Appropriate Indications for Administration of tPA

in reply: Olemme yhtä mieltä siitä, että potilas, jolla on tarkasti diagnosoitu ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA), joka määritellään nykyisten kriteerien mukaan (vähintään tunnin kestävä ohimenevä aivoinfarkti) tai perinteisen määritelmän mukaan (vähintään 24 tuntia kestävä), ei ole ehdokas kudostyypin plasminogeeniaktivaattorin (tPA) saamiseksi muussa kuin akuutissa tilanteessa. Akuutin aivoinfarkti-iskemiatapahtuman aikana, jota algoritmi koskee, arvioiva lääkäri ei voi ennustaa, häviääkö vaje vai jääkö se pysyväksi, joten kyseessä voi olla TIA tai aivohalvaus. Tästä syystä on asianmukaista arvioida potilas, jonka akuutit oireet kestävät alle 180 minuuttia, suonensisäistä tPA-hoitoa varten riippumatta siitä, diagnosoidaanko potilaalla lopulta TIA vai aivohalvaus. National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) -instituutin akuutin aivohalvauksen tPA:ta koskevassa tutkimuksessa oli plasebo-osio ja hoito-osio, joka koostui mahdollisista TIA- ja aivohalvauspotilaista. Ei ole tarkoituksenmukaista odottaa, että potilaiden TIA-oireet poistuvat akuutissa tilanteessa, koska ”aika on aivot”. Kuten tohtori Dachs huomauttaa, nopeasti paranevat oireet tai merkit voivat viitata aivojen iskemiaan, jolloin suonensisäisen tPA:n riskit ovat suuremmat kuin hyödyt. Mielenkiintoista on, että vaikka potilaat saatetaan sulkea pois laskimonsisäisen tPA:n antamisen alkuarvioinnin yhteydessä ”lievien tai merkittävästi paranevien neurologisten oireiden” perusteella, eräässä tutkimuksessa 32 prosenttia tällaisista potilaista katsottiin kotiutettaessa riippuvaisiksi (tai he olivat kuolleet).2

Artikkeleissani1 tarkasteltiin TIA:n arviointia ja hoitoa eikä akuutin aivohalvauksen arviointia tai hoitoa. Tohtori Dachsin esittämät seikat tPA:n antamisesta akuutin aivohalvauksen hoidossa on käsitelty hyvin aiemmassa American Family Physician -lehden artikkelissa.3 Tässä artikkelissa3 todetaan, että ”tPA:n käyttö kunnallisissa sairaaloissa on mahdollista ja turvallista, kunhan noudatetaan American Heart Associationin (AHA) ohjeita ja NINDS:n protokollaa”.4 AHA:n aivohalvausneuvosto (AHA:n Stroke Council) ja amerikkalainen neurologian akatemia (American Academy of Neurology) ovat tukeneet tPA:n käyttöä akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoidossa tiukkojen ohjeiden mukaisesti. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto hyväksyi tPA:n 11 vuotta sitten, ja yli kymmenen vuoden kokemuksen ja käytön jälkeen nämä ja muut asiaan liittyvät säätiöt ja akatemiat tukevat edelleen suonensisäisen tPA:n käyttöä.