Amerikkalainen diabetesyhdistys (ADA) antaa vuodeksi 2020 kaksi paradigmaa muuttavaa suositusta uudempien glukoosia alentavien lääkkeiden käytön laajentamiseksi tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille.
Uutta ja huomionarvoista yhdistyksen Diabetesstandardeissa – 2020, jotka julkaistiin verkossa 20. joulukuuta Diabetes Care -lehdessä, on myös alajakso tyypin 1 diabeteksen hoidosta iäkkäillä aikuisilla ja uudet A1c-tavoitesuositukset lapsille ja nuorille.
Vuonna 2020 ADA neuvoo nyt lääkäreitä harkitsemaan natriumglukoosin yhteiskuljettaja 2:n (SGLT2) estäjien tai glukagonin kaltaisen peptidi 1:n (GLP-1) reseptoriagonistien määräämistä potilaille, joilla on suuri ateroskleroottisen sydän- ja verisuonisairauden, sydämen vajaatoiminnan tai kroonisen munuaissairauden (CKD) vaara, niiden potilaiden lisäksi, joilla on jo vakiintunut sairaus, kuten aiemmin suositeltiin.
Ja ADA neuvoo nyt, että näiden lääkkeiden käytön harkinta on riippumaton potilaan lähtötason A1c-arvosta tai yksilöllisestä A1c-tavoitteesta. Aiemmin farmakologisia lisälääkkeitä suositeltiin vain silloin, kun A1c oli tavoitteen yläpuolella huolimatta ensilinjan metformiinin ja elintapainterventioiden käytöstä.
Uudet ohjeet (kohdassa 9) perustuivat analyyseihin sydän- ja verisuonitautitutkimuksista, joissa oli mukana suuren riskin potilaita niiden lisäksi, joilla oli todettu sairaus ja joiden A1c-arvo oli vain vähän koholla, kuten GLP-1-agonisti dulaglutidia (Trulicity, Lilly) koskeva REWIND-tutkimus, kertoi ADA:n ammatillisen käytäntötoimikunnan puheenjohtaja, farmaseutti Joshua J. Neumillerin, PharmD, CDE, haastattelussa Medscapen lääketieteelliselle uutistoimistolle.
”Päätimme kaikkien todisteiden tarkastelun perusteella sanoa, että jos ihmiset ovat vaarassa, meidän pitäisi harkita näiden aineiden käyttöä myös heille , eikä vain glukoosia alentavan vaikutuksen perusteella … Tämä on melko uusi käsite”, sanoi Neumiller, joka on varapuheenjohtaja ja Allen I. White -yliopiston farmakoterapian apulaisprofessori Washington State Universityssä Spokanessa.
”Uskon, että tämä tulee olemaan paradigman muutos…Uskon, että tästä suosituksesta ja siitä, miten se toteutetaan käytännössä, tarvitaan valtavasti koulutusta”, hän lisäsi.
Suositus on sisällytetty myös ADA:n ja Euroopan diabetestutkimusyhdistyksen yhteisen, tyypin 2 diabeteksen hyperglykemian hoitoa koskevan konsensuslausuman vuoden 2020 tarkistukseen, joka julkaistiin 19. joulukuuta Diabetes Care- ja Diabetologia-lehdissä.
Ja toisena vuonna peräkkäin American College of Cardiology on hyväksynyt sydän- ja verisuonitauteja ja riskinhallintaa koskevan osion (kohta 10).
Uutta tyypin 1 diabeteksen osalta:
Vuoden 2020 hoitostandardeissa on lisätty uusi tyypin 1 diabetesta koskeva alaluku iäkkäitä aikuisia koskevaan osioon (osio 12), koska tyypin 1 diabetesta sairastavat elävät pidempään ja heillä on erilaiset terveystarpeet kuin tyypin 2 diabetesta sairastavilla.
”Iäkkäitä aikuisia koskevassa osiossa keskusteltiin paljon yksinkertaistamisesta…”.joten oli tärkeää korostaa joitakin tyypin 1 diabetekseen liittyviä varoituksia, jotka koskevat insuliinin käyttöä, omaishoitajien ja perheiden osallistumisen korostamista sekä sitä, että potilaalla on puolustajia, kun hän siirtyy pitkäaikaishoitoon ja muihin hoitolaitoksiin, joissa hoitajat eivät ehkä tunne tyypin 1 diabeteksen hoitoa yhtä hyvin”, Neumiller sanoi.
”Mielestäni tämä on erittäin tärkeä päivitys tänä vuonna”, hän korosti.
