuberculuksen luinen ulkonema, joka on seurausta plantaarifaskian jännitysvoimista. Anteriorinen tuberculum synnyttää nivelsiteet, jotka yhdistävät calcaneuksen naviculariin ja cuboidiin .7
Mediaalinen pinta on sustentaculum tali on calcaneuksen mediaalisen puolen hyllymäinen uloke, joka mahdollistaa Flexor Hallucis Longus -jänteen kulkemisen sen alta matkalla kohti halluxia. Sustentaculum tali on myös kohta, johon yksi mediaalisen nilkan deltalihaksen nivelsiteistä kiinnittyy.7
Lateraalipinnalla calcaneuksen keskellä on peroneus tuberculum. Tämä luinen uloke on kiinnityskohta peroneus peroneus retinacula inferiorille, joka erottaa peroneus breviksen (superiorisesti) ja peroneus longuksen (inferiorisesti) toisistaan. Edwardsin ja muiden artikkelissa tubercle löytyi 98 prosentissa 150 calcaneista (ensimmäinen viite). Calcaneuksen inferiorinen puoli on suoraan ihonalainen.7,8
Calkaneuksen posteriorinen puoli on jaettu kolmeen osaan. Ylempi kolmannes on niveltymätön ja kulmautunut anteriorisesti. Monilla potilailla tämä on Haglundsin epämuodostuman tai ”pumppukumpareen” paikka. Suoraan akillesjänteen etupuolella tässä kohdassa sijaitsee retrocalcaneaalinen bursa. Keskimmäisessä kolmanneksessa on harjanteet akillesjänteen ja plantaari-jänteen kiinnittymistä varten. Inferiorinen yksi kolmasosa rajoittuu calcaneuksen plantaariseen puoleen .9
Anteriorinen pinta on satulan muotoinen nivelpinta calcaneo-cuboid-niveleen.9
Kantapään pehmytkudosanatomia koostuu pinnallisesti enimmäkseen rasvasta, joka toimii kävelyn pehmusteena. Plantaarinen rasvapatja on ainutlaatuinen siinä mielessä, että se koostuu elastiinista koostuvista pehmytkudossepteistä, mikä antaa sille enemmän elastisuutta iskujen vaimentamiseksi. Syvällä plantaarisen rasvatyynyn alapuolella on plantaarifaskia, joka peittää sisäisten lihasten ensimmäisen kerroksen. Plantaarifaskia on paksua sidekudosta, joka saa alkunsa calcaneuksen mediaalisista ja lateraalisista kyhmyistä.9 Plantaarifaskia koostuu mediaalisesta, keskimmäisestä (plantaarinen aponeuroosi) ja lateraalisesta kerroksesta. Se kiinnittyy distaalisesti etujalkaterän pehmytkudokseen MPJ:n ja proksimaalisten falangien kohdalla. Kävelysyklin aikana, kun jalat ovat dorsifleksiossa, plantaarifaskia opetetaan niin sanotussa windlass-mekanismissa. Jalkaterän kaarta ylläpitävät kolme asiaa, joista plantaarifaskia on toiseksi tärkein luiden arkkitehtuurin jälkeen. Kaikki, mikä aiheuttaa vetoa plantaarifaskiaan, voi aiheuttaa kantapääkipua.
Harvey Lamontin artikkelissa tutkittiin faskian koostumusta sen selvittämiseksi, onko kantapääkivussa todella tulehduksellinen komponentti. Hän havaitsi, että kantapääkivusta kärsivillä potilailla oli myksoidista degeneraatiota tulehduksen sijasta. Siksi hän käytti termiä plantaarifaskia eikä faskiitti, mikä osoittaa, että etiologia on degeneratiivinen eikä tulehduksellinen.7,8 Plantaarifaskian alla on ensimmäinen kerros lihaksia, jotka saavat alkunsa calcaneuksen mediaalisista ja lateraalisista tuberculuksista. Abductor Hallucis ja Flexor Digitorum Brevis -lihakset saavat alkunsa mediaalisesta tuberkuloosista. Abductor digit mini saa alkunsa lateraalisesta tuberkuloosista. Toisen lihaskerroksen muodostavat quadratus plantae ja lumbricalis. Kolmas ja neljäs lihaskerros saavat alkunsa keskijalkaterän alueelta. Lihakset ovat viimeiset ja vähiten vaikuttavat kaaren korkeuden ylläpitämiseen.8,9
Kantapään verenkierto muodostuu tibialis posterior -valtimon mediaalisista haaroista ja peroneusvaltimon lateraalisista haaroista. Valtimoiden vieressä sijaitsevat venae comitantes, jotka kulkevat valtimon molemmin puolin samansuuntaisesti. Molemmista valtimoista lähtee mediaalinen ja lateraalinen calcaneushermo. Hermojakauma muodostuu säärihermosta postero-mediaalisesti, joka jakautuu mediaaliseen ja lateraaliseen jalkapohjahermoon. Säärihermo antaa haaroja myös mediaaliseen calcaneukseen. Lateraalisesta plantaarihermosta lähtee infracalcaneaalinen hermo eli Baxterin hermo. Rundhuis ja Huson totesivat vuonna 1986 julkaistussa artikkelissaan, että infracalcaneaalinen hermo joutuu usein tukkeutumaan, kun se kulkee abductor hallucis -lihaksen syvän faskian ja quadrates plantean mediaalisen reunan välissä.9,10 Monet uskovat, että Baxterin hermon kompressio on usein kantapääkivun syy. Baxterin alkuperäisessä artikkelissa vuodelta 1989 hän tutki 69 jalkaa, joiden kantapääkipu ei lievittynyt konservatiivisella hoidolla ja joille tehtiin hermon kirurginen dekompressio. Hän totesi, että 89 prosentilla potilaista tulokset olivat hyviä tai erinomaisia, ja 83 prosentilla kipu hävisi kokonaan. Kantapään lateraalista puolta hermottaa suraalihermo.10
BIOMEKAANISET NÄKÖKOHDAT
Jalkaterän normaalin biomekaniikan ymmärtäminen tarjoaa tietoa kantapään kipuna ilmenevien erilaisten kliinisten oireiden patogeneesistä. Subtalarinivel, välipohjanivel ja plantaarifaskia ovat jalkaterän takaosan rakenteita, jotka ohjaavat jalkaterän normaalia toimintaa.
