Izolovaná zlomenina chrupavky štítné žlázy je velmi vzácná. 1-5 Ještě zajímavější je, že izolovaná zlomenina chrupavky štítné žlázy v důsledku úrazu při zápase, zejména v nesportovním soutěžním kontextu, jako je hra na koně, nebyla dosud v literatuře popsána. Sportovní poranění hrtanu a souvisejících struktur jsou neobvyklá. 6,7
Případ
Osmatřicetiletý muž si stěžoval na bolest v krku poté, co doma zápasil při hře na koně se svým patnáctiletým synem. Uvedl, že když ho syn škrtil, ucítil „prasknutí“ v oblasti krku a brzy poté pocítil bolest v krku při polykání spolu s nepříjemnými pocity při dýchání. Měl také pocit, že se mu v krku „hromadí tekutina“. “ Na jeho hlase nebyly zaznamenány žádné změny a pacient mluvil v plných větách. Nebylo zaznamenáno žádné sípání ani stridor. Popíral dušnost nebo jiné potíže. Popíral bolest zadních částí krční páteře. V době incidentu nedošlo ke ztrátě vědomí. Palpace krku a hrudníku nevyvolala žádné krepitace, které by naznačovaly podkožní emfyzém. Průdušnice byla uprostřed. Nad krkavicemi oboustranně nebyla žádná bolest a pacient neměl žádné modřiny. Vyšetření krku nevykazovalo žádné povrchové abnormality, které by nasvědčovaly úrazu, jako je ekchymóza nebo otok. Měl mírnou citlivost na pohmat nad štítnou chrupavkou.
Pacient byl odeslán na počítačovou tomografii (CT) měkkých tkání krku s intravenózním (IV) kontrastem a CT krční páteře. Výsledky neprokázaly žádnou zlomeninu krční páteře. Byla však zjištěna minimálně posunutá zlomenina levé štítné chrupavky s otokem měkkých tkání, který byl zaznamenán spolu s minimálním zúžením subglotické průdušnice. Nebyla zjištěna žádná abnormální zvětšení ani kolekce tekutiny. Nebyly pozorovány žádné známky abnormality nebo asymetrie hlasivek a nebyly zjištěny žádné známky ohrožení dýchacích cest ( obrázek).
Obrázek.
Byla zajištěna konzultace s otolaryngologem a doporučen převoz do centra terciární péče. Pacient byl úspěšně přeložen a sledován po dobu 24 hodin; následující den byl v dobrém stavu propuštěn domů.
Diskuse
Náš pacient utrpěl izolovanou zlomeninu štítné chrupavky. Zlomenina štítné chrupavky je typem zlomeniny hrtanu. Při použití anatomického systému, ve kterém jsou tato poranění klasifikována podle lokalizace (supraglotická, glotis nebo infraglotis), je zlomenina štítné chrupavky klasifikována jako supraglotické poranění hrtanu. 1,2 V našem případě byla zlomenina způsobena mechanismem tupého násilí. Většina zlomenin hrtanu způsobených tupým násilím je spojena s mnohočetným traumatem. 8 Izolovaná zlomenina štítné chrupavky je velmi vzácná. 1-5 Ještě zajímavější je, že izolovaná zlomenina štítné chrupavky v důsledku úrazu při zápase, zejména v nesportovním soutěžním kontextu, jako je hra na koně, nebyla dosud v literatuře popsána.
Sportovní poranění hrtanu a souvisejících struktur jsou neobvyklá. 6,7 Pokud jsou hlášena, obvykle se jedná o působení značné síly. Například Tasca a spol.6 hlásili zlomeninu chrupavky štítné žlázy v důsledku přímého tupého úrazu (ragby, soupeř dupl na krk pacienta), při níž pacient udával bolest při polykání a snížení výšky hlasu. Rejali et al 9 popsali případ srážky ve vzduchu při fotbalovém zápase, jejímž výsledkem byla zjevná zlomenina dolní čelisti, ale se zlomeninou arytenoidní chrupavky, která nebyla původně identifikována. Fotbalový míč zasáhl 17letého chlapce s následnou zlomeninou horního rohu hrtanu a proražením slizniční stěny hrtanu v případě, který popsali Saab a Birkinshaw. 10 Pacient se prezentoval bolestí krku a dysfagií a také podkožním vzduchem. 10 Jednadvacetiletý vysokoškolský basketbalista byl při výskoku pro odražený míč zasažen hlavou spoluhráče do krku. Utrpěl zlomeninu štítné chrupavky a zlomeninu předního krikoidního prstence. 3Pacienti s takovým zraněním „mohou při vyhledání lékařské pomoci vypadat klamavě normálně. “ 8 Kragha 2 označuje taková zranění za „vzácná, ale potenciálně smrtelná. “
Symptomy mohou zahrnovat bolesti krku, změny hlasu, bolest při polykání a dušnost. Příznaky mohou zahrnovat citlivost, ekchymózu a dokonce podkožní emfyzém. Může dojít ke ztrátě prominence štítné chrupavky. 3 Může se objevit deviace průdušnice a stridor. 10,11 V diagnostickém procesu může pomoci počítačová tomografie a laryngoskopie; může být nutná trojrozměrná (3-D) rekonstrukce.
