Antibioottien määrääminen tippurin hoitoon Flanderin yleislääkärin vastaanotolla 2009-2013: A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Background. Yleislääkäreillä on todettu olevan tärkeä rooli tippurin hoidossa Flanderissa. Belgialaisissa ohjeissa on suositeltu keftriaksonia tai vaihtoehtoisesti spektinomysiiniä vuodesta 2008 lähtien ja atsitromysiiniyhdistelmähoitoa vuodesta 2012 lähtien. Tavoitteet. Tässä tutkimuksessa selvitetään, missä määrin nykyisiä tippurin hoitosuosituksia noudatettiin. Menetelmät. Toteutettiin retrospektiivinen kohorttitutkimus (2009-2013) Flanderin Intego-yleislääkäritietokantaan rekisteröityjen tippuritapausten antibioottimääräyksistä. Tietokanta perustuu yli 90 yleislääkärin tekemiin sähköisiin terveyskertomusrekistereihin, joissa käytetään Medidoc-ohjelmaa. Tulokset. Vuosina 2009-2013 rekisteröitiin 91 tippuritapausta, joihin liittyi kymmenen klamydia- ja yksi sukuelinten trichomonas-koinfektio 90 potilaalla. Niiden tapausten osuus, joihin oli määrätty keftriaksonia ja/tai spektinomysiiniä, kasvoi 13 prosentista (kaksi tapausta 15:stä) vuonna 2009 56 prosenttiin (yhdeksän tapausta 16:sta) vuonna 2013. Tseftriaksonin ja/tai spektinomysiinin yhdistelmähoito yhdessä atsitromysiinin kanssa lisääntyi 0 tapauksesta 15:stä (0 %) vuonna 2009 7 tapaukseen 16:sta (44 %) vuonna 2013. Päätelmät. Vaikka luvut ovat pieniä, tulokset viittaavat siihen, että tippurin hoitosuositusten noudattaminen parani vuosien 2009 ja 2013 välillä.

1. Johdanto

Kuten muuallakin Euroopassa , uusien diagnosoitujen tippuritapausten määrä on lisääntynyt Flanderissa vuodesta 2009 lähtien . Flanderin hoito- ja terveysviraston luvut osoittavat kasvua 622 tippuritapauksesta vuonna 2009 1162 tapaukseen vuonna 2013 . Samana vuonna Flanderin terveysministeri vahvisti, että sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden torjuntatoimenpiteitä on tehostettava.

Belgiassa ei ole kattavaa tippurin seurantajärjestelmää. Sen sijaan on olemassa seuraavat toisiaan täydentävät seurantajärjestelmät: ensinnäkin Belgian mikrobiologisten valvontalaboratorioiden verkosto kattaa noin 50 prosenttia diagnoositoiminnasta ; Belgian sukupuolitautien valvontaklinikoiden ja -lääkäreiden verkosto, joka toimii yhteistyössä Belgian yleislääkäreiden valvontaklinikoiden verkoston kanssa, kirjaa sukupuolitautitapaukset, mukaan lukien riskitekijät ja käyttäytyminen ; ja lopuksi tippurista on pakollinen ilmoitus Flanderin hoito- ja terveysvirastolle ja Brysselin pääkaupunkiseudun vastaaville terveysviranomaisille . Tapauksen määritelmä tippurin pakollista ilmoittamista varten kattaa todennäköiset tapaukset (kliinisesti epäillyt tapaukset, jotka ovat äskettäisessä seksikontaktissa vahvistetun tapauksen kanssa) ja vahvistetut tapaukset (kliinisesti yhteensopivat tapaukset, jotka on vahvistettu laboratoriossa eli N. gonorrhoeae -viljelyllä, antigeenitestillä tai PCR:llä).

Maailman terveysjärjestö suosittelee antibioottien käytön välttämistä, kun resistenssi on saavuttanut 5 prosentin rajan, ja huomauttaa, että tippurikantojen moniresistenssi antibiootteja vastaan on kasvava uhka julkiselle terveydelle . Vuonna 2009 Belgian kansallinen Neisseria gonorrhoeae -vertailulaboratorio totesi, että 35,5 %, 48,0 % ja 57,5 % kannoista oli resistenttejä penisilliinille, tetrasykliinille ja siprofloksasiinille . ”Resistenssi atsitromysiiniä vastaan väheni 3,1 prosentista vuonna 2007 1,6 prosenttiin vuonna 2008. Kaikki kannat olivat herkkiä keftriaksonille ja spektinomysiinille.” .

Gonokokkien muuttuvat resistenssimallit johtivat vastaavien kansallisten ohjeiden mukauttamiseen. Vuodesta 2008 lähtien Belgian antibioottipolitiikan koordinointikomitea (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee, BAPCOC) suositteli kefalosporiini keftriaksonia ensimmäisenä vaihtoehtona tai aminoglykosidi spektinomysiiniä gonokokkien hävittämiseksi kinolonin (ofloksasiini, siprofloksasiini ja levofloksasiini) sijasta (; ; ). Vuonna 2008 BAPCOC suositteli atsitromysiiniä tai doksisykliiniä klamydian etiologiseen hoitoon ja yhdessä keftriaksonin kanssa uretriitin empiiriseen hoitoon . Vuonna 2012 BAPCOC antoi atsitromysiinille tärkeämmän aseman gonokokkien hävittämisessä osana yhdistelmähoitoa yhdessä keftriaksonin tai spektinomysiinin kanssa .

