Angulaarisen cheilitiksen ajatellaan olevan monitekijäinen infektioperäinen sairaus, johon liittyy monia paikallisia ja systeemisiä altistavia tekijöitä. Angulaarisen cheilitiksen haavaumat ovat usein infektoituneet sienillä (hiivoilla), bakteereilla tai niiden yhdistelmällä; kyseessä voi olla näiden patogeenien aiheuttama sekundaarinen, opportunistinen infektio. Joissakin tutkimuksissa angulaarisen cheilitiksen alkuvaihe on yhdistetty ravitsemukselliseen puutokseen, erityisesti B(B2-riboflaviini)vitamiinien ja raudan (joka aiheuttaa raudanpuuteanemiaa) puutteeseen, mikä puolestaan voi olla osoitus aliravitsemuksesta tai imeytymishäiriöstä. Angulaarinen cheilitis voi olla osoitus kosketusihottumasta, jota pidetään kahdessa ryhmässä; ärsyttävässä ja allergisessa.
InfektioEdit
Vaikuttavia organismeja ovat:
- Pelkät Candida-lajit (yleensä Candida albicans), jotka muodostavat noin 20 % tapauksista,
- Bakteerilajit, joko:
- Pelkät Staphylococcus aureus, jotka muodostavat noin 20 % tapauksista,
- Pelkät β-hemolyyttiset streptokokit. Näitä bakteerityyppejä on havaittu 8-15 %:ssa angulaarisen cheilitiksen tapauksista, mutta harvemmin niitä esiintyy yksinään,
- Tai edellä mainittujen organismien yhdistelmänä (polymikrobinen infektio), sillä noin 60 %:ssa tapauksista esiintyy sekä C. albicansia että S. aureusta.
Candida voidaan havaita 93 %:ssa angulaarisista cheilitisvaurioista. Tätä organismia esiintyy noin 40 %:n terveiden henkilöiden suussa, ja jotkut pitävät sitä suun mikrobiston normaalina kommenssikomponenttina. Candidalla on kuitenkin dimorfismia, nimittäin hiivamuoto, jota pidetään suhteellisen harmittomana, ja patogeeninen hyfomuoto, johon liittyy isäntäkudosten tunkeutuminen. Jotkut suosittelevat kaliumhydroksidivalmistetta, joka auttaa erottamaan vaarattomat ja patogeeniset muodot toisistaan ja siten osoittamaan, mitkä angulaarisen cheilitiksen tapaukset todella ovat Candidan aiheuttamia. Suu voi toimia Candida-varastona, joka infektoi uudelleen suukulmissa olevat haavaumat ja estää haavaumien paranemisen.
Suukulmassa voi esiintyä leesio, joka johtuu piilevän herpes simplex -infektion uusiutumisesta. Kyseessä on herpes labialis (huuliherpes), ja sitä kutsutaan joskus nimellä ”kulmikas herpes simplex”. Suun kulmassa oleva huuliherpes käyttäytyy samalla tavalla kuin muuallakin huulilla, ja siinä muodostuu rakkuloita (rakkuloita), jotka puhkeavat ja jättävät kuorisen haavan, joka häviää noin 7-10 päivässä ja uusiutuu samassa kohdassa säännöllisesti, erityisesti stressin aikana. Sen sijaan, että hyödynnettäisiin sienilääkevoiteita, kulmaherpes simplexiä hoidetaan samalla tavalla kuin huuliherpestä, paikallisesti käytettävillä viruslääkkeillä, kuten asikloviirilla.