Byly navrženy různé klasifikační systémy se souvisejícími léčebnými strategiemi. Percevik a spol.11 shrnuli pětidílnou klinickou klasifikaci. Skupina 1 (hematom, bez zlomeniny) a skupina 2 (nedislokovaná zlomenina) mohou být léčeny konzervativně. Skupina 3 (stabilní, posunutá zlomenina), skupina 4 (nestabilní, posunutá zlomenina) a skupina 5 (laryngotracheální disinserce) se spíše léčí chirurgicky. 11 Chirurgické techniky se liší a v průběhu času se zdokonalovaly. 12
V tomto případě pacient utrpěl zlomeninu chrupavky štítné žlázy bez energie a síly, která je spojena se srážkou s motorovým vozidlem, a bez významné síly spojené se sportem. Je možné, že toto zranění mohlo zahrnovat spíše hyperflexi krku než přímou kompresní sílu. Lin a kol.1 popsali případ hyperflexe krku u nepřipoutaného řidiče s následnou izolovanou zlomeninou štítné chrupavky bez přímého nárazu do krku. Walsh a Trotter 5 prezentovali případ motocyklisty s úderem do zadní části hlavy s následnou hyperflexí krku, která vyústila ve zlomeninu štítné chrupavky. Beato-Martínez a kol.13 popsali případ zlomeniny štítné chrupavky po kýchnutí. Pacient trpěl odynofagií, dysfonií a bolestí krku. 13 V našem přehledu literatury jsme zjistili, že byl popsán pouze jeden další podobný případ. V tomto případě se u pacienta objevil pocit cvaknutí v krku, po kterém následovala bolest krku a chrapot. Utrpěl zlomeninu štítné chrupavky. 14
Při přehledu mechanismu hyperflexe Lin et al 1 poznamenali, že izolované zlomeniny štítné chrupavky jsou vzácné a že „většina z nich je způsobena přímým poraněním krku, s výjimkou dvou pacientů popsaných v literatuře, kteří utrpěli izolované zlomeniny štítné chrupavky po kýchnutí. “ Lin et al 1 navrhli zajímavou hypotézu – že „mechanismus způsobující zlomeninu štítné chrupavky při impaktu může být stejný jako při kýchnutí. “ Kýchání může být spojeno s náhlou a silnou flexí krku.
Je jistě možné, že v našem případě se jednalo o tento mechanismus hyperflexe, vzhledem k tomu, že v anamnéze nebyl žádný významný tupý úder na krk, jako je tomu u diskutovaných sportovních úrazů. Zápasnické chvaty mohou způsobit hyperflexi. Pacient popsal pocit „prasknutí“, který je podobný cvakavému zvuku popsanému v jednom z případů souvisejících s kýchnutím. Izolovaná zlomenina štítné chrupavky je vzácná, pokud nedošlo k většímu úrazu. Jak však poznamenali Rejali et al,9 může to vytvářet potenciální úskalí pro management. „V kontextu bezkontaktních sportů si ošetřující lékař nemusí uvědomit význam zdánlivě drobného poranění hlavy a krku.“ 9
Nejsou k dispozici žádné sériové údaje, které by nám poskytly přesný výskyt ohrožení dýchacích cest. Nicméně zdánlivě drobné úrazy přední části krku mohou způsobit zadní kompresi hrtanu a mohou vést ke kompromitaci dýchacích cest. 9-11
Tomografické vyšetření je popisováno jako důležitá zobrazovací metoda k vyloučení zlomeniny krční páteře. Přestože nedošlo k významnému tupému násilí, krční páteř byla vystavena hyperflexním silám. Dalším důležitým potenciálním důsledkem je dlouhodobé poranění hlasivek s následnými obtížemi při řeči. 11 Počítačová tomografie může zobrazit zlomeninu štítné žlázy, ale mnoho autorů upozorňuje, že vizualizace hlasivek pomocí nazofaryngeální laryngoskopie nebo jiné modality je důležitým doplňkem CT vyšetření. 9-11
Důrazně je třeba zvážit konzultaci s otolaryngologem. Tento pacient byl přeložen do centra terciární péče se zkušenostmi se zlomeninami štítné žlázy a plánovanou nazofaryngeální laryngoskopií, která měla být provedena v přijímajícím zařízení.
Závěr
Náš pacient utrpěl izolovanou zlomeninu štítné chrupavky. Většina tupých zlomenin hrtanu je spojena s mnohočetným traumatem. Izolovaná zlomenina štítné chrupavky je velmi vzácná. Izolovaná zlomenina štítné chrupavky v důsledku úrazu při zápase, zejména v nesportovním soutěžním kontextu, například při hře na koně, nebyla dosud v literatuře popsána. Příznaky mohou zahrnovat bolest krku, změny hlasu, bolest při polykání a dušnost. Příznaky mohou zahrnovat citlivost, ekchymózu nebo dokonce podkožní emfyzém. Může dojít ke ztrátě prominence štítné chrupavky, deviaci průdušnice a stridoru. V diagnostickém procesu může být užitečné zobrazení počítačovou tomografií s trojrozměrnou rekonstrukcí a laryngoskopie. V našem případě pacient utrpěl zlomeninu chrupavky štítné žlázy bez energie a síly spojené se srážkou s motorovým vozidlem a bez významné síly spojené se sportem. Je možné, že toto zranění mohlo zahrnovat spíše hyperflexi krku než přímé kompresní síly, podobně jako to popsali Lin et al.1 Jistě, v anamnéze nebylo žádné významné tupé násilí na krk na úrovni diskutovaných sportovních zranění.