BAPCOC ei sulkenut kokonaan pois muita antibioottiluokkia: kinolonit säilyivät gonokokkien virtsaputkentulehduksen hoidossa, jos herkkyys oli osoitettu (; ). Vuonna 2008 BAPCOC suositteli edelleen ofloksasiinia ja levofloksasiinia eturauhastulehduksen ja orkiepididymiitin empiiriseksi hoidoksi, ja tseftriaksonia lisättiin, jos gonokokkeja epäiltiin . Vuonna 2012 eturauhastulehduksen ensisijaiseksi valinnaksi gonokokkeja epäiltäessä tuli keftriaksoni tai spektinomysiini atsitromysiinin kanssa ja orkiepididymiitin ensisijaiseksi valinnaksi keftriaksoni tai spektinomysiini doksisykliinin kanssa, jos epäillään sukupuolitautia . BAPCOC suositteli eturauhastulehduksen hoitoon amoksisilliiniä klavulaanihapon kanssa tai kotrimoksatsolia ja orkiepididymiitin hoitoon vaihtoehtona tai toisena vaihtoehtona amoksisilliiniä klavulaanihapon kanssa tai kefuroksiimiasetilia (; ).

Flanderin tippurin hoito-ohjeissa (lokakuu 2009) noudatetaan BAPCOC- ja keftriaksoni- tai spektinomysiinihoitoa ensisijaisena hoitona tippurin hävittämisessä ja yhdistetään atsitromysiini klamydian hoitoon . Toukokuussa 2013 noudatettiin suositusta keftriaksonin tai spektinomysiinin ja atsitromysiinin yhdistelmähoidosta tippurin hoidossa.

Laisnez ja kollegat havaitsivat vuonna 2010, että Itä- ja Länsi-Flanderin maakunnissa yleislääkäri oli hoitava lääkäri 79:ssä .1 prosentissa tippuritapauksista ja että 55,7 prosenttia yleislääkäreistä noudatti nykyisiä ohjeita, jotka määriteltiin hoidoksi keftriaksonilla ja/tai spektinomysiinillä, kun taas yleislääkärit määräsivät siprofloksasiinia 28,7 prosentissa tapauksista . Tämän tutkimuksen ja vuosien 2012-2014 seurantatutkimuksen lisäksi Flanderin yleislääkäreiden tietämys antibioottisen tippurin hoitovaihtoehdoista on vähäistä. Siksi tässä tutkimuksessa selvitetään, (a) mitkä antibiootit tippurin hoitoon rekisteröitiin Intego-yleislääkäriasemien tietokantaan vuosina 2009-2013 ja (b) missä määrin belgialaisia/flanderilaisia tippurin hoito-ohjeita noudatettiin.

2. Menetelmät

2.1. Asetelma

Flaamilainen Intego-verkosto (ks. tarkemmin Truyers et al. , Truyers et al. ja Vaes et al. ) on ”Belgian ainoa toiminnassa oleva tietokonepohjainen sairastavuuden rekisteröintiverkosto, joka perustuu yleislääkärin tietoihin” . Yli 90 Intego-yleislääkäriä (ks. taulukko 1), jotka ovat hyviä koodaajia, keräävät tietoja noin 2 prosentista ”iän ja sukupuolen suhteen edustavasta flaamilaisesta väestöstä”. ”Leuvenin katolisen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen arviointilautakunta (nro ML 1723) ja Belgian yksityisyydensuojakomissio (numero SCSZG/13/079) ovat hyväksyneet Integon menettelyt.

Kaikki Integon yleislääkärit työskentelevät omalla Medidoc®-ohjelmalla. Yleislääkärit rekisteröivät rutiininomaisesti kaikki uudet diagnoosit ja uudet lääkemääräykset, jotka kerätään yhdessä potilastietojen kanssa yleislääkärien henkilökohtaisista tietokoneista ja syötetään keskustietokantaan . Tämä ei häiritse yleislääkärin päivittäistä työtä. Yleislääkäreitä pyydetään koodaamaan ohjelmiston tarjoamat kliiniset merkinnät (avainsanat). Luokittelujärjestelmä on patentoitu: Medidoc antaa kullekin kliiniselle merkinnälle (avainsanalle) ohjelmakohtaisen sisäisen Medidoc-koodin ja ”diagnostisen ryhmän” koodin, esimerkiksi tippurille, kupalle, trikomonakselle ja klamydialle. Lisäksi se yhdistää uudet diagnoosit kansainväliseen perusterveydenhuollon luokitukseen (ICPC-2) ja kansainväliseen tautien ja niihin liittyvien terveysongelmien tilastolliseen luokitukseen, 10. tarkistus (ICD-10) .

2.2. Tutkimusasetelma

Tutkittaessa antibioottihoitovalintoja vuoden 2008 BAPCOC-suositusten julkaisemisen jälkeen tässä retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa käytettiin Integon tietoja viiden vuoden ajalta 1.1.2009-31.12.2013. Kiinnostuksen kohteena oleva populaatio muodostui vastaanottopopulaatiosta, joka laskettiin vuotuisesta kontaktiryhmästä plus ryhmästä, joka ei käynyt yleislääkärin vastaanotolla tiettynä ajanjaksona (menetelmä: ks. ).

Valitsimme asiaankuuluvat Medidoc-koodit tippurille, urogenitaalisille Chlamydia trachomatis -infektioille, syfilikselle ja genitaaliselle trikomoniaasille yhdessä näitä neljää sukupuolitautia edustavan diagnoosiryhmää kuvaavan muuttujan kanssa (ks. lisätietoaineisto, liite 1, lisäaineistosta, joka on saatavilla osoitteessa https://doi.org/10.1155/2017/1860542 verkossa). Näillä koodeilla varustetut havainnot poimittiin yhdessä potilasnumeron ja kyseisen diagnoosin alkamispäivän kanssa. Tippuritartuntojen määrä vuodessa laskettiin episodeiksi (tapauksiksi), jotka koostuivat yhdestä tai useammasta potilaskäynnistä saman lääketieteellisen diagnoosin vuoksi.