ÄrsytyskosketusihottumaEdit
22 % kulmahalkiotapauksista johtuu ärsyttävistä aineista. Sylki sisältää ruoansulatusentsyymejä, joilla voi olla jonkinasteinen ruoansulatusvaikutus kudoksiin, jos ne jäävät kosketuksiin. Suunurkka on normaalisti alttiimpi syljelle kuin mikään muu huulten osa. Kasvojen alakorkeuden (vertikaalinen ulottuvuus tai kasvojen tuki) aleneminen johtuu yleensä hampaiden katoamisesta (hampaiden menetys) tai kuluneista, vanhoista hammasproteeseista tai proteeseista, joita ei ole suunniteltu optimaalisesti. Tämä johtaa alaleuan liialliseen sulkeutumiseen (leukojen romahtamiseen), mikä pehmentää kulmikkaita ihopoimuja suun kulmissa, jolloin syntyy intertriginaalinen ihopoimu. Syljen taipumus kerääntyä näille alueille lisääntyy, jolloin alue kastuu jatkuvasti, mikä voi aiheuttaa kudoksen maseroitumista ja edistää hiivatulehduksen kehittymistä. Kulmahampaiden poskiontelotulehdus esiintyy yleisemmin hampaattomilla ihmisillä (ihmisillä, joilla ei ole lainkaan hampaita). Sitä vastoin se on harvinaista henkilöillä, joilla on luonnolliset hampaat. Angulaarista cheilitistä esiintyy yleisesti myös hammasproteesien käyttäjillä. Angulaarista cheilitistä esiintyy noin 30 prosentilla henkilöistä, joilla on hammasproteesiin liittyvä stomatiitti. On arveltu, että alakasvojen pienentynyt vertikaalinen ulottuvuus voi olla osasyynä siihen, että jopa 11 %:lla iäkkäistä henkilöistä, joilla on angulaarinen cheilitis, ja jopa 18 %:lla hammasproteesin käyttäjistä, joilla on angulaarinen cheilitis, on angulaarinen cheilitis. Pienentynyt vertikaalinen ulottuvuus voi johtua myös hampaiden siirtymisestä, ortodonttisten laitteiden käytöstä ja ultraviolettivalolle altistumisen ja tupakoinnin aiheuttamista elastisen kudoksen vaurioista.
Tottumuksia tai olosuhteita, jotka pitävät suun kulmat kosteina, voivat olla esimerkiksi krooninen huulten nuoleminen, peukalon imeminen (tai muiden esineiden, kuten kynien, piippujen ja tikkareiden imeminen), hampaiden puhdistus (esim. hammaslangan käyttö), purukumin pureskelu, hypersalivaatio, kuolaaminen ja suuhengitys. Jotkut pitävät tavanomaista huulten nuolemista tai nipistelyä eräänlaisena hermostuneena ticinä, eivätkä pidä sitä todellisena kulmahuulipukamatulehduksena, vaan kutsuvat sitä nimellä perlèche (joka on johdettu ranskankielisestä sanasta pourlècher, joka tarkoittaa ”huulten nuolemista”), tai tästä tavasta käytetään nimitystä ”factitious cheilitis”. Termi ”cheilokandidaasi” kuvaa huulten ja huulia ympäröivän ihon hilseileviä vaurioita, jotka johtuvat kroonisesta huulten nuolemisesta johtuvasta pinnallisesta kandidainfektiosta. Vähemmän vakavia tapauksia esiintyy kylmän, kuivan sään aikana, ja se on eräänlainen huulten halkeilun muoto. Henkilöt saattavat nuolla huuliaan yrittäessään saada tilapäistä helpotusta, mikä vain pahentaa tilaa.
Joidenkin huulirasvojen sisältämä aurinkosuoja-aine hajoaa ajan myötä ärsyttäväksi. Vanhentuneen huulirasvan käyttö voi käynnistää lievän angulaarisen cheilitiksen, ja kun henkilö levittää lisää huulirasvaa helpottaakseen halkeilua, se vain pahentaa sitä. Koska kosketusihottuma puhkeaa viiveellä ja toipumisaika kestää päivistä viikkoihin, ihmiset eivät yleensä tee yhteyttä aiheuttajan ja oireiden välille.
