- Perusperiaatteet
- Viemäröinti
- Aivolaskimot
- Pinnalliset laskimot
- Inferior anastomotic vein of Labbé
- Trolardin yläpuolinen anastomoosilaskimo
- Pinnallinen keskimmäinen aivolaskimo
- Syvät laskimot
- Sisäiset aivoverisuonet
- Tyvilaskimot
- Striatusvaltimot
- Suuri aivolaskimo
- Duraaliset laskimosinukset
- Kliininen merkitys:
- Kliininen merkitys: Aivolaskimotromboosi
- Pikkuaivolaskimo
- Aivorunko
- Kliininen merkitys – kaulalaskimon sisäisen paineen mittaaminen
- Kuviot ja taulukot
Perusperiaatteet
Keskushermoston laskimot johtavat hapetonta verta aivoista, pikkuaivoista, aivorungosta ja selkäytimestä. Tyhjennyttyään duraalisiin laskimosuoniin suurin osa aivojen laskimoverestä virtaa sisäisiin kaulalaskimoihin ennen kuin se palautuu sydämeen. Tässä artikkelissa käsitellään aivojen laskimoviemäröintiä ja asiaan liittyviä kliinisiä tiloja, kuten ontelosinustromboosia.
Viemäröinti
Aivolaskimot
Aivoparenkyymiä viemäröivät laskimot voidaan jakaa pinnallisiin ja syviin laskimoihin. Pinnalliset suonet valuttavat ensisijaisesti aivokuorta, kun taas syvät suonet valuttavat aivopuoliskojen syviä rakenteita. Nämä suonet eivät yleensä noudata valtimoverkostoa, ja niiden anatomia vaihtelee huomattavasti eri koehenkilöiden välillä. Toinen merkittävä piirre aivolaskimoissa on, että niistä puuttuvat lihaksikkaat seinämät ja venttiilit.
Aivolaskimot tyhjenevät subaraknoidaalitilassa sijaitseviin duraalisiin laskimosuoniin. Pinnallinen järjestelmä tyhjenee sinus sagittalis superioriin, kun taas syvä järjestelmä tyhjenee sinus transversumiin, suoraan ja sinus sigmoideumiin.
Pinnalliset laskimot
Pinnalliseen laskimosysteemiin kuuluvat:
- Sagittaaliset sinukset
- Kortikaaliset laskimot
Kortikaalinen laskimosysteemi jaetaan edelleen ylempään, keskimmäiseen ja alempaan ryhmään.
Pinnallisia aivoverisuonia on useita tärkeitä:
- Trolardin ylempi anastomoosilaskimo
- Pinnallinen keskimmäinen aivolaskimo (Sylvianin laskimo)
- Inferiori anastomoosilaskimo Labbé
Inferior anastomotic vein of Labbé
Labbén laskimo yhdistää pinnallisen keskimmäisen aivovaltimon sinus transversumiin. Tämän laskimon sijainti on erittäin vaihteleva, minkä vuoksi se on altis loukkaantumiselle kraniotomiatoimenpiteiden aikana.
Trolardin yläpuolinen anastomoosilaskimo
Trolardin yläpuolinen anastomoosilaskimo yhdistää sinus sagittalis superiorin ja pinnallisen keskimmäisen aivolaskimon. Se on yleensä pienin tässä artikkelissa mainituista kolmesta pinnallisesta laskimosta.
Pinnallinen keskimmäinen aivolaskimo
Pinnallinen keskimmäinen aivolaskimo tunnetaan myös nimellä Sylvianin laskimo, ja se kulkee yleensä Sylvianin halkeamaa (lateraalista sulcusta) pitkin poimien ympäröivän operculumin (aivojen alue, joka ympäröi lateraalista sulcusta) suonet kulkiessaan postero-anteriorisesti. Pinnallinen keskimmäinen aivolaskimo laskee sitten sinus cavernosukseen kierrettyään ohimolohkon etuosan ympäri.
Syvät laskimot
Syvään aivovaltimoon kuuluvat:
- Sinukset:
- Transversaalit
- Suorat
- Sigmoidit
- Syvät aivovaltimot:
- Subependymal
- Medullaarinen
Tämä järjestelmä tyhjentää talamuksen, hypotalamuksen, sisäkapselin, septum pellucidumin, suonikalvopleksit, corpus striatum ja valkoisen aineen.
Sisäiset aivoverisuonet
Tämä suonipari saa alkunsa Munron foramenista (foramen interventricularis) ja kulkee posteriorisesti kolmannen kammion katon sisällä. Nämä kaksi aivojen sisäistä laskimoa anastomosoituvat lopulta muodostaen Galenin suuren laskimon.
Tyvilaskimot
Kaksi tyvilaskimoa liittyvät läheisesti keskiaivorakenteisiin, ja ne purkautuvat Galenin suureen laskimoon (great vein of Galen). Näiden laskimoiden alkulähde sijaitsee lähellä etummaista rei’itettyä substanssiosaa.