Taluksen ja calcaneuksen väliset kolme niveltä muodostavat toiminnallisen subtalarinivelen. Subtalarinivelen liikkeet vievät jalkaterän inversio-, adduktio- ja plantaarifleksioasennosta eversio-, abduktio- ja dorsifleksioasentoon. Tämä tapahtuu akselin ympäri, joka poikkeaa noin 42 astetta poikittaistasosta ja noin 16 astetta sagittaalitasosta. Asennon aikana taluksen liikettä calcaneuksen päällä on verrattu ruuviin.11 Calcaneuksen eversiossa tapahtuu taluksen adduktiota, plantaarifleksiota ja anteriorista siirtymää.12
Keskimmäisen tyvinivelen muodostavat talonavikulaarinen ja calcaneocuboidinen nivel. Klassisesti välipohjanivel on kuvattu kaksiakseliseksi niveleksi, jonka akselit ovat samansuuntaiset subtalaarinivelen pronaation yhteydessä.12 Kun akselit ovat samansuuntaiset, välipohjanivel on joustava ja sallii pienen supinaation ja pronaation. Sitä vastoin subtalaarinivelen supinaatiossa keskitassarinivelen akselit poikkeavat toisistaan, ja liikettä on vain vähän; näin ollen keskitassarinivel on lukittunut. Uudemmissa tutkimuksissa tämä malli on kyseenalaistettu ja Elftmanin teoriaa on kuvattu pikemminkin sopivaksi hypoteesiksi. Keskitassarinivelen lukkiutumisen vankempi malli on meneillään olevan tutkimuksen kohteena.13
Pohjalihaksen faskia saa alkunsa calcaneuksen plantaariselta mediaaliselta puolelta ja kulkee anteriorisesti kunkin sormen plantaarilevyyn työntyen. Varpaiden, erityisesti isovarpaan, ojentuessa plantaarifaskia vetäytyy kireälle, mikä vaikuttaa subtalariseen supinaatioon. Tämän vinssiin verrattavan mekanismin avulla jalkaterän kaari nousee ylös ja stabiloituu.14
Ihmisen normaalin kävelysyklin aikana alaraaja käy läpi vuorotellen seisonta- ja heilahdusvaiheita. Asentovaihe jakautuu edelleen jaksoihin, joille on ominaista kantapään isku, keskiaskel ja varpaiden irtoaminen. Jotta jalka voisi siirtyä näiden vaiheiden läpi, sen on kyettävä toimimaan sekä iskunvaimentimena että jäykkänä vipuna.15
Kantaiskussa jalkapöydän alapään nivel on osittain supinaatiossa, ja maata reagoivat voimat siirtävät jalkapöydän alapään nivelen pronaatioasentoon, jolloin jalkapöydän keskinivel vapautuu. Tässä kokoonpanossa jalka voi vaimentaa painon kantamisen aiheuttaman iskun siirtyessään keskiasentoon. Keskiasennon aikana jalkapöydän alapään nivel asettuu uudelleen, jolloin jalkapöydän nivel lukittuu, jolloin jalka voi toimia jäykkänä vipuna. Kun nilkan ja kantapään plantaarifleksio on pois päältä, varpaat pakotetaan ojentumaan, mikä käynnistää vetomekanismin, jolloin jalkaterän kaari stabiloituu entisestään. Mikä tahansa näiden mekanismien vajaatoiminta voi johtaa jalkaterän kroonisiin vammoihin yleensä ja erityisesti kantapääkipuihin.15
HISTORIA JA OIREET
Kantapääkipupotilaan perusteellinen anamneesi on välttämätön diagnoosin ja hoitosuunnitelman määrittämiseksi. Tärkeintä on, että potilasta kuulustellaan yksityiskohtaisesti, jotta kipu voidaan tarkasti lokalisoida joko plantaariseen, keskijalkaterän puoleiseen tai posterioriseen sijaintiin.16 Seuraavaksi kivun laatu on eriteltävä selkeästi. Esimerkiksi potilailta, joilla on plantaarista kipua, olisi kysyttävä merkittävästä polttavasta ja pistelevästä komponentista, mikä voi viitata hermon puristukseen tai neuromaan. Lisäksi on selvitettävä