Ravitsemukselliset puutteetToimitus
Kaikki erilaiset vitamiinien tai kivennäisaineiden ravitsemukselliset puutostilat on yhdistetty AC:hen. On arveltu, että noin 25 prosentilla AC:tä sairastavista henkilöistä on kyse raudanpuutteesta tai B-vitamiinien puutteesta. Ravitsemukselliset puutostilat saattavat olla yleisempi syy AC:n syntyyn kolmannen maailman maissa. Krooninen raudanpuute voi myös aiheuttaa koilonykiota (kynsien lusikanmuotoinen epämuodostuma) ja glossitista (kielitulehdus). Ei tiedetä täysin, miten raudanpuute aiheuttaa AC:n, mutta tiedetään, että se aiheuttaa jonkinasteista immuunipuutosta (immuunijärjestelmän heikentynyt tehokkuus), mikä puolestaan voi mahdollistaa opportunistisen candida-infektion. B2-vitamiinin puute (ariboflavinoosi) voi myös aiheuttaa AC:tä ja muita tiloja, kuten limakalvojen punoitusta, magentanväristä glossiittia (vaaleanpunainen kielen tulehdus). B5-vitamiinin puutos voi myös aiheuttaa AC:tä sekä glossitista ja seborrooisen dermatiitin kaltaisia ihomuutoksia silmien, nenän ja suun ympärillä. B12-vitamiinin puute aiheuttaa joskus AC:tä, ja sitä esiintyy yleensä yhdessä folaatin puutteen (foolihapon puute) kanssa, joka aiheuttaa myös glossitista ja megaloblastista anemiaa. B3-vitamiinin puutos (pellagra) on toinen mahdollinen syy, ja siinä voi esiintyä muita liitännäissairauksia, kuten ihotulehdusta, ripulia, dementiaa ja glossitista. Biotiinin (B7-vitamiini) puutteen on myös raportoitu aiheuttavan AC:tä sekä hiustenlähtöä (hiustenlähtöä) ja silmien kuivumista. Sinkin puutteen tiedetään aiheuttavan AC:tä. Muita oireita voivat olla ripuli, hiustenlähtö ja ihottuma. Acrodermatitis enteropathica on autosomaalinen resessiivinen geneettinen häiriö, joka aiheuttaa heikentynyttä sinkin imeytymistä ja liittyy AC:hen.
Yleisesti nämä ravitsemushäiriöt voivat johtua vajaaravitsemuksesta, jollaista voi esiintyä esimerkiksi alkoholismissa tai huonosti harkitussa ruokavaliossa, tai imeytymishäiriöstä, joka on seurausta ruoansulatuskanavan häiriöistä (esim. keliakia tai krooninen haimatulehdus) tai ruoansulatuskanavan leikkaukset (esim. Crohnin tautiin liittyvän ileaaliresektion aiheuttama pernisioosi anemia).
Systeemiset häiriötToiminta
Jotkut systeemiset häiriöt ovat osallisina angulaariseen poskiontelotulehdukseen niiden liittyessä imeytymishäiriöihin ja edellä kuvattujen ravitsemuksellisten puutostilojen syntymiseen. Tällaisia ovat esimerkiksi henkilöt, joilla on anorexia nervosa. Muut sairaudet voivat aiheuttaa huulten suurentumista (esim. orofaskiaalinen granulomatoosi), mikä muuttaa paikallista anatomiaa ja pehmentää ihopoimuja suun kulmissa. Vielä useampi voi olla mukana, koska ne vaikuttavat immuunijärjestelmään, jolloin normaalisti vaarattomat organismit, kuten Candida, voivat muuttua patogeenisiksi ja aiheuttaa infektion. Kserostomian (suun kuivumisen) uskotaan aiheuttavan noin 5 prosenttia AC-tapauksista. Kserostomialla itsellään on monia mahdollisia syitä, mutta yleensä syynä voivat olla lääkkeiden sivuvaikutukset tai Sjögrenin oireyhtymän kaltaiset sairaudet. Sitä vastoin tilat, jotka aiheuttavat kuolaamista tai sialorreaa (liiallista syljeneritystä), voivat aiheuttaa poskiontelotulehdusta luomalla jatkuvasti kostean ympäristön suun kulmiin. Noin 25 prosentilla Downin oireyhtymää sairastavista näyttää olevan AC. Tämä johtuu suhteellisesta