Od Margaret Heale, RN, MSc, CWOCN
Poznámka redakce: Tento blog Margaret Heale, RN, MSc, CWOCN, je držitelem ocenění Blog roku 2019. Získal nejvíce zobrazení ze všech blogů zveřejněných na webu WoundSource za poslední rok. Redakce serveru WoundSource Margaret k ocenění blahopřeje.
Po přečtení nedávného článku o čisté versus sterilní obvazové technice se komentář k této problematice zdá být velmi vhodný. Závěr článku v podstatě zní, že čistá technika při ošetřování akutních ran nemá vliv na výskyt infekcí.1 V literatuře není dostatek důkazů týkajících se ošetřování chronických ran. Zvláště oceňuji poznámku, že sestry se musí rozhodnout, jaký přístup budou mít, pomocí schopnosti kritického myšlení. Vzpomněla jsem si na návštěvu u pacienta, při které jsem měla použít nový efektní obvaz, který jsem nikdy předtím nepoužila.
Případová zpráva: Výměna obvazu na ránu v domácím prostředí
Přišla jsem a provedla posouzení pacienta. Když jsem vyndával potřeby na převaz rány, pacientka mi řekla, že s ní lékař obvaz probíral a poskytl jí několik věcí. Našel jsem dva sterilní ručníky, kartáček na nehty a pár sterilních rukavic a pacientka mi řekla, že je to proto, abych mohl zůstat sterilní. Všechno jsem připravila a otevřela (což chvíli trvalo), otevřela jsem obvazový balíček (velmi efektní velkou náplast) a odešla do koupelny, abych se „vydrhla“. Vrátil jsem se, osušil si ruce jedním papírovým ručníkem, nasadil si sterilní rukavice připojil obvaz ke sterilnímu minisacímu zařízení a podařilo se mi odradit pacientovu kočku, aniž bych cokoli kontaminoval. Po vyčištění rány a osušení okolní kůže jsem použil utěrku s kožní bariérou a mezi sebe a pacientovu ránu položil druhý sterilní ručník. Dokončil jsem proceduru s čistými rukavicemi (ačkoli rukavice a obvazy s lepivým hřbetem opravdu nemám rád), uhladil jsem obvaz na ránu a umístil zpevňující proužky. Věřte mi, že sterilní postupy jsou určeny pro situace, kdy je přítomna alespoň jedna další osoba, která zajišťuje asepsi. Mezi kočkami, psy, ptáky, zvonícími telefony a sousedy, kteří se zastavují, nemá sterilní technika v domácí zdravotní péči místo. V tomto konkrétním domově jsem měla dostatek prostoru a přiměřeně velkou plochu pro otevřené zásoby, ale tak tomu obvykle nebývá. Díky bohu za čisté rukavice (a ať je jich dostatek).
Definice čisté obvazové techniky
Vyjádřit, co přesně znamená čistá obvazová technika, je užitečné, protože to neznamená, že platí „pravidlo pěti vteřin“; není to nedbalá verze sterilní techniky. Kent a kol. ji definují jako techniku zahrnující používání čistého operačního pole, čistých rukavic, se sterilním materiálem a s vyloučením přímé kontaminace materiálů a materiálu.1 Tato stručná definice je jednoduchá a v podstatě pokrývá základy, ale vyvolává některé otázky, zejména pro domácí zdravotní péči. Jak je to s opakovaným používáním stříkaček a kanyl? Jak dlouho? Jednou otevřenou gázu nelze považovat za sterilní, a přestože čištění s ní může být přijatelné, lze ji použít jako primární výplň obvazu? Chybí podrobnější pohled na techniku. Některé záležitosti jsou zjevně nepřijatelné, pokud se používá „čistá technika“; v krabici se zásobami by neměly plavat nastříhané kousky pěnových obvazů, obvazy Xeroform rozříznuté napůl s přeloženým fóliovým obalem, kousky plovoucí v lahvičce s fyziologickým roztokem a špinavé tuby s gelovými obvazy se žlutým víčkem bez alkoholových ubrousků v dohledu. Porovnávání výsledků jedné techniky s druhou je zajímavé, ale co samotná technika a jak dobře se skutečně praktikuje?