Striatusvaltimot
Lukuiset striatusvaltimot tyhjentävät caudaattisen ytimen, talamuksen, corpus striatumin ja sisäkapselin, ja ne palauttavat verta sisäisiin aivo- ja tyvitumakkeisiin. Ylemmänpuoleiset suonet tyhjentyvät sisäisiin aivolaskimoihin, kun taas alemmat suonet tyhjentyvät tyvilaskimoihin.
Suuri aivolaskimo
Kaksi sisäistä aivolaskimoa yhdistyvät suureksi aivolaskimoksi, ennen kuin se kulkee corpus callosumin alapuolella ja anastomosoituu suoran sinuksen kanssa. Sisäisten aivovaltimoiden ja tyvisuonten lisäksi se saa verta itse aivokurkiaisesta sekä takaraivolohkoista.
Duraaliset laskimosinukset
Duraaliset laskimosinuskerrokset sijaitsevat kovakalvon uloimpien (periosteaalisten) ja sisempien (meningeaalisten) kerrosten välissä (ks. kuva 4). Edellä käsitellyt aivovaltimot laskevat verta sinuksiin ja kulkevat duraalisen laskimosinusjärjestelmän läpi ja kohtaavat lopulta sisäiset kaulalaskimot (ks. kuva 5). Sinusissa ei ole venttiilejä. Falx cerebri sisältää ylemmän ja alemman sagittaalisen sinuksen sekä suoran sinuksen. Sinukset anastomosoituvat sinusten yhtymäkohdassa takaraivon sisäisen protuberanssin anatomisella maamerkillä.
Sinus sagittalis inferior tapaa suuren aivolaskimon ennen kuin se jatkuu suorana sinuksena. Poikittaiset sivuontelot lähtevät yhtymäkohdasta ja muodostavat sigmasuonet, jotka valuvat sisempiin kaulalaskimoihin, kun ne poistuvat kallosta kaulasuonten kautta. Sinus cavernosus sijaitsee anteriorisesti, ja se vastaanottaa verta silmälaskimoista ennen kuin se tyhjenee sinus petrosalis superioriin ja sinus inferioriin ja sittemmin sisempiin kaulalaskimoihin.
Kliininen merkitys:
Anatomisesti ontelosinus liittyy läheisesti nenän sivuonteloiden erittäin anastomoottiseen järjestelmään, mikä voi johtaa infektion retrogradiseen leviämiseen. Aiheuttava organismi on yleensä Staphylococcus-, Streptococcus- tai Haemophilus-laji. ¹
Yleisiä syitä ovat mm: ²
- Nenän furunkkelit (paise)
- Sinusinfektio (sylkirauhanen, eteisrauhanen)
- Hammasperäiset infektiot
- Trauma
Kavernoottisen sivuontelon tromboositulehdus on myös harvinainen, mutta potentiaalisesti kuolemaan johtava silmänympäryslaskimon selluliitin komplikaatio. ³
Kliininen merkitys: Aivolaskimotromboosi
Tämä kuvaa tilannetta, jossa hyytymä on muodostunut duraalisten laskimosuonten sisälle.
Tuntomerkit ja oireet voivat jäljitellä aivohalvauksen ilmenemismuotoa, ja niihin kuuluvat:
- Päänsärky (voi olla samanlaista kuin subaraknoidaalivuodon yhteydessä kuvattu esim. äkillinen isku päähän)
- Kouristuskohtaukset, status epilepticus (yleisiä ensimmäisinä päivinä puhkeamisesta) 4
- Tajunnan heikkeneminen
- Fokaaliset neurologiset oireet
- Papilloödeema
- Kallohermophalvaukset (jos kaulalaskimotromboosi, vaikuttaa IX, X, XI, XII)
Yleisiä syitä ovat mm. otsan sivuonteloista leviävä infektio, subduraaliempyema (Staphylococcus aureus on yleisin organismi), trauma, leikkaus, raskaus ja yhdistelmäehkäisypillerit.
Suositeltu hoito on antikoagulaatio hepariinilla ja sen jälkeen varfariinilla INR-tavoitteen 2-3 saavuttamiseksi. 5 Harvoin voidaan tarvita kirurgista toimenpidettä hyytymän tyhjentämiseksi.
Pikkuaivolaskimo
Ylempi ja alempi pikkuaivolaskimo viemäröivät tämän alueen. Ensin mainittu tyhjentyy poikittaiseen, suoraan ja ylempään pikkuaivoslaskimoon ja jälkimmäinen sigmoidaaliseen, alempaan pikkuaivoslaskimoon, takaraivolaskimoon ja suoraan laskimoon.
Aivorunko
Deoksigenoitunut veri tyhjentyy keskiaivojen alueelta tyhjentyessään suuriin aivovaltimoihin ja pohjelaskimoihin. Alempana suonet laskevat veren ponsista ja medullasta ylempään ja alempaan petroskoinusiin sekä poikittais- ja takaraivon sivuonteloon.
