ACL Surgery – No Longer Kneeded?

Mitä näyttöä on olemassa päätöksenteon tueksi siitä, pitäisikö potilaiden ACL-repeämän jälkeen turvautua kirurgiseen vai ei-kirurgiseen hoitoon?

Klinikkalukijalle paras tapa vastata tämänkaltaiseen erityiskysymykseen ovat systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit, joissa arvioidaan korkeinta mahdollista empiiristä näyttöä interventioiden vaikutuksista (Travers et al 2019). Viimeaikaisissa kirjallisuuskatsauksissa on havaittu samankaltaisia tuloksia sekä ei-kirurgisissa että kirurgisissa ryhmissä kivun, oireiden, toimintakyvyn, urheilun tasolle palaamisen, elämänlaadun, myöhempien meniskirepeämien ja leikkausten määrän sekä polven radiografisen nivelrikon (OA) esiintyvyyden osalta (Smith ym. 2014, Delincé ja Ghafil 2012, Monk ym. 2016).

Tiedämme, että satunnaistetut kontrollitutkimukset (RCT:t) ovat optimaalinen tutkimusasetelma tuki- ja liikuntaelimistön kipu- ja vammatapauksissa, kun tutkitaan liikuntaterapian vaikuttavuutta ei-välttämättömiin kirurgisiin toimenpiteisiin. Ihannetapauksessa interventioita testattaessa olisi hyödynnettävä myös plasebo-leikkaushaaraa, sillä nykyään on osoitettu, että polven, olkapään ja kyynärpään yleiset elektiiviset leikkaukset eivät ole plaseboa parempia (Sihvonen ym. 2013, Beard ym. 2018, Kroslak ja Murrell 2018). Tätä ei ole vielä tehty ACL-vamman kohdalla, joten kliinikoita haastetaan olemaan skeptisiä, ajattelemaan kriittisesti ja tarkastelemaan kaikkien sellaisten valinnaisten leikkausten tarpeellisuutta, joita ei ole vielä testattu lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa (Zadro ym. 2019).

On lähes käsittämätöntä, että Kay ym. 2017 tekemässä tuoreessa katsauksessa kävi ilmi, että 412:stä ACL:n satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta vain yhdessä todella verrattiin ACL:n rekonstruktiota (ACLR) strukturoituun kuntoutukseen akuutin ACL-vamman hoidossa, kun taas olennaisesti kaikissa muissa tutkimuksissa verrattiin erilaisia ACL-operaatioita ja -siirtymätyyppejä toisiinsa (Culvenor ja Barton 2018). Tässä ainoassa RCT-tutkimuksessa, Frobellin ja kollegoiden (2013) kuuluisassa KANON-tutkimuksessa (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) suositeltiin, että heidän ”tulostensa tulisi rohkaista kliinikoita ja nuoria aktiivisia aikuispotilaita harkitsemaan kuntoutusta ensisijaisena hoitovaihtoehtona akuutin ACL-repeämän jälkeen”. Ottaen huomioon länsimaisen yhteiskunnan kulttuuriset suuntaukset tähän pisteeseen historiassa – tämä on todella vapauttavaa, toiveikasta ja vallankumouksellista ajattelua!

Miksi luulet, että niin monet fysioterapeutit ja urheilijat uskovat, että leikkaus on välttämätön ACL-ristisiteen repeämän jälkeen?

Tämä on loistava kysymys, jolla on monia puolia ja joka voisi olla melkeinpä oma väitöskirjatutkimuksensa! Mielestäni kolme kriittistä ajuria tälle ideologialle ovat uskomukset itse nivelsiteen ympärillä, nykyiset terveydenhuoltomallimme ja valtavirran tiedotusvälineet.

Ymmärtämyksemme ACL-repeämästä on muuttunut siitä, että ”ACL:n tehtävä anatomisesti on tehdä X, Y ja Z, joten yritetään jäljitellä sitä kirurgisesti”, siihen, että ”mitä parhaiten suunnitellut tutkimukset osoittavat, joissa verrataan kahta ryhmää, jotka pyrkivät tekemään nivelsiteen rekonstruktiota ja saamaan kuntoutusta, verrattuna siihen, että he tekevät fysioterapiaa ja harjoittelevat yksinään”. Pyrkimyksissämme ”luoda” nivelside uudelleen on siis syntynyt kokonainen maailmanlaajuinen, useita miljardeja dollareita vuodessa maksava teollisuudenala, ja metodologisesti tiukimmat tutkimukset kyseenalaistavat sen, mihin aiemmin uskoimme.