kipuepisodien ajoitus. Yleensä plantaarifaskiittia sairastavat potilaat kuvaavat pahinta kipua ensimmäisten painoa kantavien askeleiden yhteydessä unen tai muun levollisen jakson jälkeen. Jos potilaat kuitenkin kuvaavat anamneesissa kipua, joka pahenee pitkäaikaisen painon kantamisen yhteydessä, mahdollisena aiheuttajana on harkittava kantapäätyynyn oireyhtymää tai jalkapohjan syylää. Potilaat, jotka raportoivat jatkuvasta kivusta levossa, olisi arvioitava luisen häiriön, kuten calcaneuksen rasitusmurtuman, varalta.17
Potilaita, jotka paikallistavat kantapääkivun keskijalkaterään, olisi kuulusteltava tarkemmin keskijalkaterän kivun lateraalisen tai mediaalisen sijainnin suhteen. Mediaalinen sijainti liittyy yleisesti tervatunnelin oireyhtymään. Jos potilas kuitenkin anamneesissa ilmoittaa kantapääkivun sijainnin olevan posteriorinen, kivun sijainti suhteessa akillesjänteeseen tulee tärkeäksi. Kipu, joka sijaitsee lähellä akillesjänteen kiinnityskohtaa, edellyttää mahdollisen akillesjänteen tendinopatian harkitsemista, ja jänteen kiinnityskohdan läheisyydessä oleva kipu soveltuu Haglundin epämuodostuman arvioimiseen riippumatta siitä, onko kyseessä samanaikainen bursiitti.16,17
Kuten muidenkin kivuliaiden oireyhtymien kohdalla, oireiden kesto on selvitettävä ja parannuksen tai pahenemisen kulku on määriteltävä. Kipuoireiden mahdollinen perifeerinen tai sentraalinen säteily olisi selvitettävä. Lääkärin olisi tiedusteltava aiempia lääkinnällisiä, toimenpidehoitoja tai kirurgisia hoitoja ja niiden suhteellista onnistumista tai epäonnistumista. Mahdollisista muista merkityksellisistä liitännäissairauksista, kuten diabeteksesta, verisuonten vajaatoiminnasta, reumasairauksista, masennuksesta, liikkuvuudesta ja ruokavalion tai ravitsemuksen puutteista, olisi myös keskusteltava.16,17
FYSIKAALINEN TUTKIMUS
Täydellinen fyysinen tutkimus, jossa tutkitaan koko nilkka, kantapää ja jalkaterän puoliväli, on kriittisen tärkeä oikean diagnoosin määrittämiseksi. Perusteellinen tutkija voi tarkastaa ensin jalkineet etsiäkseen kulumismalleja, jotka saattavat olla sopusoinnussa liiallisen pronaation tai supinaation kanssa.18
Jalkaterän tarkastuksessa on paljastettava mahdolliset värimuutokset, ihon paksuus, ihon rikkoutuminen, painepisteet, muutokset verisuonistossa, karvankasvu ja kynsilaatan paksuus. Aistinvaraisessa tutkimuksessa tulisi havaita mahdolliset parestesia- tai puutumisalueet, jotka voivat viitata neuropatiaan tai radikulopatiaan. 19 Seuraavaksi on tarkistettava ja dokumentoitava nilkan aktiivinen ja passiivinen liikelaajuus. Jos nilkan dorsifleksio on rajoittunut, lääkäri voi tehdä Silverskioldin testin. Tämä testi tehdään siten, että toinen käsi painaa jalkapallon plantaarista pintaa ja työntää tutkijasta poispäin ja toinen käsi vetää calcaneuksen takapintaa kohti tutkijaa, ja siinä arvioidaan gastrocnemiuksen kireyttä tai kontraktuuraa.19,20 Jännittyneisyys calcaneuksen yläpuolella ja lisääntynyt kipu varpaiden passiivisessa dorsifleksiossa voivat viitata plantaarifaskiittiin, joka on yksi yleisimmistä kantapään kivun syistä. Varpaiden dorsifleksio ja jalkaterän eversio (dorsifleksioeversiotesti) kiristää jalkaterän kaaren vetomekanismia, ja sen on klassisesti ajateltu pahentavan kipua plantaarifaskiitissa.