Kliininen merkitys – kaulalaskimon sisäisen paineen mittaaminen
Tässä artikkelissa olemme käsitelleet tärkeimpiä verisuonia, jotka johtavat laskimoverta aivoista – IJV:t.
On olemassa toinenkin järjestelmä, joka auttaa aivojen laskimoiden tyhjenemisessä. Se tunnetaan nimellä vertebral venous plexus (VVP), ja se voidaan jakaa yhteen plexukseen, joka sijaitsee selkärangan sisällä (sisäpuolella), ja toiseen, joka sijaitsee selkärangan ulkopuolella (ulkopuolella).
Fysiologisesti katsottuna IJV:t kykenevät viemäröimään 100-prosenttisesti aivoveren laskimovirtauksen ulosvirtauksen, kun taas VVP pystyy viemäröimään jopa 30 prosenttia.
Inferior petrosal sinus on verisuoni, jota ruokkii suurin osa takaraivolohkon laskimoista, kuten pinnalliset ja syvät aivorunko- ja pikkuaivolaskimot. Petrosus sinus inferior on kanavana IJV:n ja VVP:n välillä, mikä tarkoittaa sitä, että takaraivolohkon veri voidaan tyhjentää jommankumman järjestelmän kautta.
Kuten olemme käsitelleet, tiedämme, että aivolaskimoissa ei ole venttiilejä ja että ne ovat varsin lihaksikkaita rakenteita. IJV on kuitenkin erittäin paksu, lihaksikas laskimo – epätyypillinen verrattuna muihin laskimoihin (se jopa vetäytyy takaisin kalloon, kun se leikataan läheltä kaulasuonta). Tämä lihaksikas seinämä viittaa kahteen asiaan:
- Se on sympaattisen ja parasympaattisen hermoston kontrollissa adrenergisen ja kolinergisen sileän lihaksen tonuksen kautta; ja
- Se on tärkeässä roolissa aivojen perfuusiopaineen kontrolloinnissa.
On laajalti hyväksyttyä, että makuulla selinmakuuasennossa IJV säilyy läpäisevänä, mutta sen läpäisevyys heikkenee pystyasennossa istuessa tai seistessä, jolloin se sulkeutuu kokonaan. Tämä läpäisevyyden menetys johtuu niitä ympäröivän kudoksen suoniin kohdistamasta paineesta.
Siten istuessa tai seistessä IJV:t sulkeutuvat, ja veri ”täyttyy” sinus petrosal sinus inferioriin ja fossa fossan posteriorisiin suoniin, kun VVP yrittää kompensoida laskimokuorman äkillistä lisääntymistä. Lopulta kallonsisäinen laskimopaine ylittää perijugulaarisen kudospaineen, ja IJV:t avautuvat ja mahdollistavat laskimopaluun kohti sydäntä (kunnes kudospaine jälleen ylittää laskimopaineen, minkä jälkeen IJV:t sulkeutuvat jälleen). Tämä sykli jatkuu koko pystyssä istumisen ja seisomisen ajan. Mutta mitä tämä tarkoittaa kliinisesti?
Kaulalaskimopaineen arvioinnissa käytämme sisäistä kaulalaskimoa sydämen toiminnan korvikkeena 45o:ssa kahdesta syystä:
- Siinä ei ole venttiilejä: Se edustaa suhteellisen hyvin sitä, mitä oikeassa sydämessä tapahtuu; ja
- Se on normaalisti tyhjä: kaikki veri, joka ”regurgitoi” takaisin IJV:hen, saa IJV:n avautumaan normaalisti suljetussa verisuonessa, jolloin JVP-aaltomuodon ulkonäkö liioitellaan huomattavasti.
Jos kyseessä ei olisi kaksoisaivolaskimon ulosvirtaus ja IJV:t, jotka normaalisti pysyvät suljettuina istuma- ja seisoma-asennossa, on todennäköistä, ettemme voisi käyttää JVP:tä sydämen toiminnan korvikemerkkinä.
Voit ostaa lisenssin Complete Anatomy -ohjelmistoon, jota käytämme videoissamme, täältä (saamme myös prosenttiosuuden ostomaksusta, jos käytät tätä linkkiä).
- Varshney S, Malhotra M, Gupta P, Gairola P, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis of nasal origin in children. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67:100-5.
- https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/eye-disorders/orbital-diseases/cavernous-sinus-thrombosis
- DiNubile MJ Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Neurol.1988;45567- 572
- Coutinho JM, Middeldorn S, Stam J; Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Curr Treat Options Neurol. 2014 Jul16(7):299. Doi: 10.1007/s11940-014-0299-0.
- Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al; Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Stroke. 2012 Apr43(4):e41-e42.
Kuviot ja taulukot
- Melissa Gough, 2018
- Kuvattu Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- Kuvattu Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- Kuvattu Dr. John A Beal, Dept. of Cellular Biology & Anatomy, Louisana State University Health Sciences Center Shreveport
- Melissa Gough, 2018
- Melissa Gough, 2018
- By James Heilman, MD, Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Duralvenoussinusthrombosis.png)