Zvládání exsudátu z rány

Exudát má několik rolí, včetně:

– Udržování optimálního vlhkého prostředí nezbytného pro buněčnou aktivitu a pohyb (Winter, 1962);

– Přenášení bílých krvinek;

– Tvoří součást primární obrany proti napadajícím mikroorganismům;

– Usnadňuje pohyb dalších klíčových buněk, jako jsou makrofágy (které mají hlavní úlohu při odstraňování zbytků z poraněné oblasti), tam, kde jsou nejvíce potřeba.

V normálním procesu reparace se objem exsudátu postupně zmenšuje, jak se rána hojí, a zachování tekutin se může stát důležitým (Thomas, 1997). U chronických ran nebo tam, kde je proces hojení narušen, například při infekci rány, se však hladina exsudátu udržuje nebo se může zvyšovat.

Ačkoli se obecně předpokládá, že exsudát hraje v procesu hojení zásadní roli, je méně jasné, kdy jeho škodlivé účinky začínají převažovat nad přínosy. Několik studií se zabývalo obsahem exsudátu a je zřejmé, že složky a množství jednotlivých složek se u jednotlivých osob a v různých obdobích procesu hojení liší (Baker a Leaper, 2000).

Zdá se, že tekutina z akutní rány hraje důležitou roli při přitahování nezbytných buněk do poraněné oblasti. Je bohatá jak na leukocyty a proteázy, které odstraňují nečistoty, tak na růstové faktory, které podporují regeneraci tkání a usnadňují migraci buněk. Předpokládá se, že má také antibakteriální vlastnosti (Kreig a Eming, 1997). Složení exsudátu však není konzistentní a rozdílné složky se nacházejí i mezi podobnými akutními ranami (Baker a Leaper, 2000).

Odlišná rovnováha buněčných typů se nachází v tekutině chronické rány, kde se zdá být nerovnováha mezi množstvím degradačních látek, jako jsou matrixové metaloproteinázy (MMP) a jejich inhibitory, tkáňové inhibitory matrixových metaloproteináz (TIMP). Výsledná vysoká hladina MMPs nejen aktivně rozkládá bílkoviny, ale má také inhibiční vliv na aktivitu růstových faktorů (Trengrove et al, 1999; Yager a Nwomeh, 1999).

Ohodnocení exsudátu

Kromě nejistoty ohledně složek exsudátu chybí také shoda ohledně toho, co je normální množství, přičemž mezi jednotlivými typy ran se vyskytují značné rozdíly. Tento problém je umocněn nedostatkem standardizované terminologie týkající se exsudátu a skutečností, že mnoho lékařů používá subjektivní popisy množství.

Falanga (2000) navrhl termíny; žádné/mimální, střední množství a velmi exsudativní, zatímco Sibbald et al (2000) použili jako deskriptory skrovné, mírné a hojné množství. I když se praktičtí lékaři mohou domnívat, že těmto termínům rozumí, Thomas et al (1996) ukázali, že ani velmi zkušení praktičtí lékaři nebyli schopni objektivně odhadnout množství exsudátu nebo se shodnout na tom, zda je množství malé, střední nebo velké.

Objektivnější měřítko navrhl Mulder (1994), který navrhl, že množství lze odhadnout na základě frekvence výměny obvazu, přičemž jako měřítko použil gázu o rozměrech 10 x 10 cm. Ačkoli se používá podobná terminologie (chybí, minimální, střední a vysoká), každý z těchto deskriptorů je kvantifikován (viz rámeček). Tyto definice jsou omezené v tom, že množství popsané v článku vychází z absorpční kapacity jednoduchého gázového obvazu. Princip by však mohl být přizpůsoben širšímu spektru typů obvazů, což by umožnilo objektivní porovnání množství exsudátu v rámci jedné rány.

Při hodnocení množství exsudátu je třeba dbát na to, aby se zohlednilo zvýšení hladiny tekutin z jiných příčin, jako je odstranění nekrotické tkáně autolýzou/rehydratací – nebo snížení hladiny tekutin v případě, že je edém dolní končetiny snížen použitím kompresivní bandáže. Tyto dva jednoduché, ale běžné příklady ukazují, jak se může měnit hladina tekutin v ráně a jejím okolí, aniž by byla ovlivněna skutečná hladina exsudátu. Ukazují také, proč může být obtížné použít hladinu exsudátu k předpovědi změn stavu hojení, protože není klinicky možné rozlišit mezi exsudátem a prosakováním tekutiny z těžkého otoku dolní končetiny.

Barva a konzistence exsudátu

Barva a konzistence exsudátu je také vnímána jako důležitá a ve spojení s množstvím může být použita jako ukazatel pokroku nebo zhoršení stavu rány. Opět několik autorů navrhlo deskriptory. Například Mulder (1994) použil termíny serózní, sangvinózní, serosangvinózní a purulentní. Sibbald et al (2000) navrhli serózní-serózní, sangvinózní-krvavý, purulentní-infekční a kombinaci.