Tieteellisessä kirjallisuudessa on erilaisia lähestymistapoja, joiden avulla voidaan määritellä aikaväli, joka erottaa uuden genitaalisen klamydia- tai tippuriepisodin (tai sukupuolitautiepisodit yleensä) käynnissä olevasta genitaaliepisodista tietokannassa. Belgian mikrobiologisten valvontalaboratorioiden verkostossa määriteltiin kahden positiivisen klamydia- tai tippurituloksen väliseksi ajaksi yli 90 päivää, ennen kuin toinen positiivinen tulos luettiin uudeksi episodiksi. Sukuelinten Chlamydia trachomatis -infektioita käsittelevässä artikkelissaan Hughes ja kollegat totesivat, että ”tapahtumat, jotka tapahtuivat 30 päivän sisällä toisistaan, olivat osa samaa testi-, diagnoosi-, hoito- tai lähetejaksoa”. Myöhemmin ”kaikki tapahtumat, jotka tapahtuivat 30 päivän sisällä toisistaan, ryhmiteltiin yhdeksi episodiksi”, ja vaihtoehtoisella 60 päivän episodimääritelmällä ”todettiin olevan vähäinen vaikutus ilmaantuvuusarvioihin” . Englantilaisissa seksuaaliterveysklinikoissa esiintyviä sukupuolitauteja koskevassa tutkimuksessaan Mohammed ja kollegat laskivat vain yhden diagnoosin kustakin sukupuolitaudista kuuden viikon jakson aikana. Woestenberg ja kollegat käyttivät ”Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands” (Sukupuolitauteihin liittyvien konsultaatioiden vertailu etnisten ryhmien välillä Alankomaissa) EPICON-sovellusta, ”joka ryhmittelee konsultaatiot, joilla on samankaltaiset ICPC-koodit ja jotka tapahtuvat alle kahden kuukauden välein” (; ). Suijkerbuijkin ja kollegoiden Alankomaissa yleislääkäreiden diagnosoimia Chlamydia trachomatis -infektioita koskevan esimerkin mukaisesti laskimme saman potilaan toisen episodin, jolla oli sama diagnoosi, uudeksi tapaukseksi vasta, kun ensimmäisen diagnoosin alkamispäivästä oli kulunut vähintään kaksi kuukautta. Kahden kuukauden väliksi määrittelimme 62 päivää.

Klamydian, syfiliksen ja genitaalisten trikomonas-tapausten havainnot säilytettiin vain, jos ne koskivat tippurikoinfektioita. Vertailimme kahta ”samanaikaisen infektion” määritelmää: Lähtökohtana pidimme tippuritartunnan ”diagnoosin alkamispäivää”. Määritelmän mukaan Chlamydia trachomatis-, syfilis- tai genitaalitrihomonas-infektion rekisteröinti laskettiin samanaikaiseksi infektioksi, jos se rekisteröitiin ”diagnoosin alkamispäivänä” enintään seitsemän päivää ennen/jälkeen tippurin ”diagnoosin alkamispäivää”. Määritelmän mukaan 7 päivän ajanjakso korvattiin 14 päivän ajanjaksolla ennen/jälkeen tippuritartunnan ”diagnoosin alkamispäivää”. 14 päivän jakson soveltaminen johti yhden uuden klamydiatartunnan havaitsemiseen. Potilaalle oli määrätty erytromysiiniä tippuritartunnan rekisteröintipäivänä ja 12 päivää myöhemmin doksisykliiniä, kun klamydia rekisteröitiin. Päätimme, että tapaus oli yhteneväinen samanaikaisen infektion kanssa, ja pidimme kiinni jälkimmäisestä määritelmästä.

Yhdelle potilaalle oli kirjattu kaksi tippuritapausta, mutta vain toisen tapauksen antibioottihoito oli kirjattu. Tämän jälkeen ensimmäisen tapauksen potilasnumero muutettiin, jotta ensimmäiseen tiedostoon saatiin joukko yksilöllisiä potilasnumeroita. Potilasnumeron perusteella tiedosto yhdistettiin toiseen tiedostoon, joka sisälsi syntymävuoden ja sukupuolen. Potilaalle, jonka potilasnumeroa oli muutettu, lisättiin syntymävuosi ja sukupuoli manuaalisesti.

Sitten valittiin infektiolääkkeiden ATC-ryhmäkoodit (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, ks. tarkemmin ) (ks. täydentävä tiedosto, liite 2) ja poimittiin vastaavat havainnot yhdessä potilasnumeron, määrätyn lääkkeen nimen ja lääkemääräyksen päivämäärän kanssa. Tämän jälkeen tiedosto yhdistettiin edelliseen tiedostoon potilasnumeron perusteella.

Dermatologisia ja aistinvaraisia antibiootteja (joiden ATC-koodit alkavat D:llä ja S:llä) ei otettu mukaan analyysiin. Jos samaa antibioottia (määritelty antibiootiksi, jolla on sama ATC-koodi) annettiin useammin kuin kerran neljäntoista päivän ajanjakson aikana ennen neljätoista päivää ennen ja neljäntoista päivän ajanjakson jälkeen tippuri-diagnoosin alkamispäivästä, tämä laskettiin hoidoksi yhdellä antibiootilla. Näin saimme kunkin kirjatun tippuritapauksen läheisessä ajallisessa yhteydessä määrätyt ATP-koodit.

Meidän oli määritettävä tippuri-diagnoosin alkamispäivämäärän rekisteröintipäivän ja sen antibiootin rekisteröintipäivän välinen aika, jonka arvioitiin olevan riittävä kattamaan empiirisen hoidon, joka perustui sukupuolitautia epäileviin oireisiin ilman PCR- tai viljelytulosta, sekä mahdollisesti muuttuviin terapeuttisiin valintoihin positiivisen laboratoriotuloksen saamisen jälkeen potilaskonsultaation jälkeen.

