Význam anti-TPO jako časného prediktivního markeru u onemocnění štítné žlázy

Abstrakt

Přestože většina osob se štítnou žlázou není diagnostikována z důvodu nespecifických příznaků, univerzální screening onemocnění štítné žlázy se u běžné populace nedoporučuje. V této studii je naším motivem ukázat časný výskyt autoprotilátky proti štítné žláze, anti-TPO, před nástupem poruchy hormonů štítné žlázy; proto by doplnění anti-TPO ve spojení s tradičními markery štítné žlázy TSH a FT4 pomohlo snížit dlouhodobou morbiditu a související zdravotní problémy. Celkem 4581 subjektů bylo opakovaně vyšetřeno na TSH, FT4, anti-TPO a anti-Tg a sledováno po dobu 2 let. Naše subjekty jsme rozdělili do dvou skupin: A1 (eutyreóza při první návštěvě, která se však při následných návštěvách změnila na subklinickou/zjevnou hypotyreózu) a A2 (eutyreóza při první návštěvě, která se však při následných návštěvách změnila na hypertyreózu). Podle našich výsledků mělo 73 % hypotyreózních subjektů (ze skupiny A1) a 68,6 % hypertyreózních subjektů (ze skupiny A2) anti-TPO 252 (±33), resp. 277 (±151) dní před vznikem poruchy funkce štítné žlázy. Jak subklinická/oventní hypotyreóza, tak hypertyreóza vykazovaly významně vyšší procento subjektů, které měly anti-TPO před nástupem tyreoidální dysfunkce, ve srovnání s kombinovanou kontrolní skupinou. U subjektů, které měly anti-Tg dříve než kontrolní skupina, však nebyl zjištěn žádný významný rozdíl. Další hodnocení ukázalo, že jako samostatný marker lze použít pouze anti-TPO, ale ne anti-Tg. Naše výsledky ukazují, že anti-TPO se objevují před nástupem dysfunkce hormonů štítné žlázy; proto by vyšetření anti-TPO ve spojení s TSH výrazně pomohlo identifikovat potenciálně rizikové jedince a zabránit dlouhodobé morbiditě.

1. Úvod

Dysfunkce štítné žlázy, která je definována jako široké spektrum poruch souvisejících se štítnou žlázou, má obrovský vliv na lidské zdraví. Ve Spojených státech trpí jakoukoli formou onemocnění štítné žlázy přibližně 20 milionů lidí . Výskyt dysfunkce štítné žlázy se v jednotlivých populacích liší, což lze přičíst geografickým/environmentálním faktorům, etnické příslušnosti, věku, pohlaví atd. Funkční onemocnění štítné žlázy se dělí především na hypotyreózu (nedostatečně aktivní štítnou žlázu) a hypertyreózu (hyperaktivní štítnou žlázu), které se dále dělí na zjevné a subklinické onemocnění. Odhaduje se, že přibližně 4,6 % obyvatel USA trpí hypotyreózou (0,3 % klinickou a 4,3 % subklinickou) a 1,3 % hypertyreózou (0,5 % klinickou a 0,7 % subklinickou) . Mnoho lidí s onemocněním štítné žlázy není diagnostikováno, protože příznaky se rozvíjejí postupně a nejsou příliš specifické. I když se zdá, že screening onemocnění štítné žlázy je vhodný, univerzální screening nebyl jednomyslně schválen kvůli nedostatku klinických studií, které by prokázaly přínos následné léčby .

Ačkoli univerzální screening není doporučován, některé studie ukazují, že včasná léčba, zejména subklinické hypotyreózy, by mohla být prospěšná pro prevenci rozvoje až zjevné hypotyreózy a s ní spojené morbidity , a prevenci budoucích srdečních onemocnění úpravou profilu sérových lipidů . Některé studie zdůrazňují, že onemocnění štítné žlázy je spojeno s aberantními lipidovými profily a srdečními abnormalitami ; proto by včasná diagnóza a léčba možná eliminovala potřebu nákladné terapie snižující hladinu lipidů. Včasná diagnóza a léčba by navíc snížila náklady na hodnocení a léčbu nespecifických příznaků. Obhajuje však častý screening u vysoce rizikových skupin, jako jsou rizikové těhotné ženy, protože nezjištěná subklinická hypotyreóza a přítomnost tyreoidálních autoprotilátek během těhotenství mohou nepříznivě ovlivnit přežití plodu a jsou spojeny s hypertenzí a toxémií . Studie však prokázaly nákladovou efektivitu univerzálního screeningu těhotných žen ve srovnání se screeningem pouze vysoce rizikových těhotných žen bez screeningu . Nejen těhotné ženy, ale i ženy v plodném věku by měly být testovány a léčeny včas, protože údaje naznačují, že subklinická hypotyreóza je spojena s ovulační dysfunkcí a neplodností .