Úskalí a problémy techniky čistého převazu
Jaká jsou úskalí a problémy, které mohou vést k postupu převazu rány, který je, pochybně, čistý? Uveďme jen několik z nich:
- Není přístup k čistému pracovnímu poli nebo k takovému, které nepropouští vlhkost
- Rukavice uložené v koupelnách
- Sáčky namísto krabic vhodné velikosti, pro skladování zásob v domácí péči
- Nedostatečné nebo nevhodné skladování u lůžka v zařízeních
- Používání nůžek u více pacientů
- Nic, co by zajistilo otevřené balíčky s obvazy (plastové sáčky)
- Není prostor pro uložení zásob nebo jejich dobré umístění (velký problém v domácí péči u sběračů)
- Zvířata zkoumají, co se děje
- Přehazování injekčních stříkaček, kanyl a lahví s fyziologickým roztokem pro irigaci
- Otvírání balíčků (Q-tipů, gázy, gelů a krémů) v rukavicích
Postup na podporu čisté obvazové techniky
Řešení výše uvedených problémů může zvýšit možnost skutečně čisté techniky, stejně jako uspořádání postupu do tří odlišných částí:
PŘEDEM připravte obvazový materiál, připravte pacienta, odstraňte obvaz a umístěte ochranné pole.
POTÉ vyčistěte ránu a kůži kolem rány. Aplikujte ochrannou bariéru na kůži a umístěte suché ochranné pole.
POSLEDNÍ Ošetřete ránu zastrčením výplně, umístěním absorpční sekundární vrstvy a zajištěním páskou nebo obvazem.
Čistá obvazová technika versus asepse
- Rána, případný materiál a prostředí by neměly být vzájemně kontaminovány.
- Před zahájením zákroku si umyjte ruce a před a po výměně rukavic proveďte dekontaminaci.
- Kontaminaci rány minimalizujete tím, že se jí nebudete dotýkat.
- Pokud je nutné se rány přímo dotýkat, je nutné používat čerstvé čisté rukavice. Tyto rukavice by se neměly dotýkat ničeho jiného než rány nebo sterilních přípravků, které se na ni používají.
- Kontaminaci místního prostředí a zásob se zabrání tím, že se postup zorganizuje tak, aby se vše, co přichází do styku s ránou, nedotýkalo sklenic, lahví, zkumavek, nočního stolku nebo zásob, které mají být později použity.
- Čistý, neporézní materiál musí zachytit veškerý odtok z rány během čištění a před umístěním obvazu by měl být nahrazen čistým, suchým polem.
- Vnějšího povrchu obvazu by se neměly dotýkat rukavice používané k čištění rány. To platí i pro pásku a jakékoli obaly použité na obvaz.
- Při přikládání nebo balení primárního obvazu do rány by se měly používat čerstvé čisté rukavice.
- Pokud je primární obvaz suchý a není kontaminován, může být ponechán pro další výměnu obvazu u téhož pacienta. To znamená, že by měl být ustřižen čistými nůžkami, uložen v původním obalu, opatřen datem a zcela zajištěn v sáčku vhodné velikosti.
- Všechny obvazové prostředky by měly být uloženy mimo podlahu, mimo dosah tepla nebo světla a zabezpečeny před domácími zvířaty. Rukavice používané k ošetřování ran by neměly být uloženy v koupelně nebo pod umyvadlem.
Nakonec, vynikajícím způsobem, jak udržet techniku převazu rány skutečně čistou, je provádět ji tak, jako byste učili studenta co nejlepšímu postupu. Osobní kritická analýza vámi používané techniky převazu je pro optimální péči nezbytná.
1. Kent DJ, Sardillo JN, Dale B, Pike C. Má použití čisté nebo sterilní obvazové techniky vliv na výskyt infekce rány? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018;45(3):265-9.
2. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN) Wound committee; Association of Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc (APIC) 2000 Guidelines Committee. Clean vs. sterile dressing techniques for management of chronic wounds: a fact sheet (Čisté vs. sterilní obvazové techniky pro léčbu chronických ran). J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(2 Suppl):S30-4.
O autorovi
Margaret Healeová má klinickou poradenskou službu Heale Wound Care v jihovýchodním Vermontu a při poskytování vzdělávání a komplexní péče ve své praxi vychází ze svých bohatých zkušeností sestry pro ošetřování ran, stomie a kontinence v zařízeních akutní a dlouhodobé péče.
.