Koska tämä oli ensimmäinen Intego-tietoihin perustuva tippurin hoitoa koskeva tutkimus, vertailimme kahta aikaväliä: ensimmäinen kattoi antibiootit, jotka rekisteröitiin viikon kuluessa ennen/jälkeen tippuridiagnoosin alkamispäivää, ja toinen kaksi viikkoa.

Vaajentamalla ajanjakso 14 vuorokauteen ennen/jälkeen tippurin rekisteröintipäivämäärää löydettiin kahdeksan ylimääräistä antibioottia (lukuun ottamatta samaa antibioottia, joka oli määrätty 7 päivän kuluessa ja uudelleen 14 vuorokauden kuluessa): atsitromysiini kahdesti, doksisykliini kahdesti, siprofloksasiini kahdesti, moksifloksasiini kerran ja metronidatsoli kerran. Kuudessa tapauksessa löydettiin yksi ylimääräinen antibiootti ja yhdessä tapauksessa kaksi. Koska kyse oli sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden hoidossa odotettavissa olevista antibiooteista, pidimme suuremman aikavälin.

Ryhmittelimme tapaukset määrättyjen ATP-koodien lukumäärän ja yhdistelmän mukaan. Yhdistelmähoito määriteltiin kahden tai useamman eri ATC-koodilla varustetun systeemisen antibiootin määräämiseksi neljäntoista vuorokauden kuluessa ennen ja neljäntoista vuorokauden kuluessa tippuri-diagnoosin alkamispäivästä.

Potilaiden yksityisyyden suojan vuoksi olimme saaneet kyseisiltä potilailta syntymävuoden, mutta emme syntymäpäivää. Jotta ikäarvion virhe pysyisi enintään puolen vuoden sisällä, määrittelimme syntymävuoden heinäkuun 1. päivän fiktiiviseksi syntymäpäiväksi ja arvioimme iän tippuri-diagnoosin kirjatun alkamispäivän ja fiktiivisen syntymäpäivän erotuksena. Valitsimme neljä ikäryhmää: 0-14 vuotta, 15-24 vuotta, 25-44 vuotta ja yli 45 vuotta. Kuvaileva analyysi tehtiin STATA 12.0:lla (StataCorp, Texas) ja Excel 2010:llä.

3. Tulokset

3.1. Tulokset. Tippuritapausten vuosittainen esiintymistiheys yleislääkäriä kohden

Tarkkailujaksolla 2009-2013 osallistui vuosittain 98 (minimi) ja 116 (maksimi) yleislääkäriä, jolloin vuosittainen potilaspopulaatio vaihteli noin 150 000 potilaan suuruusluokassa (ks. taulukko 1). Kaikkiaan rekisteröitiin 91 tippuritapausta, joista kaksi koski samaa potilasta, toinen marraskuussa 2012 ja toinen huhtikuussa 2013. Yhtään havaintoa ei suljettu pois sen vuoksi, että se oli rekisteröity toisen kerran alle kahden kuukauden kuluessa. Bakteeri- ja sieni-itiöperäiset tippurin samanaikaiset infektiot rekisteröitiin 11 tapauksessa, nimittäin klamydia kymmenen kertaa ja sukuelinten trichomonas kerran. Yhtään kupan yhteisinfektiota ei kirjattu.

3.2. Ikä- ja sukupuolijakauma

91 tippuritapauksessa oli 76 miestä ja 15 naista, joten miesten ja naisten suhde oli 5/1. Alle 15-vuotiaita tapauksia ei ollut yhtään. Miesten 76 tapauksesta 43 (57 %) kuului ikäluokkaan 25-44 vuotta, kun taas naisten tapaukset jakautuivat melko tasaisesti ikäluokkiin 15-24 vuotta (6 tapausta, 40 %), 25-44 vuotta (4 tapausta, 27 %) ja yli 45 vuotta (5 tapausta, 33 %). Ikä- ja sukupuolijakauma esitetään taulukossa 2 (ks. myös ).

3.3. Määrätyt antibiootit

Systeeminen antibioottihoito kirjattiin 78 tapauksessa 91 tapauksesta (86 %). Antibiootteja määrättiin 16 eri ATC-koodilla.

35 tapauksessa (38 %) kirjattiin yksi antibiootti, useimmiten kinoloni (12 tapausta), penisilliinijohdannainen (amoksisilliini entsyymi-inhibiittorin kanssa tai ilman entsyymi-inhibiittoria klavulaanihappoa, flukloksasilliini, seitsemän tapausta) tai keftriaksoni (kuusi tapausta). 33 tapauksessa (36 %) kirjattiin kaksi eri antibioottia 18 eri ATC-koodiyhdistelmällä, useimmiten keftriaksoni ja atsitromysiini (yhdeksässä tapauksessa). Kymmenessä tapauksessa (11 %) määrättiin kolme tai useampia eri antibiootteja. Penisilliinijohdannaisia sisältävien yhdistelmähoitojen merkitys oli yleensä vähäinen viidessä tapauksessa, joista yksi oli yhdistelmähoito spektinomysiinin kanssa, yksi atsitromysiinin kanssa eikä yksikään keftriaksonin kanssa. Taulukossa 3 esitetään yleiskatsaus.

