Akuutti haimatulehdus on ollut viime aikoina ruoansulatuskanavan tutkijoiden mielenkiinnon kärjessä, sillä he ovat pyrkineet tarkentamaan diagnoosiprosessia tilassa, joka voi olla hengenvaarallinen suurella osalla potilaista.
Ensin vuonna 1992 laadittua, laajalti käytettyä Atlantan akuutin haimatulehduksen luokitusjärjestelmää päivitettiin tammikuussa 2013 (ja julkaistiin Gut-lehdessä), jotta se vastaisi tietämyksen kehittymistä ja selkiyttäisi terminologian sekaannuksia. Tarkistetussa versiossa todetaan, että diagnoosin on täytettävä vähintään kaksi seuraavista kriteereistä: vaikea, jatkuva epigastrinen kipu, joka yleensä säteilee selkään; seerumin lipaasi- tai amylaasipitoisuus on vähintään kolme kertaa suurempi kuin normaaliarvojen yläraja; tai kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiassa (CECT) tai magneettikuvauksessa (MRI) saadut todisteet.
Tänä vuonna julkaistiin myös kaksi tärkeää akuuttia haimatulehdusta koskevaa ohjetta: Toinen American College of Gastroenterologyn (ACG) American Journal of Gastroenterology -lehdessä ja toinen American Association of Pancreatologyn ja International Association of Pancreatologyn Pancreatology-lehdessä. Molemmissa suositellaan samoja kriteerejä kuin Atlantan päivitetyssä luokituksessa sillä varauksella, että haiman CECT- tai MRI-kuvausta olisi käytettävä vain silloin, kun diagnoosi on epäselvä tai kun potilaan tila ei parane ensimmäisten 48-72 tunnin aikana sairaalaan tulosta.
Sairaalahoitajien on tärkeää muistaa nämä uudet ohjeet, sillä akuutti haimatulehdus on heinäkuussa 2007 Annals of Epidemiology -lehdessä julkaistun artikkelin mukaan johtava syy ruoansulatuskanavaan liittyvään sairaalahoitoon, sillä Yhdysvalloissa tehdään vuosittain yli 300 000 sairaalahoitoa. Vaikka 85 prosenttia tapauksista on lieviä tai keskivaikeita, ja ne paranevat yleensä yleisen tukihoidon tai joidenkin toimenpiteiden avulla, loput viisi prosenttia voi olla hyvin vakavia ja johtaa elinten vajaatoimintaan, tehohoitoon ja jopa kuolemaan.
Diagnoosi
Akuutti haimatulehdus on pitkälti kliininen diagnoosi, koska muilla sairauksilla on samanlaisia oireita, sanoo Patrick A. Rendon, MD, ACP:n jäsen, apulaisprofessori New Mexicon yliopiston sisätautien laitoksella Albuquerquessa, joka on kirjoittanut akuuttia haimatulehdusta käsittelevää opetusmateriaalia.
”Vatsaontelossa on useita tiloja, jotka voivat jäljitellä akuuttia haimatulehdusta”, tohtori Rendon sanoi. ”Vatsassa tai pohjukaissuolessa voi olla haavauma tai suolitukos. Myös vatsa-aortan aneurysma voi esiintyä tuolla alueella, ja maksatulehdus voi aiheuttaa samanlaisia oireita.”
Mahdollisten jäljitelmien vuoksi testit ovat erittäin hyödyllisiä, mutta niihin liittyy joitakin varoituksia, sanoi Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, haiman intressiryhmän johtaja ja lääketieteen professori ja konsultti gastroenterologian ja hepatologian osastolla Mayo Clinicissä Rochesterissa, Minnesotassa.
”Muista, että amylaasi voi olla koholla useiden vatsakipua aiheuttavien sairauksien yhteydessä , ja joillakin akuuttia haimatulehdusta sairastavilla potilailla ei välttämättä ole kohonnutta amylaasia”, sanoi tohtori Vege, joka on ACG:n ohjeiden, IAP/APA:n ohjeiden, haimanekroosin hoitoa koskevan kansainvälisen konsensuksen ja Atlantan luokittelun tarkistusten toinen kirjoittaja. ”Testaa sekä amylaasi että lipaasi, mutta jos sinun on valittava, lipaasi on parempi, koska se pysyy koholla pidempään.”
Aikaisemmat menetelmät, joilla yritetään ennustaa akuutin haimatulehduksen vaikeusastetta ja potilaan mahdollisuuksia edetä komplikaatioihin, kuten Ransonin kriteerit ja akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arvioinnin (APACHE) pistemäärä, ovat jääneet syrjään harmittoman akuutin haimatulehduksen pistemäärän (Harmless Acute Pancreatitis Score, HAPS) ja akuutin haimatulehduksen vaikeusastetta kuvaavan bedside-indeksin (Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis, BISAP) tieltä pois, sanoi Peter R. McNally, DO, FACP, gastroenterologian ylilääkäri Evansin armeijan sairaalassa Fort Carsonissa, Colossa.