Eräät kirjoittajat ovat kyseenalaistaneet tämän testin spesifisyyden, mutta sitä kuvataan kirjallisuudessa edelleen yleisesti. Kipu varpaan vastustaessa varpaan fleksiota pahentaa kipua, jos kyseessä on flexor hallucis longus -jänteen tulehdus.19
Monesti kipu lisääntyy dorsifleksion yhteydessä, kun tämä patologia on läsnä. Vaikeissa tapauksissa on harkittava plantaarifaskian repeämää, jos calcaneuksen tuberositeetissa on palpoitava vika, johon liittyy paikallista turvotusta ja ekhymoosia18. Jos sielun tai kantapään tunnustelu paljastaa pistemäisen ja kivuliaan kyhmyn (lampunjohdinmerkki), on harkittava mediaalisen calcaneushermon neuromia.19
Jos takimmaista calcaneusta tunnusteltaessa esiintyy kipua ja arkuutta, on harkittava retro calcaneus- tai retro Achilles- bursiittia. Retrokalkaneaalinen bursa sijaitsee calcaneuksen ja akillesjänteen kiinnityskohdan välissä, kun taas retroakillesbursa sijaitsee akillesjänteen ja ihon välissä. Lisäksi on käytettävä painetta jalkapöytätunneliin. Jos potilaan oireet toistuvat tärykalvotunneliin kohdistuvalla iskulla, on epäiltävä tärykalvotunnelin oireyhtymää. Tervatunneli sijaitsee kantapään takaosan mediaalisella puolella, ja sitä rajoittavat flexor retinaculum, talus ja calcaneus.18 Tässä patologiassa oireet voivat toistua myös jalkaterän dorsifleksiossa ja eversiossa. Tästä käytetään yleisesti nimitystä dorsifleksio-eversiotesti. Pes planus aiheuttaa lisääntynyttä abduktiota etujalkaterässä ja voi lisätä säärihermon jännitystä, mikä altistaa potilaan tervatunnelin oireyhtymälle. 21
Kipu ja arkuus akillesjänteen kiinnityskohdan yläpuolella calcaneuksessa voi viitata akillesjänteen tendinopatiaan. Jos arkuus sijaitsee akillesjänteen vieressä nilkan mediaalisella puolella, on harkittava tibialis posterior -jänteen, flexor digitorum longus -jänteen ja flexor tai analysis longus -jänteen tendinopatiaa. Vaihtoehtoisesti, jos arkuus on suurinta lateraalisella puolella akillesjänteen vieressä, olisi harkittava peroneusjänteen tendinopatiaa. Jos calcaneus on arka mediaalisen tai lateraalisen puristuksen yhteydessä ja potilas valittaa diffuusiota kantapääkipua, on harkittava calcaneuksen rasitusmurtumaa.19,21
KANTAPÄÄKIVUN VAIHTOEHTOINEN DIAGNOSOINTI
Kantapääkipu voi johtua niveltulehduksesta, neurologisesta, traumaattisesta tai muusta systeemisestä oireyhtymästä tai sairaudesta, mutta tavallisimmin kantapääkipu on kuitenkin lähtöisin mekaanisesta oireyhtymästä (taulukko 1). Mekaanisesti aiheutetun kantapääkivun yleisimmät sijainnit ovat plantaarinen ja takimmainen kantapää. Plantaarinen kantapääkipu on yleisin jalkojen ja nilkkojen erikoislääkäreiden vastaanotolle tuleva vaiva, jota esiintyy jopa 11-15 prosentilla aikuisista, ja se johtuu plantaarifaskiitista, kantapään kipeytymisoireyhtymästä tai plantaarifaskioosista. Yleisimmin se ilmenee pahimpana aamulla ensimmäisten painonsiirtoaskelten aikana, ja oireet paranevat väliaikaisesti päivän edetessä, mutta pahenevat jälleen päivän päätteeksi. Kantapään takaosan kipu voi johtua joko akillesjänteen tendinopatiasta (tai entesopatiasta) tai Haglundin epämuodostumasta (retrocalcaneaalisen bursiitin kanssa tai ilman). Akilles-entesopatia ilmenee tyypillisimmin salakavalasti, ja se johtaa usein krooniseen kantapään takaosan kipuun, johon liittyy turvotusta, jota pahentaa lisääntynyt aktiivisuus ja kengän kantapään vastakappaleen aiheuttama lisääntynyt paine. Haglundin epämuodostuma koskee tavallisimmin 20-30-vuotiaita, ja kipu pahenee kenkien käytön myötä ja lievittyy paljain jaloin kävelyllä tai käyttämällä avokorkokenkiä.22
Muita kantapääkivun syitä ovat neurologiset syyt, niveltulehdus ja trauma. Neurologinen kantapääkipu määritellään kipuna kantapäässä, joka johtuu yhden tai useamman hermon takertumisesta tai ärsytyksestä. Syyt voivat liittyä liikalihavuuteen, laskimoiden vajaatoimintaan, traumaan tai tilaa vievään vaurioon. Yleisimmin vaurioituneita hermoja tai hermohaaroja ovat seuraavat: takimmainen säärihermo (tarsaltunnelin oireyhtymä), mediaalinen calcaneus (kantapään neurooma), mediaalinen plantaarinen, lateraalinen plantaarinen, mukaan lukien haara abductor digiti minimiin, ja suraalinen, mukaan lukien lateraalinen calcaneus.
Neurologinen kantapäänkipu voi johtua myös proksimaalisemmista hermojen kiinnittymishäiriöihin liittyvistä oireyhtymistä, kuten S1:n radikulopatiasta. Kaksoismurskaussyndrooma syntyy, kun samanaikaisesti esiintyy proksimaalisen ja distaalisen hermon kiinnittymistä. Systeemiseen niveltulehdukseen liittyvä kantapääkipu voi liittyä seronegatiiviseen niveltulehdukseen, nivelpsoriaasiin, Reiterin tautiin, diffuuseen idiopaattiseen luuston hyperostoosiin (DISH), nivelreumaan, fibromyalgiaan ja kihtiin.23 Kantapäähän kohdistuva akuutti trauma on yleisin kantapääkivun luustoperäinen aiheuttaja, ja se johtuu tyypillisesti putoamisesta korkealta kantapäähän. Nivelensisäiset murtumat, joissa on osallisena subtalaarinivel, aiheuttavat takajalkaterässä diffuusiota kipua, joka on huonosti paikallistettu itse kantapäähän, kun taas lievemmät vammat aiheuttavat enemmän fokusoituneita oireita, jotka vastaavat murtuman anatomista aluetta, kuten sustentaculum talin tai plantaarisen calcaneus tuberculumin vammoja, tuberculumin posteriorisen puolen avulsiota tai jopa inferiorisen calcaneus spurin murtumaa.