Aiemmin esitimme teorian, jonka mukaan ACLR ehkäisee OA:ta ja lisämeniskalvovaurioita verrattuna pelkkään yksilölliseen, asteittaiseen toiminnalliseen vahvistamiseen; nyt ymmärrämme, että tämä on harhaluulo, jota ei tue korkealaatuinen tiede, ja nyt on ehdotettu, että ACLR voisi itse asiassa lisätä OA:n riskiä

(Nordenvall ym. 2014, Culvenor ym. 2019, Filbay 2019). Tutkimukset osoittavat nyt myös, että ACL voi parantua, jos se jätetään (Ihara ym. 1994, Fujimoto ym. 2002, Costa-Paz ym. 2012) huolimatta aiemmasta uskomuksesta, että tämä oli mahdotonta verihyytymän muodostumisen puuttumisen vuoksi.

Ainakin Australiassa, jossa meillä on maailman korkeimmat rekonstruktioluvut (Zbrojkiewicz, Vertullo ja Grayson 2018), kaikki julkiset ja yksityiset terveydenhuoltomallimme on perustettu nopeuttamaan ja rahoittamaan varhaista magneettikuvausta, varhaista kirurgista lausuntoa ja varhaista leikkausta. Fysioterapiaa ja liikuntaa ACL-repeämien ”hoitona ja hoitona” ei tällä hetkellä rutiininomaisesti mainosteta, rahoiteta tai suositella valtion järjestelmien tai yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta, joten sekä lääkärit että potilaat eivät yksinkertaisesti ole tietoisia tutkimuksen laadusta niiden interventioiden osalta, joita he saattavat saada.

Joukkotiedotusvälineissä vallitsee läpileikkaava näkemys, jonka mukaan pelaajan loukattua polvensa jalkapallokentällä ollaan peloissaan ja joka on musertava ja tuhoisaa, ja kommentaattorit ”pelkäävät” usein pahinta. Tunne seuraa, kun oletuksena on, että urheilija on loukannut ACL:nsä ja joutuu leikkaukseen ja tarvitsee 9-12 kuukautta taukoa urheilusta – tämä on väärä kertomus, joka meidän on korvattava rationaalisella selityksellä, joka perustuu olennaisimpiin tietoihin, ja rohkaistava pelaajia (ja väestöä yleensä) siihen, että moni voi toimia huipputasolla ilman invasiivista leikkausta.

Minkälainen hoitosuunnitelma ACL-ristinikaman repeämän jälkeen on tutkimusten mukaan paras?

Kun otetaan huomioon korkealaatuisten tutkimusten puute, jotka osoittavat, että rekonstruktiosta on lisähyötyä fysioterapiaan ja harjoituksiin verrattuna, kirjoittajat korostavat nyt ”nousevaa oivallusta siitä, että urheilijoita saatetaan ylihoidella ACLR-leikkauksella, mutta alihoidella kuntoutuksen osalta” (Grindem, Arundale ja Ardern 2018), minkä vuoksi tarvitaan kulttuurista muutosta pois varhaisesta kirurgiasta ja siirtymistä kohti ei-kirurgista hoitoa, jossa leikkaus tehdään ”tarpeen mukaan” (Zadro ja Pappas 2018).

Filbayn ym. (2017) tekemä KANON-tutkimuksen jatkoanalyysi osoitti, että varhaisen ACLR-toimenpiteen saaneiden potilaiden ennuste oli huonompi useilla osa-alueilla verrattuna ei-kirurgiseen ja viivästettyyn leikkaushaaraan, ja että he kärsivät ”toisesta traumasta” nivelensisäisten rakenteiden kirurgisen läpiporauksen vuoksi, pitkittyneestä niveltulehduksen jaksosta ja muuttuneesta painonsiirrosta (Bowes ym. 2019, Larsson ym. 2017).

Meidän on otettava aikaa valistaa kaikkia ACL-vamman jälkeisiä potilaita mainituista todisteista yhteisen päätöksentekoprosessin kautta ja korostettava heille käsitystä sitoutumisesta ja noudattamisesta asteittaiseen, kattavaan ja pitkäaikaiseen kuntoutukseen, jossa ennaltaehkäiseviä harjoitteita jatketaan urheiluun paluun jälkeen. Meidän on vastustettava uskomuksia, joiden mukaan ACLR-vamma on ”pikaratkaisu” (Zadro ja Pappas 2018), ja korostettava välittömän kuntoutuksen monia hyötyjä, joita saadaan, jos kuntoutus kestää mieluiten vähintään 3-6 kuukautta, mitä kutsutaan ”maailman parhaaksi käytännöksi” (Rooney 2018). Lopputulos on, että monille aktiivisille potilaille ei-kirurginen hoito jatkuu pysyvänä, elinikäisenä ratkaisuna.