Tapauksissa, joissa esiintyi samanaikaisia infektioita, esiintyi monenlaisia hoitovaihtoehtoja. Kymmenestä tippuri-klamydia-koinfektiosta kolmen kohdalla kirjattiin vain yksi antibiootti (siprofloksasiini vuonna 2010, doksisykliini vuonna 2011 ja atsitromysiini vuonna 2012). Kymmenestä tippuri-klamydia-koinfektiosta kuusi sai atsitromysiinireseptin. Neljä tippuri-klamydia-koinfektioista hoidettiin keftriaksonilla ja/tai spektinomysiinillä yhdessä atsitromysiinin kanssa, kaikki vuodesta 2011 alkaen. Yksi tippurin ja trikomonasin yhteisinfektio vuonna 2013 hoidettiin atsitromysiinillä ja metronidatsolilla.

Toisin kuin miesten tippuritapauksissa, joissa hoitovaihtoehtojen kirjo oli laaja, kaikki 11 naistapausta, joissa oli rekisteröity infektiolääkehoito, hoidettiin joko pelkällä amoksisilliinilla (3 tapausta), pelkällä keftriaksonilla (4 tapausta), keftriaksonin ja atsitromysiinin yhdistelmällä, johon oli liitetty tai ei ollut liitetty kolmatta infektiolääkettä (3 tapausta), tai atsitromysiinilla ja metronidatsolilla (1 tapaus, tippuri-trikomonas-kokoinfektio). Naisilla ei ollut spektinomysiiniä, kinolonia eikä doksisykliiniä. Antibioottimääräysten osalta ei havaittu ikäluokkien klusteroitumista.

3.4. Kinolonien määrääminen

Kinolonihoitoa saaneiden tapausten määrä väheni jatkuvasti 11 tapauksesta 15:stä (73 %) vuonna 2009 kahteen tapaukseen 16:sta (13 %) vuonna 2013. Kinolonin ja keftriaksonin ja/tai spektinomysiinin yhdistelmähoito kirjattiin joka vuosi yhteen tapaukseen lukuun ottamatta vuotta 2011 (kolme tapausta). Kahdeksassa tapauksessa hoitoon sisältyi kinoloni(t) ja doksisykliini (viisi tapausta vuonna 2009, yksi tapaus vuonna 2010 ja kaksi tapausta vuonna 2012).

3.5. Tapaukset. Kefalosporiinien ja/tai spektinomysiinin määrääminen ja niiden yhdistäminen atsitromysiiniin

Tseftriaksonin ja/tai spektinomysiinin määräämisen osuus kasvoi jatkuvasti koko seurantajakson ajan: niiden tapausten määrä, joissa määrättiin keftriaksonia, nousi nollasta tapauksesta 15:stä (0 %) vuonna 2009 yhdeksään tapaukseen 16:sta (56 %) vuonna 2013, kun taas spektinomysiiniä määrättiin kahdesti vuonna 2009, saavutti huippunsa neljällä tapauksella vuonna 2012 eikä sitä ollut kirjattu vuonna 2013. Näin ollen niiden tapausten vuotuinen määrä, joissa määrättiin keftriaksonia ja/tai spektinomysiiniä, kasvoi kahdesta tapauksesta 15:stä (13 %) vuonna 2009 yhdeksään tapaukseen 16:sta (56 %) vuonna 2013. Tapaukset, joissa keftriaksonia ja/tai spektinomysiiniä ja atsitromysiiniä käytettiin yhdistelmähoitona, lisääntyivät 0 tapauksesta 15:stä (0 %) vuonna 2009 seitsemään tapaukseen 16:sta (44 %) vuonna 2013 (ks. taulukko 4).

Muita kefalosporiineja kuin keftriaksonia määrättiin kolme kertaa, kefuroksiimia yhdessä siprofloksasiinin kanssa kerran vuonna 2009, kefotaksiimia yhdessä doksisykliinin ja atsitromysiinin kanssa kerran vuonna 2012 ja pelkkää kefuroksiimia yhden kerran vuonna 2013, jolloin niiden tapausten määrä, joissa kefalosporiini oli määrätty vuonna 2013, nousi kymmeneen tapaukseen kuudestatoista (63 %).

4. Pohdinta

4.1. Keskustelu. Tippurin hoidon ohjeiden noudattamista kuvaavan sijaislääkkeen määrittäminen

Tämä tutkimus antaa uutta tietoa Flanderin yleislääketieteessä kirjatuista tippurin hoidon antibioottimääräyksistä ja erityisesti siihen liittyvien hoitovaihtoehtojen moninaisuudesta. Ne perustuvat lääkäreiden rutiinirekisteröintiin, joten niissä ei ole harhaa siitä, että yleislääkärit kiinnittäisivät erityistä huomiota joko tippurin tai sukupuolitautien hoitoon.

Kun otetaan huomioon, että keftriaksonia ja spektinomysiiniä suositeltiin koko tarkkailujakson ajan, että atsitromysiiniä suositeltiin virallisesti vuodesta 2012/2013 lähtien ja että ohjeen uuden version leviäminen vie aikaa, tippuriohjeiden noudattamista vuosina 2009-2012 kuvaa parhaiten keftriaksonin ja/tai spektinomysiinin määrääminen, vuosi 2013 oli siirtymävuosi, ja vuodesta 2014 alkaen keftriaksonin ja/tai spektinomysiinin yhdistelmähoito yhdessä atsitromysiinin kanssa.

4.2. Tippuritapaukset ilman kirjattua hoitoa

Seitsemännekselle tippuritapauksista (13 tapausta 91:stä) ei ole kirjattu hoitoa. Yksityisyyden suojaa koskevien menettelyjen vuoksi KU Leuvenin yleislääketieteen akateemisen keskuksen tutkimusryhmä on sokea yleislääkärien alkuperälle. Ei voida sulkea pois mahdollisuutta, että potilas diagnosoitiin, mutta häntä ei hoidettu (esim. häntä ei hoidettu empiirisesti eikä hän ilmaantunut enää diagnoosin saamisen jälkeen). On kuitenkin todennäköisempää, että potilas hoidettiin, mutta antibioottireseptiä ei kirjattu. Yksi mahdollisuus on, että yleislääkäri ei rekisteröinyt määrättyä antibioottia 14 päivän aikana ennen tai jälkeen tippuridiagnoosin alkamispäivän. Toinen mahdollisuus on, että erikoislääkäri tai muu terveydenhuollon tarjoaja on hoitanut potilasta ja että terveydenhuollon tarjoajan ilmoittama yleislääkäri on rekisteröinyt diagnoosin, mutta ei hoitoa.