Kantaan kohdistuvan toistuvan kuormituksen seurauksena voi myös syntyä rasitusmurtumia, joiden tavallisimmat paikat ovat välittömästi posteriorisesti ja inferiorisesti subtalaarinivelen posteriorisen fasetin alapuolella22. Rasitusmurtumissa potilaat saattavat raportoida kävelyaktiivisuuden lisääntyneen juuri ennen oireiden alkamista. Pehmytkudostrauma, kuten akuutti plantaarifaskian repeämä, voi myös olla kantapääkivun syy.23
Muita harvinaisempia kantapääkivun syitä ovat hyvän- ja pahanlaatuiset huhmuroinnit, pehmytkudos- tai luustoinfektiot ja verisuonitukokset. Nuorilla yksi yleisimmistä kantapääkivun syistä on calcaneuksen apofysiitti.22,23
KANNAN JA JALKAVARREN DIAGNOSTINEN KUVAUS
Vakioröntgenkuvat ovat ensimmäinen askel kantapääkivun arvioinnissa. Kivun lähde, joka johtuu luupiikeistä, niveltulehduksista ja kasvaimista, voidaan kuvata jalkaterän anterior-posterior- ja sagittaaliröntgenkuvilla. Tällä menetelmällä voidaan arvioida kantapään kannankoukistajia, rasitusmurtumia ja tilaa vieviä vaurioita. Kuvassa 1.4 näkyy kantapääkivusta kärsivän potilaan kantapääkivusta kärsivän potilaan kantapään suurikokoiset kantakivut. Kun tämä röntgenkuva oli saatu, potilasta neuvottiin käyttämään kenkiä oikein, ja kipu saatiin hallintaan. Kalkkeutuminen pehmytkudoksissa voi olla merkki kihdistä tai verisuonten vajaatoiminnasta, ja silloin voidaan ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin potilaan valistamiseksi ja hoitamiseksi.24
Tapauksissa, joissa tavanomaiset röntgenkuvat eivät paljasta kivun lähdettä, kehittyneemmät kuvantamismenetelmät voivat olla aiheellisia. Plantaarifaskian ja sen kiinnittymisen calcaneukseen sonografisella arvioinnilla voidaan helposti osoittaa plantaarifaskiopatiaan liittyvät tyypilliset patologiset muutokset.24,25 Tämä on ei-invasiivinen tekniikka, joka on suhteellisen edullinen. Sen suorittaa koulutettu ultraääniteknikko ja sen tulkitsee radiologi. Tutkimukseen ei liity kipua eikä säteilyä. Plantaarifaskiopatialle tyypillisiä ultraäänitutkimuslöydöksiä ovat plantaarifaskian paksuuntunut hypoekaikuinen säie, jossa normaali fibrillaarinen kuvio on hävinnyt. Paksuuntuneen faskian sisällä voi esiintyä hypoekaikuisia fokaaleja, jotka heijastavat kollageenin nekroosin fokusoituneita alueita.26
Jalkaterän magneettikuvaus on kehittynein kuvantamismenetelmä ja antaisi eniten tietoa. Se on testeistä kallein ja myös ei-invasiivinen. Potilaat, joilla on ferromagneettisia implantteja, kuten sydämentahdistin tai aneurysmaklipsit, ovat vasta-aiheisia tälle tutkimukselle. Luurakenteet, rusto ja pehmytkudokset voidaan kuvata magneettikuvauksella.25 Plantaarifaskian tai akillesjänteen osittaiset ja täydelliset repeämät näkyvät tässä tutkimuksessa. Pehmytkudoksen signaalimuutokset voivat viitata turvotukseen tai infektioon. Nilkkanivelessä ja subtalaarinivelessä voidaan havaita rustokato ja varhainen niveltulehdus. Pehmytkudosturvotus ja nestekertymät havaitaan parhaiten tässä tutkimuksessa. Se on tutkimuksista kattavin ja antaa eniten tietoa.26
Tämän sarjan 2. osa ilmestyy Practical NeurologyTM -lehden heinä-elokuun numerossa.