Jotta näistä arvioinneista saataisiin paras mahdollinen hyöty, ne olisi tehtävä mahdollisimman pian, tohtori McNally sanoi: ”HAPS tulisi arvioida 30 minuutin kuluessa sisäänpääsystä ja BISAP 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä. Nämä ovat tärkeitä, koska niiden avulla voidaan ennakoida korkeampaa kuolleisuutta ja ohjata potilaat keskuksiin, jotka ovat valmiita käsittelemään komplikaatioita.”
Sekä tarkistetussa Atlantan luokituksessa että viime kesäkuussa Cleveland Clinic Journal of Medicine -lehdessä julkaistussa artikkelissa todetaan, että systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS) arvioiminen on hyödyllistä, sillä kun SIRS on olemassa ja jatkuva, on lisääntynyt yksittäisten tai useiden elinten pysyvän elimellisen vajaatoiminnan riski.
ACG:n ohjeissa suositellaan transabdominaalista ultraäänitutkimusta kaikille potilaille, joilla on akuutti haimatulehdus. ”Ultraääni on tärkeä, koska se on paras testi, jolla voidaan etsiä sappikiviä, jotka ovat yleisin syy akuuttiin haimatulehdukseen Yhdysvalloissa”, sanoo Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, lääketieteellisen koulutuksen ja tutkimuksen johtaja gastroenterologian osastolla Maimonides Medical Centerissä Brooklynissa, apulaisprofessori New Yorkin osavaltionyliopistossa ja ACG:n ohjeiden toinen kirjoittaja.
ACG:n ohjeissa sekä toukokuussa 2007 ilmestyneessä Gastroenterology-lehdessä julkaistussa American Gastroenterological Association (AGA) -instituutin kannanotossa akuutista haimatulehduksesta vaaditaan endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa (ECRP) potilailla, joilla on sappikivipankreatiitti ja joilla on myös kolangiitti. Koska akuutti haimatulehdus on kuitenkin ERCP:n komplikaatio, ACG:n ohjeissa suositellaan riskipotilaille haimaputken stenttejä tai toimenpiteen jälkeisiä rektaalisia NSAID-valmisteita.
Hoito
Kun akuutin haimatulehduksen diagnoosi on vahvistettu, aika on valttia, sanoi tohtori McNally. ”Ensimmäiset 24 tuntia ovat hoidon kultaisia tunteja sairastuvuuden minimoimiseksi ja eloonjäämisen maksimoimiseksi.”
Riittävä nesteytys on ensiarvoisen tärkeää haiman mikroverenkierron ylläpitämiseksi, hän lisäsi. ”Tutkimukset osoittavat, että asianmukaisella nesteytyksellä voidaan vähentää absoluuttista kuolleisuusriskiä 5 prosentilla”, tohtori McNally sanoi. ACG:n ohjeissa suositellaan 250-500 ml Ringerin liuosta tunnissa, ellei potilaalla ole sydän- ja verisuonitauteja, munuaisten vajaatoimintaa, hyperkalsemiaa tai muita liitännäissairauksia.
”Ole varovainen iäkkäiden kanssa”, sanoi Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, sisätautien koulutusjohtaja Florida State University College of Medicinessä Tallahasseessa ja ACP:n Smart Medicine -moduulin kirjoittaja akuutista haimatulehduksesta. ”Iäkkäät tarvitsevat nesteytystä, mutta nesteiden antaminen suurina määrinä liian nopeasti voi aiheuttaa näille potilaille sydämen vajaatoiminnan.”
Tohtori Tenner korosti potilaan kokoon nähden sopivien nestemäärien tarvetta.
”Jos potilas on 180-senttinen ja painaa 125 kiloa ja annat 200 kuutiosenttimetriä tunnissa, se voi toimia, mutta jos potilas on 180-senttinen ja painaa 300 kiloa, se ei riitä”, tohtori Tenner sanoi. ”Yleinen ongelma on, että potilaat eivät saa riittävästi nestettä, ja siksi näemme enemmän komplikaatioita isommilla potilailla.”
Sekä ACP:n Smart Medicine -moduulissa että ACG:n ohjeissa todetaan, että kipua on hoidettava ja mahdolliset elektrolyyttipoikkeavuudet on korjattava.
Tohtori Rendonin mukaan haimalle on myös annettava taukoa. ”Emme yleensä anna potilaille ruokaa ainakaan ensimmäiset 24 tuntia, ja arvioimme tilannetta jatkuvasti uudelleen. Kun kipu on vähentynyt ja pahoinvointi ja oksentelu ovat vähentyneet, voidaan aloittaa suun kautta annettava ravinto. Jos he syövät taas liian nopeasti, se voi aiheuttaa oksentelua ja aiheuttaa tulehduksen, joka sitten pahenee”, hän totesi.