4.3. Hoito ja hoito Naistapausten osuus ja naispuolisten tippuripotilaiden lääkemääräykset

Miesten (83,5 %) ja naisten (16,5 %) tippuritapausten osuus tässä tutkimuksessa on vertailukelpoinen Laisnezin ja kollegoiden vuonna 2010 (81,7 % miehiä, 18,3 % naisia) ja 2012-2014 (79,0 % miehiä, 21,0 % naisia) havaitsemien osuuksien kanssa .

Kinolonien ja doksisykliinin puuttuminen naispuolisten tippuripotilaiden lääkehoidosta voi johtua useista tekijöistä: (1) kaksi kolmasosaa tapauksista (10 tapausta 15:stä) ilmeni vuosina 2012 ja 2013, jolloin keftriaksonia oli suositeltu ensisijaiseksi hoidoksi jo useiden vuosien ajan; (2) keftriaksonia, atsitromysiiniä ja amoksisilliinia pidetään turvallisina / todennäköisesti turvallisina lääkkeinä raskauden aikana, joten niitä voidaan helposti määrätä, vaikka raskautta ei olisi suljettu pois, kun taas kinoloneja ja doksisykliiniä ei suositella niinkään raskauden aikana ; (3) mahdollisesti näiden naisten konsultoimat harvat Intego-lääkäreiden lääkärit ovat klusteroituneet, mikä johtaa siihen, että hoitovaihtoehdot eivät juuri vaihtele.

4.4. Ohjeiden noudattaminen Intego-tietokannan mukaan

Vaikka luvut ovat pieniä, tiedot viittaavat siihen, että tippurin hoidon ohjeiden noudattaminen parani vuosien 2009 ja 2013 välillä. Vuonna 2008 annettujen belgialaisten BAPCOC-ohjesuositusten jälkeen kesti viisi vuotta, vuoteen 2013 asti, ennen kuin yli puolet Integossa rekisteröidyistä tippuritapauksista hoidettiin näiden ohjeiden mukaisesti, mikä tarkoittaa keftriaksonin ja/tai spektinomysiinin määräämistä.

Emme tiedä, johtuiko keftriaksonin tai spektinomysiinin yhdistelmähoito yhdessä atsitromysiinin kanssa uusien ohjeiden julkaisemisen jälkeen vuosina 2012/2013 tietoisuudesta uusista ohjeista vai aiempiin suosituksiin perustuvasta terapeuttisesta valinnasta, jolla pyrittiin kattamaan myös (mahdollinen) klamydiainfektio. Tulkitsemme keftriaksonin tai spektinomysiinin, molemmat lihaksensisäisiä lääkkeitä, valinnan suun kautta otettavan antibiootin sijasta vahvana vihjeenä siitä, että ainakin vuoden 2008 suositukset olivat tiedossa.

Kuten odotettua, vuoden 2008 ohjeen käyttöönotto yleislääkärin vastaanotolla vei aikaa. Vuonna 2010 Integon yleislääkäreiden kirjattu tippurin hoitosuositusten noudattaminen oli vain 18 prosenttia. Vaikka olettaisimme, että Intego-tapaukset, joihin ei ole kirjattu hoitoa, ovat lähetteitä tai ilmoitettuja tapauksia, joihin yleislääkäri ei ole kirjannut hoitoa, Intego-yleislääkäreiden ohjeiden noudattaminen vuonna 2010 oli vain 24 prosenttia (4 tapausta 17:stä). Tämä luku on paljon alhaisempi kuin Laisnezin ja kollegoiden vuonna 2010 Itä- ja Länsi-Flanderin maakunnissa tekemässä tutkimuksessa (55,7 %). Hoito-ohjeiden lähettämisellä hoitavalle lääkärille on saattanut olla myönteinen vaikutus ohjeiden noudattamiseen. Laisnezin ja kollegoiden seurantatutkimus osoitti 65,3 prosentin ohjeiden noudattamista (määriteltynä keftriaksonina ja/tai spektinomysiininä) vuonna 2012 ja 53,0 prosentin uutta ohjeiden noudattamista (määriteltynä keftriaksonina ja/tai spektinomysiininä yhdessä atsitromysiinin kanssa) vuosina 2013-2014 kaikkien niiden tapausten osalta, joiden hoito oli tiedossa (ei vain yleislääkäreiden osalta; erillisiä lukuja yleislääkäreiden osalta ei julkaistu, mutta yleislääkäri toimi hoitavana lääkärinä 79:ssä tapauksessa.8 % tapauksista ).

Nämä tulokset ovat hieman korkeammat kuin Integon luvut vuodelta 2012 ja suunnilleen yhtä korkeat vuonna 2013, jos otetaan huomioon vain tapaukset, joissa hoito oli kirjattu: 53 % (9 tapausta 17:stä) tapauksista vuonna 2012 (keftriaksoni ja/tai spektinomysiini) ja 54 % (7 tapausta 13:sta) tapauksista vuonna 2013 (keftriaksoni ja/tai spektinomysiini yhdessä atsitromysiinin kanssa).