Miltä kuntoutusprosessin pitäisi näyttää ei-kirurgista hoitoa saavan henkilön kohdalla? Samanlainen kuin ACL-rekonstruktion jälkeinen kuntoutus?

Kuntoutusprosessi on todella hyvin samankaltainen, mutta aikataulujen odotetaan kuitenkin olevan ratkaisevasti nopeampia, koska ei tarvitse toipua leikkauksesta tai valvoa siirteen käyttöä. Staattiset stabiliteettitestit ilman painonsiirtoa, kuten pivot-shift tai Lachmanin testi, ovat vähemmän merkityksellisiä, koska nyt tiedetään, että niiden ja toiminnallisen stabiliteetin välillä on huono korrelaatio (Snyder-Mackler ym. 1997, Hurd ym. 2009).

Käytän mielelläni kyselylomakkeita, kuten IKDC- ja KOOS-kyselylomaketta (Collins ym. 2011, van Meer 2013) potilaiden polven toimintakyvyn lähtötilanteen arvioimiseksi ja Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire -kyselylomakkeen lyhyttä muotoa (Linton ym. 2011) psykologisen riskin seulomiseksi tai Tampa Scale of Kinesiophobia -kyselylomaketta (Miller ym. 1991) pelon välttämisen analysoimiseksi.

Potilaalle on tärkeää hahmotella ohjelman odotetut vaiheet ja etenemisen kriteerit, mieluiten suullisessa ja kirjallisessa hoitosuunnitelmassa. Hoitoon kuuluu aluksi kivun ja effuusion vähentäminen ja samalla ROM:n, lihasvoiman, toiminnan ja liikemallien parantaminen.

Loppuvaiheen fysioterapiaan urheiluun paluuta varten kuuluu urheilusuorituskyky (esim. kiihtyvyys, ketteryys, koordinaatio, tasapaino, kestävyys ja lajikohtaiset taidot) ja psykologisen valmiuden arviointi (Filbay ja Grindem 2019). Onnistuneen pelaamiseen paluun jälkeen voidaan ajoittaa säännöllisin väliajoin ”booster”-seurantaistuntoja, jotta varmistetaan ennaltaehkäisevien harjoitusten jatkuva noudattaminen (Skou ym. 2018, Fleig ym. 2013, Nessler ym. 2017). Kannustan potilaita myös jakamaan menestystarinoitaan ystäville, perheelle, kollegoille ja sosiaalisen median yhteyksille, jotta koko väestö voi hyötyä näistä positiivisista viesteistä!

Pystytkö palaamaan kääntöurheiluun ilman leikkausta? Onko hyviä tapaustutkimuksia huippu-urheilijoilla?

Ehdottomasti. On tärkeää, että lukijat tietävät, että on biologis-uskottavaan teoriaan perustuva harhaluulo, ettei ACL-puutteellisella polvella voi palata kääntyviin/leikkaaviin urheilulajeihin – on olemassa runsaasti vertaisarvioituja artikkeleita, jotka osoittavat, että paluu tämäntyyppisiin urheilulajeihin on saavutettavissa ja turvallista monille potilaille (Meuffels ym. 2009, Grindem ym. 2012, Kovalak ym. 2018). Ryhmätasolla ei itse asiassa ole yhtään tutkimusta, joka osoittaisi, ettei vääntöurheilulajeihin voi palata ilman ACL:ää. Intensiivisen vahvistamisen, neuromuskulaarisen kontrollin, tasapainon ja urheilukohtaisen harjoittelun avulla tuki- ja liikuntaelimistösi voi olla enemmän kuin riittävä kompensoimaan nivelsiteen löysyyttä, jolloin nivelside on olennaisesti tarpeeton.

Ammattilaisurheilijoilla tehdyissä tutkimuksissa, joissa verrataan pelkkää fysioterapiaa leikkaukseen plus fysioterapia, ei ole itse asiassa havaittu, että leikkausryhmällä olisi ollut mitään hyötyä. Ruotsissa 90-luvulla tehty prospektiivinen tutkimus ei osoittanut merkitsevää eroa urheiluun paluun määrässä ja OA:ssa ammattilaisjalkapalloilijoilla (Roos ym. 1995), kuten ei myöskään Myklebustin vuonna 2003 tekemä ryhmävertailututkimus eurooppalaisilla käsipallon ammattilaisilla. Van Yperen ym. (2018) vertailivat 50 huippu-urheilijaa, eivätkä he havainneet ryhmien välisiä eroja meniskektomia-asteissa, radiografisessa OA:ssa ja toiminnallisissa tuloksissa 20 vuoden seurannassa.

