@ Dr. Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Předchozí verze byly publikovány v časopise Mothering, číslo 102, září-říjen 2000, a v časopise Nexus, ročník 9, č. 6, říjen-listopad 2002.
Plně aktualizovaná a rozšířená verze je publikována v knize Gentle Birth, Gentle Mothering:
Když jsem v roce 1990 čekala své první dítě, rozhodla jsem se neprovádět vyšetření. Bylo to poněkud neobvyklé rozhodnutí, protože oba s partnerem jsme lékaři a dokonce jsme sami prováděli těhotenské skeny – poněkud neuměle, ale někdy užitečně -, když jsme se o několik let dříve vzdělávali v oboru praktický/rodinný lékař-porodník.
Nejvíce mě ovlivnil můj pocit, že bych jako matka ztratila něco důležitého, kdybych někomu dovolila, aby mé dítě testoval. Věděla jsem, že pokud se objeví nějaký drobný nebo nejistý problém – a to není nic neobvyklého -, budu se muset znovu a znovu vracet a že po nějaké době budu mít pocit, jako by moje dítě patřilo systému, a ne mně.
V průběhu let, která od té doby uplynula, jsem porodila další tři neskenované děti a přečetla jsem mnoho článků a výzkumných prací o ultrazvuku. Nic z toho, co jsem četla, mě nepřimělo přehodnotit své rozhodnutí. Ačkoli ultrazvuk může být někdy užitečný při podezření na specifické problémy, můj závěr je, že je přinejlepším neúčinný a v horším případě nebezpečný, pokud se používá jako „screeningový nástroj“ pro každou těhotnou ženu a její dítě.
Ultrazvuk v minulosti a současnosti
Ultrazvuk byl vyvinut během druhé světové války k odhalování nepřátelských ponorek a následně byl používán v ocelářském průmyslu. V červenci 1955 si glasgowský chirurg Ian Donald vypůjčil průmyslový přístroj a za použití hovězích steaků jako kontrol začal experimentovat s břišními nádory, které odstraňoval svým pacientům. Zjistil, že různé tkáně dávají různé obrazce ultrazvukové „ozvěny“, což ho vedlo k poznání, že ultrazvuk nabízí revoluční způsob, jak nahlédnout do dosud tajemného světa rostoucího dítěte.1
Tato nová technologie se rychle rozšířila do klinického porodnictví. Komerční přístroje byly k dispozici v roce 19632 a koncem 70. let 20. století se ultrazvuk stal rutinní součástí porodnické péče.3 Dnes je ultrazvuk považován za bezpečný a účinný a skenování se ve vyspělých zemích stalo rituálem pro těhotné ženy. Zde v Austrálii se odhaduje, že 99 % dětí je alespoň jednou v těhotenství skenováno – většinou v rámci rutinního prenatálního ultrazvukového vyšetření (RPU) ve 4. až 5. měsíci. V USA, kde je tento náklad hrazen pojišťovnou nebo soukromě, absolvuje vyšetření přibližně 70 procent těhotných žen.4
Roste však obava o jeho bezpečnost a užitečnost. Britská spotřebitelská aktivistka Beverley Beechová označila RPU za „největší nekontrolovaný experiment v dějinách“,5 a Cochrane Collaborative Database – vrcholná vědecká autorita v medicíně – dochází k závěru, že,
…zatím nelze rozeznat žádný jasný přínos z hlediska podstatného výsledného ukazatele, jako je perinatální úmrtnost, který by vyplýval z rutinního používání ultrazvuku.6
To se zdá být velmi slabou odměnou za obrovské náklady s tím spojené. Například v letech 1997-8 zaplatila australská federální vláda za těhotenské skeny 39 milionů dolarů – což je obrovský výdaj ve srovnání s 54 miliony dolarů za všechny ostatní náklady na porodnickou medicínu.7 V tomto čísle nejsou zahrnuty další náklady, které platí sama žena. V USA by se podle odhadů ročně utratilo 1,2 miliardy USD, kdyby každá těhotná žena podstoupila jediné rutinní vyšetření.
V roce 1987 britský radiolog H. D.Meire, který prováděl těhotenské skenování 20 let, poznamenal,
náhodnému pozorovateli může být odpuštěno, že se diví, proč se nyní lékařská profese podílí na plošném vyšetřování těhotných pacientek pomocí přístrojů vyzařujících značně rozdílnou sílu energie, u níž není prokázána její neškodnost, za účelem získání informací, u nichž není prokázána klinická hodnota, a to operátory, kteří nemají osvědčení o způsobilosti k provádění těchto operací.8
Situace se dnes po všech stránkách nezměnila.
