V září 2017 udělilo ministerstvo pro záležitosti veteránů praktickým sestrám právo ošetřovat pacienty bez dohledu lékaře v nemocnicích a klinikách VA po celé zemi. Podle tohoto pravidla mohou praktické sestry pracující na pracovištích VA „vykonávat praxi v plném rozsahu svého vzdělání, výcviku a certifikace bez klinického dohledu nebo povinné spolupráce lékařů.“
Zatímco většina pracovišť VA zavedla pro praktické sestry to, co VA označuje jako „plné oprávnění k výkonu praxe“, přibližně 10 % se rozhodlo zachovat dohled lékaře. Dne 31. října 2019 však VA dala jasně najevo, že tento odpor vůči nezávislosti praktických sester je nepřijatelný. Na všechna pracoviště VA bylo zasláno memorandum, které nařizovalo okamžité dodržování předpisů, a to i v těch centrech, kde většina lékařů hlasovala proti nezávislé praxi zdravotních sester.
Jedním z těchto center je Palo Alto v Kalifornii, kde lékařský personál o této otázce hlasoval třikrát. K prvnímu hlasování došlo na schůzi celého personálu v říjnu 2017, přičemž lékaři se rozhodli pro zachování dohledu nad praktickými sestrami.
Podle lékařů z Palo Alto nebylo vedení nemocnice s prvním hlasováním spokojeno. „Šéf personálu svolal naléhavě druhou schůzi, aby nás požádal o nové hlasování, aniž by nám vůbec sdělil výsledky prvního hlasování,“ říká jeden z lékařů personálu, který hovoří anonymně, protože se obává odvetných opatření.
V dubnu 2018 zaslala VA do zařízení v Palo Altu memorandum, v němž žádala o „přehodnocení udělení plných pravomocí k výkonu praxe APRN“. V rámci přípravy na hlasování vyslala VA do Palo Alta vedoucí praktickou sestru Penny Jensenovou, aby řešila obavy členů zdravotnického personálu. Po vzdělávacím zasedání lékařský personál potřetí opět odhlasoval zachování dohledu lékaře.
Lékaři na pracovišti v Palo Altu nyní nemají jinou možnost než akceptovat nezávislost praktických sester. Mnozí z nich jsou tímto pověřením, které podle nich nerespektuje přání a úsudek zdravotnického personálu, rozčarováni. Mluvil jsem s lékařem, který byl zaměstnancem VA v Palo Altu více než pět let a nyní plánuje systém VA opustit. Tento lékař, který hovořil anonymně, protože se obává odplaty, mi řekl, že se cítí být ze strany VA špatně posuzován. „Chovají se k nám špatně, ale pak se vymlouvají na nedostatek lékařů, aby ospravedlnili nezávislost sester.“
Lékaři ve VA v San Antoniu také dvakrát hlasovali proti nezávislosti sester. Podle personálních lékařů provozní ředitel hlasování zdravotnického personálu ignoroval. S odvoláním na „federální mandát“ generální ředitel jednostranně udělil praktickým sestrám členství ve zdravotnickém personálu a požadoval, aby šéf zdravotnického personálu zahájil mediaci se sestrami.
Jeden lékař, který byl do procesu zapojen, uvedl, že mediace „byla hrozná zkušenost“. Mluvila anonymně, protože se obává postihů ze strany administrativy, a řekla mi, že sestry se cítily „osobně uraženy“ prezentací během mediace, která srovnávala statistiky vzdělávání sester se vzděláváním lékařů. Říká, že prezentace byla „hrubě přerušena a vypnuta“ a že externí mediátor umožnil zásah i přes téměř jednomyslný nesouhlas lékařů.
Většina lékařů se domnívá, že umožnit ošetřovatelům léčit veterány bez dohledu lékaře je špatný nápad. V červenci 2016 podepsala skupina téměř 100 významných skupin lékařů dopis, v němž žádají VA, aby přehodnotila svůj postoj k nezávislosti zdravotních sester. Místo toho vyzvaly VA, aby se zaměřila na týmovou péči, při níž by praktické sestry a lékaři spolupracovali a poskytovali tak veteránům optimální zdravotní péči.