Kuuluisin ei-operatiivinen tapaustutkimus koski englantilaista Premier League -pelaajaa, joka palasi pelaamaan ilman leikkausta 8 viikossa täyden paksuuden repeämän jälkeen ja pysyi ongelmattomana pitkällä aikavälillä (Weiler ym. 2015, Weiler 2016). On monia muitakin, jotka ovat olleet mestareita huipputasolla eri urheilulajeissa, kuten NBA:ssa, NFL:ssä ja Major League Baseballissa, joskin DeJuan Blair on yksi henkilökohtaisista suosikeistani: hän pelasi menestyksekkäästi NBA:ssa San Antonio Spursin joukkueessa usean kauden ajan ilman, että hänen kummassakaan polvessaan oli ACL:ää!”

Mitkä ovat joitain keskeisiä muuttujia, jotka voivat auttaa meitä ennustamaan, tuleeko jostain henkilöstä todennäköisesti ”coper-opiskelija” vai ”ei-oper-operaattoriksi” ei-kirurgisen hoitotavan ansiosta?

Emme tiedä, johtuuko se kulttuurisista taipumuksista, tyypillisistä terveydenhuoltopoluista, lääkärin tai potilaan/vanhempien/urheiluseuran uskomuksista/peloista/mieltymyksistä, sitoutumisen puutteesta kuntoutukseen vai todellisista patofysiologisista syistä, jotka johtuvat siitä, että polvi antaa periksi ja siitä aiheutuu pysyvää kipua ja nestevajausta laadukkaasta, intensiivisestä, strukturoidusta ja porrastetusta kuntoutuksesta huolimatta.

Traditionaaliset algoritmit ovat olleet vahvasti suuntautuneita varhaiseen ACLR:ään, eikä sellaisia elementtejä kuin progressiivinen, intensiivinen kuntoutus jäykän aikataulun ulkopuolella, liikkumismallit ja psykologinen pelon välttäminen ole koskaan aiemmin otettu huomioon ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Monet potilaat, jotka on luokiteltu ”selviytyjiksi”, päättävät silti valita leikkauksen (Hurd ym. 2008), ja monista ”ei- selviytyjistä” tulee lopulta ”selviytyjiä”, jos heille annetaan riittävästi aikaa! (Thoma ym. 2019, Moksnes ym. 2008).

KANON-tutkimuksen perusteella psykologiset tekijät, kuten jo olemassa olevat mieltymykset, uskomukset ja motivaation puute kuntoutusta ja harjoituksia kohtaan, olivat tärkeimmät syyt, joiden vuoksi potilaat valitsivat rekonstruktion (Thorstensson ym. 2009), ja fyysinen suorituskyky nelipäisen nelipäisen lihaksen voima- ja hyppelytesteissä oli keskeisiä menestystekijöitä (Ericcson ym. 2013) kaikissa ryhmissä. Valinta jättää ACLR-rekonstruktio tekemättä ja valita pelkkä harjoitushoito on myös ennusteellinen tekijä polven oireiden vähenemiselle viiden vuoden seurannassa (Filbay ym. 2017).

Miten käsittelette mahdollisia psykologisia haittoja ACL-repeämän jälkeen niille, jotka noudattavat ei-kirurgista reittiä?

Tämä on jälleen kerran niin erinomainen kysymys, jossa on lukemattomia potentiaalisia aiheita käsiteltäväksi! Subjektiivisessa tutkimuksessamme meidän on ainakin pintapuolisesti kysyttävä potilaiden uskomusten ympäriltä vamman hoitovaihtoehdoista, heidän odotuksistaan, lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteistaan, sosiaalisista näkökohdista, peloista ja motivaatioista (Burland ym. 2019, Sommerfeldt ym. 2018, Scott, Perry ja Sole 2017). Minulla on muualla kirjoituksia, joissa puhutaan erityisestä seulontakyselystä näiden elementtien ympärillä (Richardson 2018).

Fyysisessä tutkimuksessa tarkkailen pelkoa välttelevien liikemallien ilmenemistä vaurioituneen raajan kautta: varoittelua, tukevoittamista, reisilihaksen ja nelipäisen reisilihaksen liiallista rinnakkaiskontraktiota ja polven epäsuhtaista off-loading-kuormitusta (Hartigan et al 2013). Pyrin sitten korjaamaan tämän verbaalisilla tai taktiilisilla vihjeillä ja rauhoittelulla, jotta nämä poikkeavat motorisen kontrollin strategiat muuttuisivat, mikä toivottavasti puolestaan lisää laatua ja liikelaajuutta (ROM) toiminnallisen tehtävän arvioinnin aikana ja vähentää kipua.