Zpráva senátního výboru „Rocking the Cradle“ z roku 1999 doporučila, aby byly formálně posouzeny náklady a přínosy rutinního skenování a současné ultrazvukové praxe. Bylo rovněž doporučeno vypracovat pokyny pro bezpečné používání veškerého porodnického ultrazvuku, jakož i vypracovat standardy pro školení ultrazvukařů (viz níže). Žádné z těchto doporučení zatím nebylo realizováno.7
Co je to ultrazvuk?
Termín „ultrazvuk“ označuje ultravysokofrekvenční zvukové vlny používané k diagnostickému snímkování. Tyto vlny se šíří rychlostí 10 až 20 milionů cyklů za sekundu, zatímco u slyšitelného zvuku je to10 až 20 tisíc cyklů za sekundu.2 Ultrazvukové vlny jsou vysílány měničem (částí přístroje, která se přikládá na tělo) a ze vzoru „echa“ vln, které se vracejí zpět, je sestaven obraz spodních tkání. Tvrdé povrchy, jako jsou kosti, se vracejí se silnější ozvěnou než měkké tkáně nebo tekutiny, takže kostěný skelet má na obrazovce bílý vzhled.
Orientační skenování používá ultrazvukové pulzy, které trvají jen zlomek sekundy, přičemž interval mezi vlnami využívá přístroj k interpretaci ozvěny, která se vrací. Naproti tomu dopplerovské techniky, které se používají ve specializovaných skenech, fetálních monitorech a ručních fetálních stetoskopech („sonikaidech“), mají kontinuální vlny, které poskytují mnohem vyšší úroveň expozice než „pulzní“ ultrazvuk. Mnoho žen si neuvědomuje, že malé přístroje používané k poslechu srdečního tepu jejich dítěte ve skutečnosti používají dopplerovský ultrazvuk, i když s poměrně nízkou úrovní expozice.
V poslední době ultrasonografisté používají vaginální ultrazvuk, kdy je snímač umístěn vysoko v pochvě, mnohem blíže k vyvíjejícímu se dítěti. Toho se využívá hlavně na počátku těhotenství, kdy břišní snímky mohou poskytovat špatné obrázky. Při vaginálním ultrazvuku je však mezi nimi málo tkáně, která by chránila dítě, jež je ve zranitelné fázi vývoje, a úroveň expozice je vysoká. Vaginální ultrazvuk není pro ženu příjemný zákrok; pro popis toho, jak některé ženy vaginální vyšetření prožívají, se vžil termín „diagnostické znásilnění“.
Další nedávnou aplikací ultrazvuku je „test nuchální průsvitnosti“, kdy se přibližně ve 3 měsících měří tloušťka kožní řasy na zadní straně hlavy dítěte; silná „nuchální (krční) řasa“ zvyšuje statisticky pravděpodobnost, že dítě bude mít Downův syndrom.
Když se odhaduje, že riziko pro dítě je vyšší než jedna ku 250, doporučuje se definitivní test. Ten zahrnuje odběr části tkáně dítěte pomocí amniocentézy nebo odběru vzorků choriových klků. Přibližně u 19 z 20 dětí diagnostikovaných pomocí vyšetření nuchální translucence jako „vysoce rizikové“ se ukáže, že Downovým syndromem netrpí, a jejich matky zažijí několik týdnů zbytečných obav.
Vyšetření nuchální translucence neodhalí všechny děti postižené Downovým syndromem. (Více informací o prenatálním testování najdete v článku Sarah o prenatální diagnostice, který brzy vyjde jako elektronická kniha a zvukový balíček.)
Informace získané z ultrazvuku
Ultrazvuk se v těhotenství používá hlavně ke dvěma účelům – buď k vyšetření možného problému v kterékoli fázi těhotenství, nebo jako rutinní vyšetření kolem 18. týdne.
Pokud se například na začátku těhotenství objeví krvácení, ultrazvuk může předpovědět, zda je potrat nevyhnutelný. V pozdější fázi těhotenství lze ultrazvuk použít v případě, že dítě neroste, nebo při podezření na narození dítěte vsedě nebo dvojčat. V těchto případech mohou být informace získané z ultrazvuku pro ženu a její pečovatele velmi užitečné při rozhodování. Použití rutinního prenatálního ultrazvuku (RPU) je však kontroverznější, protože zahrnuje skenování všech těhotných žen v naději na zlepšení výsledků pro některé matky a děti.