Praktické sestry nesmějí vykonávat samostatnou praxi ve více než polovině států v zemi. Skupiny lékařů poukazují na to, že nadřazením státních zákonů nabízí VA veteránům jiný standard péče, než jaký dostávají civilní pacienti. Lékaři se školí minimálně 15 000 hodin, než mohou samostatně léčit pacienty, zatímco praktické sestry absolvují 500 až 1 500 klinických hodin.
Ačkoli praktické sestry mohou v rámci týmu nabízet vynikající péči podle protokolů, neexistují důkazy, že samostatná praxe je pro pacienty bezpečná a účinná. Dokonce i ve vlastní stručné zprávě o důkazech, kterou VA zveřejnila v roce 2014, se uvádí, že studie o kvalitě péče poskytované pokročilými zdravotními sestrami nejsou dostatečné pro vyvození závěrů o bezpečnosti a účinnosti těchto poskytovatelů péče.
Povolením nezávislosti praktických sester ignoruje VA přání Američanů, kteří tvrdí, že chtějí péči vedenou lékaři. Průzkum Americké lékařské asociace z roku 2012 zjistil, že „čtyři z pěti pacientů … dávají přednost tomu, aby primární odpovědnost za vedení a koordinaci jejich lékařské péče nesl lékař, a 78 % pacientů souhlasí s tím, že praktickým sestrám by nemělo být umožněno vést vlastní lékařskou praxi bez účasti lékaře.“
Jacob Ryan je jedním z takových pacientů. Tento 38letý veterán mi sdělil, že je znepokojen péčí, kterou mu poskytuje praktická sestra bez dohledu ve VA v Palo Altu. „Byl jsem podroben několika zbytečným krevním testům, které neměly žádnou indikaci, včetně screeningového testu na prostatu.“ Screening prostaty se mladým mužům bez rodinné anamnézy rakoviny prostaty nedoporučuje.
Ryan také říká, že měl pocit, že je s ním zacházeno „podle algoritmu nebo protokolu cookie-cutter“, místo aby se mu dostalo individuální péče, kterou si podle něj všichni veteráni zaslouží. „Naše populace veteránů je jednou z nejohroženějších v naší zemi. Zaslouží si nejvyšší úroveň péče vedené lékaři. Místo toho tato směrnice vytváří dvoustupňový systém zdravotní péče pro vojáky, námořníky, letce a mariňáky, kteří bojovali za svobodu naší země a její udržení.“
Skupiny lékařů, jako je Americká akademie rodinných lékařů, místo toho prosazují změny v politice, například umožnit civilním rodinným lékařům poskytovat veteránům primární péči. Dalším politickým návrhem je poskytnout civilním lékařům, kteří léčí veterány, stejnou ochranu proti zneužití, jakou mají lékaři VA – a praktické sestry – podle federálního zákona o nárocích z deliktů.
Ačkoli VA tvrdí, že povolení praktických sester samostatně léčit pacienty zvýší přístup veteránů k péči, kvalita této péče je nejasná. Kromě toho se mohou zvýšit náklady, protože studie ukazují, že praktické sestry objednávají více zobrazovacích vyšetření, provádějí více zbytečných kožních biopsií, mají horší kvalitu doporučení, předepisují více léků a využívají více zdravotnických zdrojů než lékaři.
Naši veteráni si zaslouží vděčnost národa za svou službu, včetně přístupu ke kvalitní zdravotní péči. Nyní budou našim veteránům poskytovat péči praktické sestry, a to bez dohledu lékaře – ať se to veteránům líbí, nebo ne.
Rebekah Bernardová, MD, je rodinná lékařka ve Fort Myers na Floridě a prezidentka organizace Lékaři za ochranu pacientů.
.