Oletamme, että taulukossa 4 esitetyt Intego-luvut, jotka koskevat nykyaikaisten ohjeiden mukaisesti hoidettujen tapausten osuutta, edustavat Intego-yleislääkärien nykyaikaisten ohjeiden mukaisesti hoitamien tapausten alarajaa. Kun otetaan huomioon, että tippuri ei ole yleislääkärin usein kohtaama sairaus, tippurin hoito-ohjeiden noudattaminen 43 prosentissa tapauksista vuonna 2012 (keftriaksonin ja/tai spektinomysiinin määrääminen) ja 44 prosentissa tapauksista vuonna 2013 (yhdistelmähoito atsitromysiinin kanssa, jos sovelletaan vuosien 2012/2013 uusia hoito-ohjeita) on jo huomattava saavutus. Samana vuonna paljon yleisempi sairaus, 50 vuotta täyttäneiden aikuisten diabeetikoiden, jotka saivat vain suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä ja joilla oli asianmukainen seuranta Flanderissa, osuus vaihteli 43,5 %:n kanssa samassa suuruusluokassa .

Moderate guideline adherence has been found also in the other European settings. Englannin yleislääketieteessä alle puolet yleislääkärin hoitamista jaksoista sai suositellun tippurihoidon tutkimusjaksolla 2000-2011 . Falchi ja kollegat havaitsivat vuonna 2008, että Ranskassa hieman yli 40 prosenttia vastaajista, jotka täyttivät vinjetin kokonaan, määräsi kaksi suositeltua antibioottia tai yhden suositellun antibiootin tippuria vastaan. Koska vain 35 prosenttia yleislääkäreistä vastasi kuvitteelliseen klamydia-gonorrhea-koinfektiotapaukseen eikä todellisiin hoitovalintoihin käytännössä, ranskalaisten yleislääkäreiden osuus, jotka käyttivät yhtä tai useampaa suositeltua antibioottia, saattoi olla huomattavasti suurempi kuin Intego-verkostossa vuotta myöhemmin.

Kaiken kaikkiaan Integon tiedot vahvistavat Laisnezin ym. ( ) esiin tuoman dilemman, jonka mukaan flanderilaiset yleislääkärit näkevät harvoin tippuritapauksia rutiinikäytännössään, mutta että he ryhmänä ovat tärkeitä tippurin torjunnan kannalta. Lisäksi Vandenbruaene ja Crucitti ovat osoittaneet, että kysymys ei ole pelkästään uusimpien ohjeiden tuntemisesta, vaan myös niiden moninaisuudesta ja päivityksistä, sillä yksi muista ohjeista suositteli siprofloksasiinia vielä vuonna 2013 . Boffinin ja kollegoiden mukaan ”on tullut aika laatia sukupuolitautien hoitoa koskeva yleisohje, johon sisältyy suosituksia HIV-testauksesta ja jossa keskustellaan kumppanin ilmoittamisesta” . Valmistelu on käynnissä: Belgian terveydenhuollon tietokeskus (KCE) suunnittelee ”Guideline on Sexually Transmitted Diseases” -tutkimusta .

4.5. Tippuritapausten vähäinen kokonaismäärä

Yli 90 Integon yleislääkäriä ilmoitti yhteensä 91 tapausta viiden vuoden aikana, keskimäärin alle 1 tapaus yleislääkäriä kohden viiden vuoden aikana. Toisaalla olemme väittäneet, että Flanderissa ei näytä siltä, että tippuritapauksia ilmoitettaisiin liian vähän pakolliseen ilmoitusvelvollisuuteen, ja että Intego-luvut viittaavat siihen, että yleislääkärit osallistuvat useimpiin tippuritapauksiin. Toinen ongelma on se, että monia tartuntoja ei ehkä ole havaittu. Flanderin yleislääkäreiden etuja edustavan ja heitä tieteellisesti tukevan Flanderin yleislääkäreiden yhdistyksen Domus Medican mukaan yleislääkärit diagnosoivat muihin ammattiryhmiin verrattuna vain vähän sukupuolitauteja, vaikka yleislääkäri on usein ensimmäinen yhteyshenkilö. Tässä yhteydessä on kehitetty yleislääkäreille suunnattu sukupuolitautien opetusmoduuli, joka toimii oppaana hoidon laadun parantamisessa. Belgian kansanterveyden tieteellisen instituutin tutkijat ovat myös suositelleet, että yleislääkäreitä koulutetaan sukupuolitautien neuvontaan ja opportunistiseen seulontaan, johon liittyy riskitekijöiden tiedostaminen.

4.6. Tutkimuksen rajoitukset

Päätelmä, jonka mukaan tippuri-diagnoosin ja määrättyjen antibioottien välillä on yhteys, perustuu rekisteröintipäivämäärien läheisyyteen ilman, että aineistossa olisi osoitettu yhteyttä. Vuosina 2008 ja 2012 BAPCOC suositteli kuitenkin keftriaksonia muutamiin muihin avohoidon indikaatioihin kuin virtsa- ja sukupuolielinten ja sukupuoliteitse tarttuviin infektioihin, jotka voivat olla N. gonorrhoeae -bakteerin aiheuttamia (kuppa penisilliiniallergiassa (; ) ja meningokokkien kantajilla/profylaksia (; )), ja spektinomysiiniä suositeltiin vain gonokokkien hoitoon. Lisäksi ne ovat lihaksensisäisiä lääkkeitä, joten niiden antaminen ei ole yhtä miellyttävää kuin suun kautta annettavan hoidon. Atsitromysiiniä käytetään laajemmin, mukaan lukien hengitystie-, urogenitaali-, iho- ja muut bakteeri-infektiot (). Emme tiedä, onko rekisteröity antibiootti saatettu määrätä samaan aikaan johonkin muuhun samanaikaiseen infektioon.