Kevin H. Trinh, MD on ylilääkäri, PM&R-osasto, Hofstra North Shore – LIJ School of Medicine Manhasset, New York
Eduardo Chen, MD on erikoistuva lääkäri. PM&R-osasto, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Dana Sutton, MD on erikoistuva lääkäri, PM&R-osasto, Hofstra North Shore-Long Island Jewish Health System
Gerard DeGregoris III, MD on koulutus- ja tutkimusjohtaja Manhattan Spine and Pain Medicine -yksikössä, New York, New York, ja hän on erikoistuva lääkäri North Shore- LIJ:n anestesiaosastolla, Lenox Hill Hospital, New York, New York, New York
Eddie Papa, DO on erikoistuva lääkäri, PM&R-osasto, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Fergie-Ross Montero-Cruz, DO on erikoistuva lääkäri, PM&R-osasto, Hofstra North Shore-Long Island LIJ School of Medicine
Nicholas Ciotola, DPM, MA on PGY 1- Podiatrisen lääketieteen ja kirurgian residenssiohjelma, Podiatrian osasto, Department of Orthopaedic Surgery, North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
Matvey Yagudayev, DPM on PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry, Department of Orthopaedic Surgery North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
William D. Spielfogel, DPM, FACFAS on ylilääkäri, jalkaterapian osasto, ortopedisen kirurgian osasto ja johtaja, jalkaterapeuttilääketieteen ja kirurgian erikoistumisohjelma, North Shore-LIJ – Lenox Hill Hospital
Pierce J. Ferriter, MD, ortopedisen kirurgian osasto, Lenox Hill Hospital
Steven Mandel, MD on neurologian kliininen professori , neurologian osasto, Lenox Hill Hospital/Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Steve M. Aydin, DO on kliininen apulaisprofessori, PM&R Department of PM&R, Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Manhasset, NY ja tuki- ja liikuntaelinten lääketieteen johtaja, Manhattan Spine and Pain, New York, NY
1. Aldridge T. Aikuisten kantapääkivun diagnosointi. Am Fam Physician2004; 70: 332-338.
2. Buchinder R. Plantar Fasciitis. New England Journal of Medicine 2004; 350: 2159-2166.
3. Crawford F, Atkins D, Young P, Edwards J. Steroidi-injektio kantapääkipuun: näyttöä lyhyen aikavälin tehokkuudesta. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Rheumatology 1999; 38: 974-977.
4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, Weil LS, Zlotoff HJ, Bouche R, Baker J. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: a Clinical Practice Guidline – Revision 2010. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2010; 49: S1-S19.
5. Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Lihavuus ja pronaatiojalkatyyppi voivat lisätä kroonisen plantaarisen kantapääkivun riskiä: sovitettu tapaus – kontrollitutkimus. Musculoskeletal Disorders 2007; 8:41.
6. Landorf KB, Menz HB. Plantaarinen kantapääkipu ja faskiitti. Clin Evid 2008; 1111.
7. Lamont, Harvey. ”Plantar fasciitis: Degeneratiivinen prosessi (faskiosis) ilman tulehdusta”. Journal of the American Podiatric Medical Association 93.3 (2003): 234-37.
8. Baxter, Donald. ”Kroonisen kantapääkivun hoito lateraalisen plantaarihermon ensimmäisen haaran kirurgisella vapauttamisella.” Clinical Orthopaedics & Related Research 279 (1992): 229-36.
9. Henry Gray (1821-1865). Anatomy of the Human Body. 1918
10. Bunning PSC, Barnett CH. ”Acomparison of adult and foetal talocalcaneal articulations”. J Anat. 1965;99:71
11. Manter JT. Subtalar- ja transversaalisten jalkapohjanivelten liikkeet. Anat Rec. 1941;80:397.
12. Elftman H. Poikittainen jalkapohjanivel ja sen hallinta. Clin Orthop. 1960;16:41-6.
13. Okita N, Meyers SA, Challis JH, Sharkey NA. Keskimmäisen tyvinivelen lukitus: Uusia näkökulmia vanhaan paradigmaan. J Orthop Res. 2014;32(1):110-5.
14. Hicks JH. Jalkaterän mekaniikka. II. Plantaarinen aponeuroosi ja kaari. J Anat. 1954;88(1):25-30.
15. Haskell A, Mann RA. Jalkaterän ja nilkan biomekaniikka. In: Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, toim. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:4-36
16. Do, P ja Do JR, Diagnosis of Heel Pain Journal of American Academy of Family Physicians Volume 84, number 8 October 2011.
17. Aldridge T kantapääkivun diagnosointi aikuisilla. Journal of American Academy of Family Physicians Volume 70 number 2 July 2004.
18. Ahstrom, J Plantaarifaskian spontaani repeämä. Am J Sports Med 1988; 16:306-7
19. Hossain, M Ei Plantar Fasciitis: kantapään kipuoireyhtymän erotusdiagnostiikka ja hoito. Ortopedia ja trauma 25;3 2011.
20. Alshami, A, et al. Biomekaaninen arviointi kahdesta plantaarisen kantapääkivun kliinisestä testistä: dorsifleksio-eversiotesti tervatunneli-oireyhtymälle ja windlass-testi plantaarifaskiitille. Foot and ankle international 28;4 April 2007.
21. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Akillesjänteen sairaudet urheilijoilla. AM J Sports Med 2002; 287-305.
22. Hossain, Munier ja Nilesh Makwana. ”Not Plantar Fasciitis”: kantapään kipuoireyhtymän erotusdiagnoosi ja hoito. Ortopedia ja traumatologia. Volume 25:3 pgs 198-206. 2011.
23. Thomas, James L. et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision 2010. The Journal of Foot and Ankle Surgery. Volume 49 pgs S1-S19. 2010.