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy je nejčastější formou dysfunkce štítné žlázy způsobující několik forem tyreoiditidy od hypotyreózy (Hashimotova tyreoiditida) a hypertyreózy (Gravesova choroba). Autoimunita štítné žlázy je charakterizována autoprotilátkami proti štítné žláze, zejména anti-TPO a anti-Tg. V posledních letech vykazují autoprotilátky cenné výsledky jako časné diagnostické markery u mnoha onemocnění, jako je rakovina, revmatoidní artritida a celiakie . Bohužel se autoprotilátky proti štítné žláze rutinně vyšetřují až po zjištění jakékoli abnormality v hormonech štítné žlázy, zejména TSH a FT4. Jejich výskyt ještě před stanovením markeru TSH, který je primárním markerem, však nebyl doceněn.

V této studii jsme se zaměřili na prezentaci časného výskytu tyreoidálních autoprotilátek u eutyreózních subjektů, které se později rozvinuly do hypotyreózy a hypertyreózy. Naše výsledky ukazují, že měření anti-TPO ve spojení s TSH a FT4 by bylo přínosné pro identifikaci eutyreoidních subjektů s potenciálním rizikem rozvoje onemocnění štítné žlázy, a bylo by tak užitečné pro pečlivé sledování, časté kontroly a včasné rozhodnutí o léčbě, aby se zabránilo dlouhodobé morbiditě a přidruženým onemocněním, jako jsou kardiovaskulární onemocnění .

2. Materiál a metody

2.1. Metodika a metodika. Výběr pacientů a design studie

Způsobilou studijní populaci tvořilo 4581 osob, které byly v období od dubna 2016 do dubna 2018 (2 roky) opakovaně vyšetřeny v klinické laboratoři Vibrant America na minimálně čtyři markery onemocnění štítné žlázy (volný hormon T4 (FT4), TSH, anti-TPO, anti-Tg). Tato retrospektivní analýza byla dokončena s použitím deidentifikovaných klinických údajů a výsledků testů, a proto byla vyňata z formálního etického přezkumu ze strany Western IRB (Washington, USA). Subjekty byly pro účely analýzy rozděleny do níže uvedených kategorií.

Skupina A1: Euthyroidní při první návštěvě, ale při pozdějších návštěvách se změnily na subklinickou/overtní hypotyreózu.

Skupina A2: Euthyroidní při první návštěvě, ale při pozdějších návštěvách se změnily na subklinickou/overtní hypertyreózu.

Demografické údaje subjektů jsou uvedeny v tabulce 1.

2.2. Referenční rozmezí pro markery štítné žlázy

Referenční rozmezí pro hormony štítné žlázy závisí na laboratoři, kde se vyšetření provádí. V této studii jsme se řídili referenčními rozsahy, které používá většina laboratoří. Referenční rozmezí hormonů a hladin autoprotilátek u zdravé kontroly použité v této studii jsou uvedeny v tabulce 2. Pomocí těchto rozmezí byla přiřazena subklinická hypotyreóza, subklinická hypertyreóza, zjevná hypotyreóza a zjevná hypertyreóza.

Kategorizace stavu onemocnění štítné žlázy podle hodnocení hladin TSH a FT4 použitá v této studii je uvedena v tabulce 3.