Intego-verkostossa yleislääkärin harkinta on ratkaisevaa tippurin kliinisen merkinnän rekisteröinnissä, joka johtaa tippurin diagnoosiryhmän Medidoc-koodiin. Alirekisteröintiä ei voida sulkea pois, vaikka Intego pyrkii rekrytoimaan todistetusti hyviä koodaajia. Emme tiedä, perustuiko yleislääkäri arvionsa laboratorio- ja/tai mikroskooppituloksiin, kuten ohjeissa suositellaan, vai koskiiko se empiiristä hoitoa vai kumppanihoitoa. Jos kyseessä on ohjeiden mukainen lääkemääräys, Flanderin terveysviranomaiset ovat saattaneet jopa lähettää ne yleislääkärille pakollisen ilmoituksen yhteydessä. Joitakin potilaita, joiden testitulos oli negatiivinen, saatettiin hoitaa presumptiivisesti, eikä näitä potilaita otettu mukaan analyyseihimme. Oikeaa annostusta tai lääkityksen ottopäivien määrää ei voitu valvoa.

Muuttuja ”diagnoosin alkamispäivä” voi viitata potilaan ensimmäisten oireiden alkamispäivään, potilaan konsultaatiopäivään tai päivämäärään, jolloin laboratoriovahvistus tippurista saapui, joten ei voida varmuudella todeta, määrättiinkö antibiootti ennen kuin tieto etiologiasta oli saatu.

Tämänhetkisten tulosten yleistettävyydestä koskemaan koko Flanderin yleislääkärin vastaanotolla toimivia yleislääkäreitä ei tällä hetkellä ole tietoa. Intego edustaa Flanderin väestöä, mutta emme tiedä, edustavatko Integon yleislääkäreiden tippurin hoitovalinnat (samoin kuin sukupuolitautien havaitsemisstrategiat ja yhteistyö erikoislääkäreiden kanssa) kaikkia Flanderin yleislääkäreitä. Truyers ja hänen kollegansa Leuvenin katolisen yliopiston yleislääketieteen akateemisessa keskuksessa olettavat, että Integon yleislääkärit eroavat kollegoistaan luultavasti vain lääketieteellisten ohjelmistojen käsittelyssä mutta eivät lääketieteellisissä toimenpiteissä tai potilaiden koostumuksessa. Koska Intego-yleislääkärit ovat kuitenkin hyviä koodaajia ja hyväksyvät, että heidän tietonsa poimitaan, voimme olettaa myös, että he ovat keskimääräistä sitoutuneempia ammatillisiin velvollisuuksiinsa ja sitoutuneempia toteuttamaan uusia ohjeita päivittäisessä rutiinissaan. Niiden tippurin hoitovalintojen prosenttiosuus, jotka eivät ole ohjeiden mukaisia Flanderissa, voi siis olla pikemminkin suurempi kuin pienempi verrattuna Integossa rekisteröityyn prosenttiosuuteen.

4.7. Tulevaisuuden tutkimusmahdollisuudet

Itse Intego-tietokantaa kehitetään edelleen. Intego suunnittelee parhaillaan rekisteröintiohjelmistojärjestelmän muuttamista, jotta voidaan hyödyntää sähköisen tiedonkeruun ja -siirron nykyaikaisia mahdollisuuksia, jotka kansallinen sähköisen terveydenhuollon etenemissuunnitelma mahdollistaa. Tämä askel avaa uusia tapoja ja mahdollisuuksia tautien seurantaan ja valvontaan.

Lisäksi tippurin antibioottireseptien poiminta voitaisiin toistaa vuosittain heti, kun kyseisen vuoden tiedot ovat saatavilla. Lopuksi flaamilaisia yleislääkäreitä, joilla on muita sähköisiä terveyskertomuksia kuin Medidoc, voitaisiin pyytää lähettämään sukupuolitautitietonsa, jos se on teknisesti mahdollista, jotta voitaisiin tutkia Integon yleistettävyyttä koko Flanderiin.

5. Johtopäätökset

Kun otetaan huomioon mikrobilääkeresistenssin maailmanlaajuinen uhka ja yleislääkäreiden merkittävä osallistuminen tippurin valvontaan Flanderissa, yleislääkäreiden hoitovalintojen seuranta, mukaan lukien kansallisten hoitosuositusten noudattaminen, on edelleen tärkeää, erityisesti jos seuranta on mahdollista rutiinirekisteröinnin perusteella. Intego-tietokannasta saadut tiedot antavat tietoa Flanderin yleislääkäreiden Flanderissa rekisteröimien tippurin hoitovaihtoehtojen vaihtelusta seurantajaksolla 2009-2013. Vaikka tietoja rajoittaa pieni määrä, ne viittaavat siihen, että tippuriohjeiden mukaisten antibioottien määrääminen on lisääntynyt asteittain. Intego-tietokanta tarjoaa välineen, jonka avulla voidaan seurata vuosittain yleislääkäreiden hoitovalintoja tippurin hoidossa. Lisätutkimus on tarpeen sen selvittämiseksi, tarjoaako Intego-tietokanta sopivan apuvälineen Intego GP tippurin hoito-ohjeiden noudattamisen seurantaan, jossa indikaattorit keftriaksoni/spektinomysiini ja atsitromysiini sisältyvät lääkemääräykseen 14 päivän kuluessa ennen/jälkeen rekisteröityä tippurin alkamispäivää.

Interressiristiriidat

Integoa rahoittaa säännöllisesti Flanderin hallitus (terveys- ja hyvinvointiministeriö). Tämän artikkelin tutkimusta on tuettu ensimmäiselle kirjoittajalle myönnetyllä Université libre de Bruxellesin MiniARC-apurahalla. Muut kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

Kiitokset

Kiitokset kaikille Intego-verkostoon vuosina 2009-2013 osallistuneille yleislääkäreille.

Lisäaineisto

.