24. Hoffman D, Bianchi S : Plantaarisen takajalkaterän ja keskijalkaterän kivun sonografinen arviointi. Journal of Ultrasound Medicine 2013; 32:1271-1284.
25. Flynn J: Orthopedic Knowledge Update 10 2013; 85-102.
26. Karabay N, Toros T, Hurel C. Ultrasonografinen arviointi plantaarifaskiitissa. J Foot Ankle Surg 2007; 14:442-446.
27. Tero A.H. Järvinen, MD, Pekka Kannus, MD, Mika Paavola, MD, Teppo L. N. Järvinen, MD, László Józsa, MD ja Markku Järvinen, MD. Akillesjänteen vammat. Current Opinion in Rheumatology 2001, 13:150-155
28. K.M. Khan, B.B. Forster, J Robinson, Y Cheong, L Louis, L Maclean, J E Taunton. Onko ultraääni- ja magneettikuvauksella arvoa akillesjänteen vaivojen arvioinnissa? Kahden vuoden prospektiivinen tutkimus. Br J Sports Med 2003;37:149-153.
29. Nicola Maffulli MD FRCS (Orth), Pankaj Sharma MRCS, Karen L Luscombe FRCS. Akillesjänteen tendinopatia: Etiology and Management. J R Soc Med 2004;97:472-476
30. Rachelle Buchbinder, M.B., B.S., F.R.A.C.P. Plantar Fasciitis. New England Journal of Medicine 2004;350:2159-66.
31. Charles Cole, M.D., Craig Seto, M.D., ja John Gazewood, M.D., M.S.P.H. Plantar Fasciitis: Evidence-Based: Review of Diagnosis and Therapy. American Family Physician 2005;72:2237-42, 2247-8
32. Ibrahim Turin,MD, PHD; Carlos Rivero-Melian, MD, PHD; Peter Guntner, MD; ja Christer Rolf, MD, PHD. Tarsal Tunnel Syndrome: Outcome of Surgery in Longstanding Cases. Clinical Orthopedics and Research, Number 343, pp 151- 156.
33. Gregor Antoniadis, Konrad Scheglmann, Deutsches Ärzteblatt. Posterior Tarsal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment, International 2008; 105(45): 776-81.
34. C. N. Van Dijk, L. S. L. Lim, P. M. M. Bossuyt, R. K. Marti. Fyysinen tutkimus riittää nyrjähtäneen nilkan diagnoosiin. J Bone Joint Surg 1996;78-B:958-62.
35. S C Brooks, B T Potter ja J B Rainey. Nilkan inversiovammat: kliininen arviointi ja radiografinen tarkastelu. Br Med J (Clin Res Ed). 1981 Feb 21; 282(6264): 607-608.
36. Priscilla Tu, DO, ja Jeffrey R. Bytomski, DO. Kantapääkivun diagnosointi. American Family Physician. 2011;84(8):909-916.
37. Markus J. Sormaala, MD, Maria H. Niva, MD, PHD, Martti J. Kiuru, MD, PHD, MSC, Ville M. Mattila, MD, PHD, ja Harrik. Pihlajamaki, MD, PHD. Calcaneuksen rasitusvammat havaittu magneettikuvauksella armeijan alokkailla. The Journal of Bone & Joint Surgery – JBJS.ORG Volume 88-A – Number10 – October 2006
38. Daniel B. Judd, M.D. ja David H. Kim, M.D. Foot Fractures Frequently Misdiagnosed as Ankle Sprains. Am Fam Physician 2002;66:785-94.
39. Maria H. Niva, MD, PhD, Markus J. Sormaala, MD, Martti J. Kiuru, MD, PhD, Riina Haataja, MSc, Juhani A. Ahovuo ja Harri K. Pihlajamaki, MD, PhD. Bone stress Injuries of the Ankle and Foot An 86-Month Magnetic Resonance Imaging-based Study of Physically Active Young Adults. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 35, No. 4 2007.
40. Andrew M McMillan, Karl B Landorf, Joanna T Barrett, Hylton B Menz ja Adam R Bird. Diagnostinen kuvantaminen kroonisen plantaarisen kantapääkivun hoidossa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Journal of Foot and Ankle Research 2009, 2:32.
41. Alvarez-nemegyei J., Canoso J. Heel Pain: Diagnosis and Treatment, step by step. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 73, #5, May 2006 pp 465-471
42. Donley B., Moore T., Sferra J., Gozdanovic B., Smith R. The Efficacy of Oral Nonsteroidal Anti-Inflammatory Medication (NSAID) in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized, Prospective, Placebo-Controlled Study. Foot and Ankle International, Volume 28, #1, January 2007, pp 20-23
43. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ank Int 1994; 15: pp 97-102
44. Radford J, Landorf K, Buchbinder R, Cook C. Matalavärisen teippauksen teho plantaarisen kantapääkivun lyhytaikaisessa hoidossa: satunnaistettu tutkimus. BMC Musculoskeletal Disorders, 2006. 7:64
45. Perhamre S, Lundin F, Klassbo M, Norlin R. Kantapääkuppi parantaa kantapääkivun toimintaa Severin vammassa: vaikutukset kantapään tyynyn paksuuteen, huippupaineeseen ja kipuun. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, Vol 22, Issue 4, 516-522, August 2012
46. Gill LH, Kiebzak GM. Plantaarifaskiitin ei-kirurgisen hoidon tulokset. Foot Ankle Int. 1996; 17:527-532
47. Kwong PK, Kay D, Voner RT, White MW. Plantaarifaskiitti. Hoidon mekaniikka ja patomekaniikka. Clin Sports Med 1988; 7: 119-26
48. Crawford I, Atkins D, Young P, Edwards J. Steroidi-injektio kantapääkivun hoitoon: näyttöä lyhyen aikavälin tehokkuudesta. A randomized control trial. Rheumatology. 1999;38:974-7
49. Schulhofer SD. Ultraääniohjatun kortikosteroidi-injektion lyhytaikaiset hyödyt plantaarifaskiitissa. Clin J Sport Med. 2013;23:83-4.