2.3. Testy TSH, FT4, anti-TPO a anti-Tg

TSH, FT4, anti-TPO a anti-Tg byly měřeny pomocí komerčního analyzátoru Roche e601 Analyzer (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN, USA) podle doporučení výrobce. Reagencie byly zakoupeny od společnosti Roche Diagnostics (Indianapolis, IN, USA). Vzorky lidského séra byly použity pro elektrochemiluminiscenční imunoanalýzu na imunoanalyzátorech Elecsys. Stručně řečeno, test Elecsys TSH využíval monoklonální protilátky specificky namířené proti lidskému TSH. Protilátky značené komplexem ruthenia se skládají z chimérického konstruktu ze složek specifických pro člověka a myš. Díky tomu byly do značné míry eliminovány rušivé účinky způsobené HAMA (lidské protilátky proti myším).

U testu Elecsys FT4 bylo stanovení volného tyroxinu provedeno pomocí specifické protilátky proti T4 značené komplexem ruthenia. Množství použité protilátky bylo tak malé (odpovídalo přibližně 1 – 2 % celkového obsahu T4 v normálním vzorku séra), že rovnováha mezi vázaným a nevázaným T4 zůstala prakticky neovlivněna.

Při testu Elecsys anti-TPO byly použity rekombinantní antigeny a polyklonální anti-TPO protilátky, zatímco při testu Elecsys anti-Tg byly použity lidské antigeny a monoklonální lidské anti-Tg protilátky.

2.4. Zapojení pacientů a veřejnosti

Tato studie nezahrnuje žádné zapojení pacientů ani veřejnosti a studie je založena na retrospektivní analýze deidentifikovaných laboratorních dat, a proto byla vyňata z formálního etického posuzování Western Institutional Review Board (WIRB).

2.5. Statistická analýza

Zpracování a analýza klinických údajů od deidentifikovaných subjektů byly provedeny prostřednictvím jazyka Java pro Windows verze 1.8.161. Data byla vyjádřena jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) s Gaussovým rozdělením. K vyhodnocení přítomnosti klinických proměnných byla použita vícenásobná logistická regresní analýza. P < 0,05 bylo považováno za signifikantní.

3. Výsledky

3,1. Anti-TPO jako časný prediktivní marker

Zaměřili jsme se na posouzení časného výskytu markerů anti-TPO a anti-Tg u osob s autoimunitním onemocněním štítné žlázy. Subjekty byly rozděleny do dvou skupin: skupinu A1 tvořily subjekty, které byly při první návštěvě eutyreózní, ale při následných návštěvách konvertovaly na subklinickou/overtní hypotyreózu, a skupinu A2 tvořily subjekty, které byly při první návštěvě eutyreózní, ale při následných návštěvách konvertovaly na subklinickou/overtní hypertyreózu. Procentuální rozložení lékařem nahlášených kódů ICD-10-CM (Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize, klinická modifikace) bylo použito k poskytnutí klinických informací o subjektech skupiny A1 a skupiny A2. Podle očekávání si 25,7 % hypotyreózních a 46,6 % hypertyreózních subjektů stěžovalo na nedostatek vitaminu D (ICD-10-CM-E559) a 25,0 % hypotyreózních a 56,8 % hypertyreózních subjektů si stěžovalo na jinou únavu (ICD-10-CM-R5383); v obou případech se jedná o nespecifické příznaky. Podobně 23,0 % hypotyreózních subjektů a 46,6 % hypertyreózních subjektů uvedlo jako příčinu testování hypotyreózu (ICD-10-CM-E039). Procentuální rozložení celého spektra kódů ICD-10-CM subjektů skupiny A1 a skupiny A2 je uvedeno v doplňkové tabulce S1.

Skupina A1 měla celkem 152 subjektů, u nichž se rozvinula hypotyreóza, přičemž 127 z nich se během dvouletých kontrolních návštěv převedlo na subklinickou hypotyreózu (83,5 %) a 25 na zjevnou hypotyreózu (16,5 %). Skupina A2 měla celkem 118 subjektů, u kterých se vyvinula hypertyreóza, a 95 z nich konvertovalo na subklinickou hypertyreózu (80,5 %) a 23 konvertovalo na zjevnou hypertyreózu (19,5 %) během 2letých kontrolních návštěv.