Lasten ja nuorten yleinen yleinen A1c-tavoite 7,5 % on muutettu 7,0 prosenttiin. Mutta kuten aiemminkin, tavoite tulisi yksilöllistää ylös- tai alaspäin potilaan ja perheen tarpeiden ja tilanteen mukaan.
”Tämä on nyt paremmin linjassa sen kanssa, mitä sanomme aikuisille, yksilöllistämisen kanssa. Se antaa palveluntarjoajille hieman enemmän rakeisuutta tavoitteiden valinnassa… Sanomme nyt, että yleinen tavoite on alle 7 % monille lapsille, mutta enemmän tai vähemmän tiukka tietyissä tilanteissa”, hän sanoi.”
Teknologiaa koskevat tiedot ja muut vuoden 2019 päivitykset Sisällytetty
Lukuisia uusia lisäyksiä on tehty myös diabetesteknologian käyttöä käsittelevään osaan (kohta 7), ja se on järjestetty uudelleen kolmeen alajaksoon, jotka käsittelevät omatoimista veren glukoosin valvontaa, jatkuvaa glukoosinseurantaa (Continuous Glucose Monitoring (CGM)) ja insuliinin antamista. Vuoden 2019 konsensusraportin perusteella, joka koskee aika-alueellaoloaikaa ja ambulatorisia glukoosiprofiileja, on lisätty uusia suosituksia näiden tietojen käytöstä glykeemisen hallinnassa.
”Uskon, että tästä on paljon apua palveluntarjoajille, erityisesti nyt, kun näemme paljon enemmän CGM:n käyttöä laajemmassa tyypin 2 diabetesta sairastavassa väestössä”, Neumiller sanoi.
Vuoden 2020 asiakirjaan on myös sisällytetty aiemmat reaaliaikaiset ”elintasoiset standardit” -päivitykset, jotka on tehty maaliskuussa ja elokuussa 2019, sekä elokuun jälkeen tapahtuneet uudet kehityssuuntaukset, mukaan luettuna ensimmäisen suun kautta otettavan glukoosin hoitoon tarkoitetun GLP-1-agonistien hyväksyntä, semaglutidi (Rybelsus, Novo Nordisk).
Kustannusnäkökohtien ”valtava ongelma” käsitellään kauttaaltaan
Ympäri asiakirjaa on hajallaan viittauksia taloudellisiin näkökohtiin, jotka aiheuttavat esteitä potilaiden mahdollisuuksille saada suositeltuja hoitoja.
Näitä ovat muun muassa lisätiedot lääkkeiden, erityisesti insuliinin, kustannuksista hoidon parantamista ja väestön terveyden edistämistä käsittelevässä osiossa (osio 1) ja muiden kuin analogisten insuliinien käytöstä (kuva 9.2) hoidon tehostamista käsittelevässä osiossa.
”Olemme pyrkineet sisällyttämään lisäohjeita ja tietoa parhaista käytännöistä näiden edullisempien valmisteiden osalta niille, joilla ei valitettavasti ole varaa uudempiin valmisteisiin”. Se on valtava ongelma”, Neumiller kommentoi.
Ja mitä tulee uudempien tyypin 2 diabeteksen lääkkeiden korkeisiin kustannuksiin, joita nyt suositellaan laajemmin, hän sanoi: ”Annamme suosituksia näyttöön perustuen. Tietenkin maksu on aina osa keskustelua. Mutta monet näistä päätöksistä tehdään ohjeiden perusteella… Uskon, että tämä on yksi niistä suurista muutoksista, jotka herättävät keskustelua sekä maksajapuolella että käytännön kliinisen käytön puolella, ja meidän on vain nähtävä, miten se pannaan täytäntöön.”
Kokonaisuutena Neumiller sanoi 2020-standardeista: ”Toivon, että kliinikot kokevat, että uusista luvuista ja taulukoista sekä CGM-mittareiden ja teknologian käytön ohjeistuksesta on hyötyä.” Neumiller sanoi myös, että ne ovat hyödyllisiä.”
”Ja toivon ehdottomasti, että sekä perusterveydenhuollon että endokrinologian kohderyhmät ottavat huomioon uudet tiedot ja suositukset glukoosia alentavista hoitomuodoista potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitautien ja munuaissairauksien riski, ja aloittavat keskustelun siitä, miten näiden hoitomuotojen käyttö voidaan ottaa käyttöön ihmisillä, jotka saattavat olla A1c-tavoitteessa”. Uskon, että se herättää keskustelua, ja olen todella kiinnostunut näkemään, miten se etenee.”
Diabetes Care. Julkaistu verkossa 20. joulukuuta 2019. Koko teksti
Jos haluat lisää diabetes- ja endokrinologisia uutisia, seuraa meitä Twitterissä ja Facebookissa.