makroglossiasta, eli näennäisen suuresta kielestä pienessä suussa, joka voi jatkuvasti työntyä ulos suusta ja aiheuttaa suun kulmien sivelyä syljellä. Tulehdukselliset suolistosairaudet (kuten Crohnin tauti tai haavainen paksusuolentulehdus) voivat liittyä angulaariseen cheiliittiin. Crohnin taudissa se on todennäköisesti seurausta imeytymishäiriöstä ja immunosuppressiivisesta hoidosta, joka aiheuttaa haavaumia suun kulmiin. Glukagonoomat ovat harvinaisia haiman endokriinisiä kasvaimia, jotka erittävät glukagonia ja aiheuttavat ihottuman, glukoosi-intoleranssin, laihtumisen ja anemian oireyhtymän. AC on glukagonoomaoireyhtymän yleinen piirre. Harvoin angulaarinen cheilitis voi olla yksi kroonisen limakalvokandidiaasin ilmenemismuodoista, ja joskus angulaariseen cheilitikseen voi liittyä orofaryngeaalinen tai ruokatorven kandidiaasi. Angulaarinen cheilitis voi esiintyä ihmisen immuunikatovirusinfektiossa, neutropeniassa tai diabeteksessa. Angulaarinen cheilitis on yleisempi henkilöillä, joilla on ekseema, koska heidän ihonsa on herkempi ärsyttäville aineille. Muita siihen mahdollisesti liittyviä sairauksia ovat plasmasolujen gingiviitti, Melkersson-Rosenthalin oireyhtymä tai sideropeninen dysfagia (jota kutsutaan myös Plummer-Vinsonin oireyhtymäksi tai Paterson-Brown-Kellyn oireyhtymäksi).
LääkkeetEdit
Monet lääkkeet voivat aiheuttaa AC:ta sivuvaikutuksena eri mekanismeilla, kuten luomalla lääkkeen aiheuttamaa kserostomiaa. Erilaisia esimerkkejä ovat isotretinoiini, indinaviiri ja sorafenibi. Isotretinoiini (Accutane), A-vitamiinin analogi, on ihoa kuivattava lääke. Harvemmin angulaarinen cheilitis liittyy primaariseen A-hypervitaminoosiin, jota voi esiintyä, kun käytetään säännöllisesti suuria määriä maksaa (mukaan lukien kalanmaksaöljyä ja muita kalaöljyjä), tai se voi johtua liiallisesta A-vitamiinin saannista vitamiinilisien muodossa. Vapaa-ajan huumeiden käyttäjille voi kehittyä AC. Esimerkkejä ovat kokaiini, metamfetamiini, heroiini ja hallusinogeenit.
Allerginen kosketusihottumaEdit
Allergiset reaktiot voivat selittää noin 25-34 % yleistyneen cheilitiksen (eli tulehduksen, joka ei rajoitu vain suun kulmiin) tapauksista. Ei tiedetä, kuinka usein allergiset reaktiot ovat vastuussa kulmikkaan cheiliitin tapauksista, mutta mikä tahansa aine, joka kykenee aiheuttamaan yleistynyttä allergista cheiliittiä, voi esiintyä koskemaan pelkästään suun kulmia.
Esimerkkejä mahdollisista allergeeneista ovat aineet, joita voi esiintyä tietyntyyppisissä huulivoiteissa, hammastahnoissa, aknehoitotuotteissa, kosmeettisissa valmisteissa, purukumissa, suuvesissä, elintarvikkeissa, hammaslääketieteellisissä laitteissa ja proteesien materiaaleissa tai elohopeaa sisältävissä amalgaamipaloissa. Ärsyttävää kosketusihottumaa ja allergista kosketusihottumaa on yleensä mahdotonta erottaa toisistaan ilman laastaritestiä.
Kasvojen alaosan korkeuden menetysEdit
Kova hampaiden kuluminen tai huonosti istuvat hammasproteesit voivat aiheuttaa huulten kulmiin ryppyjä, jotka luovat suotuisan ympäristön tilalle. Tämä voidaan korjata kuluneiden hampaiden onlaysilla tai kruunuilla korkeuden palauttamiseksi tai uusilla hammasproteeseilla, joissa on ”korkeammat” hampaat. Vertikaalisen ulottuvuuden menetys on yhdistetty kulmahuuliharppuun iäkkäillä henkilöillä, joilla kasvojen veltostuminen on lisääntynyt.