Obrázek 1 ukazuje četnost subjektů ve skupině A1, u kterých se objevily anti-TPO a anti-Tg dříve než při nástupu subklinické/zjevné hypotyreózy během 2letého kontrolního hodnocení. Hodnotili jsme počet subjektů, které měly anti-TPO před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, a porovnávali jsme je s kontrolní skupinou (subjekty s anti-TPO souběžně, po vzniku subklinické/overtní hypotyreózy nebo nikdy před jejím vznikem). Jak ukazuje obrázek 1, 111/152 (73,0 %) subjektů mělo anti-TPO před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, 21/152 (13,8 %) mělo anti-TPO souběžně se vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, 1/152 (0,7 %) mělo anti-TPO po vzniku subklinické/overtní hypotyreózy a 19/152 (12,5 %) nemělo anti-TPO nikdy. Pozdější 3 skupiny (paralelní, následující a nikdy) byly sloučeny do kontrolní skupiny (41/152 (27,0 %)), aby bylo možné porovnat význam anti-TPO vyskytujících se před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy. Výskyt pozitivity anti-TPO pozorované dříve než při nástupu subklinické/overtní hypotyreózy ve skupině A1 byl významně vyšší (p<0,0001) než u kombinované kontrolní skupiny a anti-TPO byla pozitivní v průměru 252(±33) dní před nástupem subklinické/overtní hypotyreózy. U stejné skupiny byl hodnocen výskyt anti-Tg. Jak ukazuje obrázek 1, 83/152 (54,6 %) subjektů mělo anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, 13/152 (8,6 %) mělo anti-Tg souběžně se vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, 0/42 (0 %) mělo anti-Tg po vzniku subklinické/overtní hypotyreózy a 56/152 (36,8 %) nemělo anti-Tg. Výskyt pozitivity anti-Tg pozorované dříve než na začátku subklinické/overtní hypotyreózy nebyl významný.

Obrázek 1

Stejné hodnocení bylo provedeno u subjektů skupiny A2. Jak ukazuje obrázek 2, 81/118 (68,6 %) subjektů mělo anti-TPO před vznikem subklinické/overtní hypertyreózy, 17/118 (14,4 %) mělo anti-TPO souběžně se vznikem subklinické/overtní hypertyreózy, 2/118 (1,7 %) mělo anti-TPO po vzniku subklinické/overtní hypertyreózy a 18/118 (15,3 %) nemělo anti-TPO. Výskyt pozitivity anti-TPO pozorované dříve než při nástupu subklinické/overtní hypertyreózy byl významně vyšší (p<0,0001) než u kombinované kontrolní skupiny a anti-TPO byla pozitivní v průměru 277 (±151) dní před nástupem subklinické/overtní hypertyreózy. U stejné skupiny byl hodnocen výskyt anti-Tg. Jak ukazuje obrázek 3, 58/152 (49,2 %) subjektů mělo anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypertyreózy, 7/152 (5,9 %) mělo anti-Tg souběžně se vznikem subklinické/overtní hypertyreózy, 0/42 (0 %) mělo anti-Tg po vzniku subklinické/overtní hypertyreózy a 53/152 (44,9 %) nemělo anti-Tg. Výskyt pozitivity anti-Tg pozorované dříve než na začátku subklinické/overtní hypertyreózy nebyl významný.

Obrázek 2

Obrázek 3

Dále jsme se snažili vyhodnotit schopnost každé protilátky fungovat jako samostatný test. Hodnotili jsme subjekty ve skupinách A1 a A2. Ve skupině A1 jsme hodnotili tři kategorie a vzájemně je porovnávali: subjekty, které měly anti-TPO nebo anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, subjekty, které měly anti-TPO před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy, a subjekty, které měly anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy. Podobná analýza byla provedena pro skupinu A2. Jak ukazuje obrázek 3, 126/152 (82,9 %) subjektů ve skupině A1 mělo buď anti-TPO, nebo anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy ve srovnání se 111/152 (73,0 %, p= 0,0522) s anti-TPO a 83/152 (54,6 %, p<0,0001) s anti-Tg. Podobně 93/118 (78,8 %) subjektů ve skupině A2 mělo anti-TPO nebo anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypertyreózy ve srovnání s 81/118 (68,6 %, p= 0,1033) s anti-TPO a 58/118 (49,2 %, p<0,0001) s anti-Tg. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl při měření samotného anti-TPO ve srovnání s kombinovaným měřením buď anti-TPO, nebo výskytu anti-Tg před vznikem subklinické/overtní hypotyreózy a hypertyreózy. Byl však zaznamenán významně nižší počet subjektů, když byla anti-Tg posuzována samostatně ve srovnání s kombinovaným hodnocením buď anti-TPO, nebo měřením anti-Tg.