Tohtori Rendon varoitti diabetesta ja akuuttia haimatulehdusta sairastavia potilaita hoitavia sairaalalääkäreitä kiinnittämään huomiota ravitsemustilaan: ”Kun potilaat eivät saa syödä, on oltava varovainen verensokerin ja annettavan insuliinin määrän suhteen. Akuutin haimatulehduksen vakava stressi voi myös aiheuttaa diabeettisen ketoasidoosin, jota nestehukka voi pahentaa.”
Sen lisäksi hoito kohdistuu syyhyn, joka useimmissa tapauksissa on joko sappikivet tai pitkäaikainen alkoholin väärinkäyttö. Useat tutkimukset osoittavat, että 40-70 prosenttia akuuteista haimatulehdustapauksista johtuu sappikivistä ja 25-35 prosenttia pitkäaikaisesta alkoholin väärinkäytöstä.
”Jos ongelma on sappirakossa, poistamme sappirakon. Jos ongelma johtuu alkoholista, neuvomme olemaan juomatta”, tohtori Vege sanoo. ”Myös muita syitä, kuten erittäin korkeita triglyseridejä, tulisi hoitaa.”
Tohtori Tenner varoittaa sairaalalääkäreitä erottamaan toisistaan akuutin ja kroonisen alkoholin väärinkäytön. ”Tämä on enemmänkin puoli pulloa vodkaa päivässä viiden tai kymmenen vuoden ajan. Alkoholi ei yleensä aiheuta akuutisti haimatulehdusta, muuten meillä olisi joka viikonloppu päivystyshuoneet täynnä yliopisto-opiskelijoita”, hän sanoi. Hän lisäsi, että tupakoivilla alkoholisteilla on suurempi riski sairastua akuuttiin haimatulehdukseen kuin tupakoimattomilla.
Komplikaatiot
Uudistetussa Atlantan luokittelussa akuutin haimatulehduksen vaiheita on kaksi, varhainen ja myöhäinen, ja kunkin vaiheen komplikaatiot vaihtelevat kohtauksen vaikeusasteen mukaan. Varhainen vaihe on yleensä ohi ensimmäisen viikon loppuun mennessä, ja sille on ominaista SIRS lievissä tapauksissa.
Onneksi useimmat akuutin haimatulehduksen tapaukset ovat lieviä ja paranevat tukihoidolla, sanoi tohtori Rendon. ”Tyypillisesti keskimääräinen sairaalassaoloaikamme on 3-5 päivää.”
Jos kohtaus on kuitenkin keskivaikea tai vakava, voi esiintyä laajempia komplikaatioita, jotka vaativat intensiivisempää hoitoa ja pidempää oleskelua, mukaan lukien ohimenevä elinten vajaatoiminta. ”Noin 20 prosentilla potilaista on ylimääräisiä haimatulehduksia, bakteremiaa, virtsatieinfektioita ja keuhkokuumetta. Pidä muitakin kuin haimaa kuumeen syynä. Etsi myös muita asioita”, tohtori McNally sanoo.
Akuutin haimatulehduksen myöhäisvaiheelle, jota esiintyy todennäköisemmin potilailla, joilla on keskivaikea tai vakava haimatulehdus, on ominaista komplikaatioiden, kuten ohimenevien tai pysyvien elinten vajaatoiminta hengitys-, munuais- tai sydän- ja verenkiertoelimistössä, sekä paikallisten komplikaatioiden, kuten peripancreatisen nesteen kerääntyminen, steriili tai infektoitunut nekroosi ja pseudokystat, esiintyminen.
Komplikaatiot, kuten pseudokystat, sappi- ja mahalaukun ulostuloväylän tukokset ja haimakanavan katkeaminen, hoidetaan tyypillisesti kirurgisesti. Jos kuvantamisessa havaitaan haiman nekroosi, on keskityttävä infektion välttämiseen sillä varauksella, että sekä ACG:n ohjeissa että AGA-instituutin kannanotossa suositellaan antibioottien käyttöä steriilissä nekroosissa. Potilaille, joilla on infektoitunut nekroosi, ACG:n ohjeissa kehotetaan käyttämään antibiootteja, kuten karbapeneemejä, kinoloneja ja metronidatsolia.
Tohtori McNally totesi, että akuutti haimatulehdus uusiutuu jopa 20 prosentilla potilaista, yleensä ensimmäisten 12 kuukauden aikana. ”Silloin etsitään uudelleen yleisiä asioita, kuten unohtuneita kiviä tai alkoholismia”, hän sanoi. ”Käy läpi iso lista erotusdiagnooseja, kun yleisiä syitä ei havaita.”
Terri D’Arrigo on vapaa kirjoittaja Holbrookissa, N.Y.
.