Zajímavé je, že všichni tito autoři považují konzistenci za dobrý ukazatel přítomnosti infekce. Rozsáhlá studie přezkoumávající platnost klinických příznaků a symptomů infekce u chronických ran (Gardner et al, 2001) však zjistila, že samotný hnisavý exsudát předpovídá infekci méně než jiné ukazatele, jako je zvýšená bolestivost, rozpadající se granulační tkáň, rozpad rány a nepříjemný zápach.

Hospodaření s exsudátem

Ačkoli je vlhkost pro hojení nezbytná, příliš vlhké prostředí může poškodit lůžko rány i okolní kůži (Cutting a White, 2002). Toto poškození může mít charakter macerace (způsobené zachycením tekutiny na kůži) nebo exkoriace související s proteolytickými enzymy obsaženými v exsudátu, v praxi se však často vyskytují společně. K poškození může dojít také v důsledku zvýšené frekvence výměny obvazů, kdy jsou adhezivní přípravky odstraňovány příliš často, což způsobuje svlékání epidermis. Pacienti často uvádějí pocity úzkosti z možného prosakování a cítí se stigmatizováni zápachem rány. V mnoha případech tyto faktory způsobují, že se pacienti uzavírají do sebe nebo se izolují.

Prvním faktorem, který je třeba zvážit, je snížení všeho, co může přispívat ke zvýšené hladině tekutin. Ke snížení exsudátu může přispět například užívání diuretik k léčbě srdečního selhání nebo elevace končetin ke snížení závislého otoku. Po vyřešení těchto faktorů lze zvážit lokální řešení exsudátu pomocí obvazových přípravků nebo terapií.

Obvazové přípravky

K řešení exsudátu lze použít celou řadu obvazových přípravků, včetně absorpčních přípravků, přípravků umožňujících přenos exsudátu, přípravků, které s exsudátem interagují, nebo jejich kombinaci.

Většina obvazů používaných k řešení exsudátu bude nějakého druhu absorpční. Mohou mít také schopnost odpařovat část tekutiny přes zadní stranu obvazu, i když se obvykle jedná o velmi malé množství tekutiny. Pokud jsou přítomny oba tyto způsoby manipulace s tekutinou, mohou výrobci uvádět celkovou kapacitu jejich výrobku pro manipulaci s tekutinou.

Absorpční výrobky se liší svou konstrukcí a kapacitou pro manipulaci s tekutinou. Jednoduché absorbéry, jako jsou výrobky na bázi gázy, nasáknou tekutinu a umožní její přechod na zadní stranu obvazu. Jiné výrobky, jako jsou algináty, absorbují tekutinu a mění strukturu ze suchého výrobku na gel. Některé výrobky údajně selektivně absorbují tekutou složku exsudátu a koncentrují prospěšné proteiny na povrchu rány (Achterberg a Meyer-Ingold, 1996). Vzhledem k vysokým hladinám potenciálně škodlivých MMP v tekutině chronické rány je však třeba tuto možnost pečlivě zvážit.

Dokonalejší výrobky tekutinu nejen přijímají do obvazu, ale také ji udržují, i když jsou vystaveny tlaku, a proto mohou být vhodnější při použití obvazů na paty a hýždě nebo pro použití pod kompresivní bandáží.

Množství exsudátu, které obvaz pojme, je také ovlivněno způsobem, jakým materiál s tekutinou zachází. Jednoduché výrobky, jako je gáza, absorbují exsudát v místě kontaktu s tekutinou. Jiné obvazy rozprostřou tekutinu po celé ploše obvazu, čímž získají větší schopnost pojmout tekutinu.

Výrobky, které umožňují přenos exsudátu, poskytují ochrannou kontaktní vrstvu rány a poté umožňují volný odtok exsudátu do sběrného systému. Tím může být jednoduchý a levný absorbér, drenážní vak nebo sofistikovanější podtlakové systémy (Thomas, 1997). Poslední dva jmenované systémy umožňují přesnější měření ztrát tekutin. Pokud je objem ztracených tekutin vysoký, je důležité ztráty měřit, protože to obvykle odůvodňuje substituční léčbu tekutinami.

Pohodlí pacienta

Je důležité zohlednit pohodlí pacienta. Velmi savé obvazy a drenážní vaky mohou být po naplnění tekutinou těžké a mohou tahat za okolní kůži a může být nutné obvaz vyměnit nebo vak vyprázdnit dříve, než se zcela naplní, aby bylo zachováno pohodlí pacienta. Ať je výměna obvazu jakkoli častá, vždy je třeba zvážit možnost poškození okolní kůže a použít obvazy s klíčovou dírkou, ochranné prostředky na kůži nebo bariérové krémy, aby se zabránilo rozšíření oblasti rány.

Závěr

Péče o pacienty s exsudujícími ranami je složitá a vyžaduje dobré posouzení a schopnost kritického myšlení. Je třeba se zabývat také příčinou exsudátu a případnými komplikacemi. Při pečlivém plánování lze většinu ran úspěšně ošetřit obvazovými prostředky, které jsou běžně dostupné, a při plánování péče musí zůstat na prvním místě pohodlí a důstojnost pacienta

.