4. Diskuse

Cílem této studie je ukázat časný výskyt autoprotilátek anti-TPO, před nástupem biochemických změn hormonů štítné žlázy, TSH a FT4. Měření anti-TPO spolu s TSH a FT4 je přínosem jako prediktivní marker při diagnostice eutyreózních osob, které by mohly být ohroženy potenciálními dysfunkcemi štítné žlázy. Mnoho jedinců nemusí vyhledat lékařskou pomoc kvůli postupnému rozvoji příznaků nebo kvůli nespecifickým příznakům. To se jasně ukázalo při hodnocení klinických příznaků hlášených lékaři těchto subjektů z hlediska kódů ICD-10-CM. ICD-10-CM je mezinárodně uznávaný systém, který uvádí Světová zdravotnická organizace (WHO) a který používají lékaři a další poskytovatelé zdravotní péče k hlášení svých diagnóz, symptomů a postupů jako jedinečný alfanumerický kód specifický pro každou nemoc, poruchu, zranění, infekci a symptom. Podrobně popisuje nezbytné informace pro diagnostickou specifičnost a klasifikaci nemocnosti v USA a na celém světě. Vypočítali jsme a seřadili procentuální rozložení kódů ICD-10-CM, které lékaři uvedli na základě příznaků, chování a anamnézy pacienta. Nejlépe hodnoceným kódem ICD-10-CM byl nedostatek vitaminu D (ICD-10-CM-E559), následovaný únavou (ICD-10-CM-R5383) a hypotyreózou (ICD-10-CM-E039). Onemocnění štítné žlázy a nedostatek vitaminu D mají některé společné příznaky, jako je únava a vypadávání vlasů. To lze přičíst vysokému počtu vykázaných kódů ICD-10-CM pro nedostatek vitaminu D a únavu. Kromě toho byly u pacientů s autoimunitním onemocněním štítné žlázy dokumentovány výrazně nízké hladiny vitaminu D . Zjistili jsme však, že 46,6 % lékařů‘ vykázalo u svých pacientů kód ICD-10-CM, který je určen pro hypotyreózu, ale jejich biochemické vyšetření séra vykazovalo hypertyreózu. Hypotyreóza a hypertyreóza mají společné nespecifické příznaky; je tedy možné, že většina těchto příznaků mohla vést lékaře k tomu, aby je nahlásili jako hypotyreózu (ICD-10-CM-E039), vzhledem k tomu, že hypotyreóza je častější než hypertyreóza.

Léčba nebo časté testování není opodstatněné u osob, jejichž hladiny TSH nejsou vykolejené nebo hraniční. V této studii jsme prokázali, že přítomnost anti-TPO i bez jakýchkoli poruch hladin hormonů štítné žlázy ukazuje na možné riziko rozvoje dysfunkce štítné žlázy. Podle našich výsledků mělo 73 % hypotyreózních subjektů a 68,6 % hypertyreózních subjektů anti-TPO 252 (±33), resp. 277 (±151) dní před vznikem tyreoidální dysfunkce. Naše výsledky jsme porovnali s kombinovanou kontrolní skupinou, kterou tvořily subjekty, u nichž se anti-TPO objevily současně s dysfunkcí štítné žlázy, později než při nástupu dysfunkce štítné žlázy a neměly žádné anti-TPO. Jak subklinická/oventní hypotyreóza, tak hypertyreóza vykazovaly vysoké procento subjektů, které měly anti-TPO před nástupem dysfunkce štítné žlázy, ve srovnání s kombinovanou kontrolní skupinou. U subjektů, které měly anti-Tg dříve než kontrolní skupina, však nebyl zjištěn žádný významný rozdíl. To se očekávalo, protože anti-Tg je zavedený marker při diagnostice diferencovaného karcinomu štítné žlázy (DTC) a je považován za méně specifický marker při onemocnění štítné žlázy ve srovnání s anti-TPO . Přestože naše studie byla omezena na 2 roky, naše výsledky korelují se studií provedenou Hutflessem a kol. která prokázala preexistenci autoprotilátek anti-TPO a anti-Tg 7 let před stručnou diagnózou Hashimotovy choroby (66 % a 57 % pro anti-TPO, resp. anti-Tg) a Gravesovy choroby (57 % a 47 % pro anti-TPO, resp. anti-Tg) u 174 pacientů .