50. Ball E, McKeeman H, Patterson C, Burns J, Yau W, Moore O, Benson C, Foo J, Wright G, Taggart A. Ann Rheum Dis. 2013;72:996-1002.
51. Acevedo JI, Beskin JL. Kortikosteroidi-injektioon liittyvän plantaarifaskian repeämän komplikaatiot. Foot Ankle Int. 1998;19:91-7.
52. Sellman JR. Kortikosteroidi-injektioon liittyvä plantaarifaskian repeämä. Foot Ankle Int. 1994;15:376-81.
53. Cotchett MP, Munteanu SE, Landorf KB. Triggerpisteiden kuivaneulonnan tehokkuus plantaarisen kantapääkivun hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Phys Ther. 2014;94:1083-94.
54. Kalaci A, Cakici H, Hapa O, Yanat AN, Dogramaci Y, Sevinc TT. Plantaarifaskiitin hoito neljällä eri paikallisella injektiomenetelmällä: satunnaistettu prospektiivinen kliininen tutkimus. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99:108-13.
55. Ragab EM, Othman AM. Verihiutaleilla rikastettu plasma kroonisen plantaarifaskiitin hoidossa. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132:1065-70.
56. Aksahin E, Dogruyol D, Yuskel HY, Hapa O, Dogan O, Celebi L, Bicimoglu A. Vertailu kortikosteroidin ja trombosyytti-rikkaan plasman (PRP) vaikutuksesta plantaarifaskiitin hoidossa. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132:781-5.
57. Monto RR. Trombosyyttiplasman teho verrattuna kortikosteroidi-injektiohoitoon kroonisessa vaikeassa plantaarifaskiitissa. Foot Ankle Int. 2014;35:313-8.
58. CalderJDF, Saxby TS. Insertionaalisen akillesjänteyden kirurginen hoito. Foot Ankle Int. 2003;24(2):119-121.
59. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Early weightbearing using Achilles suture bridge technique for insertional Achilles tendinosis: a review of 43 patients. J Foot Ankle Surg. 2013;52(5):575-9.
60. DiGiovanni BF, Moore AM, Zlotnicki JP, Pinney SJ. Preferred management of recalcitrant plantar fasciitis among orthopaedic foot surgeons. Foot Ankle Int. 2012;33(6):507-12. doi: 10.3113/FAI.2012.0507.
61. Kinley S, Frascone S, Calderone D, et al. Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery: a prospective study. J Foot Ankle Surg. 1993;32:595-603.
62. Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemiuksen resessio eristetyn jalkakivun hoidossa. Foot Ankle Int. 2010;31(1):19- 23. doi: 10.3113/FAI.2010.0019.
63. Rush SM, Ford LA, Hamilton GA. Korkeaan gastrocnemiuksen taantumaan liittyvä sairastavuus: 126 tapauksen retrospektiivinen tarkastelu. J Foot Ankle Surg. 2006;45(3):156-160.
64. Labib SA, Gould JS, Rodriguez-del-Rio FA, Lyman S. Heel Pain Triad (HPT): Plantaarifaskiitin, tibial dendon posteriorisen toimintahäiriön ja tarsal tunnelin oireyhtymän yhdistelmä. Foot Ankle Int. 2002;23(2):212-220.
65. Lentz, TA et al. Pain-Related Fear Contributes to Self-Reported Disability in Patients With Foot and Ankle Pathology, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 91, Issue 4, April 2010, Pages 557-561
66. Klein SE, Dale AM, Hayes MH, Johnson JE, McCormick JJ, Racette BA. Kliininen esitys ja itse raportoidut kipu- ja toimintamallit potilailla, joilla on plantaarista kantapääkipua. Foot Ankle Int. 2012;33:693-698.
67. Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinisiofobia: uusi näkemys kroonisesta kipukäyttäytymisestä. Pain Management.1990;3:35-43.
68. Riskowski JL, et al.,Jalkojen toiminnan, jalkaterveyden ja jalkakivun mittaukset. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S229-39. doi: 10.1002/acr.20554.
69. Martin, RL, et al., Heel Pain-Plantar Fasciitis: Revision 2014. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2014, Volume: 44 Issue: 11 Pages: A1-A33
70. Yi TI, Lee GE, Seo IS, Huh WS, Yoon TH, Kim BR. Plantaarisen kantapääkivun syiden kliiniset ominaisuudet. Ann Rehabil Med. 2011;35:507-513.