Protože protilátky anti-TPO byly ve všech našich výsledcích dominantní vůči protilátkám anti-Tg, analyzovali jsme, zda lze tyto dva markery použít jako samostatné markery. Náš konečný soubor výsledků u skupiny A1 a skupiny A2 ukázal, že nebyl zjištěn žádný významný rozdíl při samostatném hodnocení anti-TPO ve srovnání s kombinací hodnocení anti-TPO nebo anti-Tg. Z toho vyplývá, že přidání markeru anti-Tg k výkonu anti-TPO nemělo žádný významný vliv, a proto jej lze použít jako samostatný marker. Když však byla pozitivita anti-Tg hodnocena samostatně a porovnávána s kombinovaným hodnocením anti-TPO nebo anti-Tg, vykazovala kombinovaná skupina anti-TPO nebo anti-Tg významně vyšší výsledky než samotný anti-Tg. Proto se jasně ověřilo, že anti-Tg není výhodný samostatný marker, a pokud se provádí, měl by se vždy kombinovat s anti-TPO.

V této studii bylo naším motivem ukázat přínos přidání anti-TPO, jako testu první úrovně v kombinaci s TSH a FT4; proto by osoby s normálním TSH a zvýšenými autoprotilátkami nebyly zanedbávány, ale odesílány na časté kontroly. Přidání jednoho testu by mohlo potenciálně ušetřit výdaje na dlouhodobá onemocnění, jako je zjevné onemocnění štítné žlázy a s ním spojená morbidita, související poruchy reprodukčního zdraví, zejména u žen v plodném věku, a kardiovaskulární onemocnění. Měla by však být provedena rozsáhlá studie, která by zhodnotila další proměnné, které mohou ovlivnit stav onemocnění štítné žlázy, jako je současná léčba štítné žlázy a kuřácké návyky. Závěrem lze říci, že naše výsledky ukázaly, že tyreoidální autoprotilátky předcházejí subklinické/oventní hypotyreóze a hypertyreóze. Hence, it may be beneficial to consider testing for anti-TPO in conjunction with the primary thyroid markers, TSH and FT4, to prevent long-term morbidity.“

Data Availability

Soubory dat použité a/nebo analyzované během této studie jsou na základě odůvodněné žádosti k dispozici u odpovídajícího autora.

Etické schválení

Tato studie je založena na retrospektivní analýze deidentifikovaných laboratorních dat, a proto byla vyňata z formálního etického hodnocení WIRB. Údaje a materiály v tomto rukopise nebyly publikovány jinde a nejsou předmětem posuzování v jiném časopise.

Konflikty zájmů

Siriwardhane a Ashman jsou zaměstnanci společnosti Vibrant America LLC. Krishna, Ranganathan, Jayaraman, Wang, Bei, Rajasekaran (K), Rajasekaran (J) a Krishnamurthy jsou zaměstnanci společnosti Vibrant Sciences LLC.

Příspěvky autorů

Thushani Siriwardhane, Hari Krishnamurthy, Karthik Krishna a Tianhao Wang provedli výzkum. Thushani Siriwardhane, Hari Krishnamurthy, John J. Rajasekaran, Sarah Ashman, Karenah Rajasekaran a Vasanth Jayaraman studii navrhli. Thushani Siriwardhane, Hari Krishnamurthy, Kang Bei a Vinodh Ranganathan analyzovali data. Thushani Siriwardhane a Hari Krishnamurthy napsali článek.

Poděkování

Děkujeme společnosti Vibrant America LLC za podporu tohoto výzkumu.

Přídavné materiály

Tabulka S1: Rozdělení kódů ICD-10-CM nahlášených lékařem pro hypotyreózní a hypertyreózní subjekty. (Doplňkové materiály)