Nasazení rutinního skenování (18. až 20. týden) je zvoleno z pragmatických důvodů. Nabízí poměrně přesné datum porodu – i když datování je nejpřesnější v raných fázích těhotenství, kdy se děti nejméně liší velikostí – a dítě je dostatečně velké, aby bylo možné vidět většinu abnormalit, které jsou zjistitelné ultrazvukem. V této fázi je však EDD (očekávané datum porodu) přesné pouze na týden na obě strany a některé studie naznačují, že časné vyšetření nebo výpočty založené na menstruačním cyklu ženy mohou být stejně přesné jako RPU.9 10
A zatímco mnoho žen je uklidněno normálním vyšetřením, RPU ve skutečnosti odhalí pouze 17 až 85 procent z 1 z 50 dětí, které mají při porodu závažné abnormality.11 12 Nedávná studie z Brisbane ukázala, že ultrazvuk ve velké ženské nemocnici přehlédl přibližně 40 procent abnormalit, přičemž většinu z nich bylo obtížné nebo nemožné odhalit.13 Hlavní příčiny mentálního postižení, jako je dětská mozková obrna a Downův syndrom, se při běžném vyšetření pravděpodobně nezachytí, stejně jako abnormality srdce a ledvin.
Pokud je abnormalita zjištěna, existuje malá šance, že se jedná o „falešně pozitivní“ nález, kdy je ultrazvuková diagnóza chybná. Průzkum ve Velké Británii ukázal, že u jednoho z 200 dětí potracených pro závažné abnormality byla diagnóza při pitvě méně závažná, než předpokládal ultrazvuk, a ukončení těhotenství bylo pravděpodobně neoprávněné. V tomto průzkumu byly u 2,4 % dětí, u nichž byly diagnostikovány závažné malformace, ale nebyly potraceny, zjištěny stavy, které byly výrazně nadhodnoceny nebo podhodnoceny.14
Je také mnoho případů omylu u drobnějších abnormalit, které mohou způsobovat úzkost a opakovaná vyšetření, a u některých stavů bylo pozorováno, že spontánně odezněly.15
Stejně jako falešně pozitivní jsou i nejisté případy, kdy ultrazvukové nálezy nelze snadno interpretovat a není znám výsledek pro dítě. V jedné studii zahrnující ženy s vysokým rizikem bylo téměř 10 % snímků nejistých.16 To může v ženě a její rodině vyvolat obrovské obavy, které nemusí rozptýlit ani narození normálního dítěte. Ve stejné studii měly matky s „pochybnou“ diagnózou tuto úzkost ještě tři měsíce po narození dítěte.
V některých případech nejistoty lze pochybnosti vyřešit dalšími testy, například amniocentézou. V této situaci se může na výsledky čekat až dva týdny, během nichž se matka musí rozhodnout, zda by v případě zjištění abnormality těhotenství ukončila. Dokonce i matky, které obdržely uklidňující zprávu, měly pocit, že tento proces narušil jejich vztah s dítětem.17
Kromě odhadu EDD a kontroly závažných abnormalit může RPU také identifikovat nízko položenou placentu (placenta praevia) a odhalit přítomnost více než jednoho dítěte v raném stadiu těhotenství. Nicméně 19 z 20 žen, u nichž je při časném vyšetření zjištěna placenta praevia, se zbytečně obává: placenta se účinně posune nahoru a při porodu nezpůsobí problémy. Navíc nebylo zjištěno, že by detekce placenty praevia pomocí RPU byla bezpečnější než detekce při porodu.15 Zlepšení výsledků nebylo prokázáno ani u vícečetných těhotenství; naprostá většina z nich bude odhalena před porodem i bez RPU.
Americké kolegium porodníků ve svých pokynech pro rutinní ultrazvukové vyšetření v nízkorizikovém těhotenství z roku 1997 dochází k závěru
V populaci žen s nízkorizikovým těhotenstvím nelze od rutinního diagnostického ultrazvuku očekávat ani snížení perinatální morbidity a mortality, ani nižší míru zbytečných intervencí. Ultrazvuk by tedy měl být u nízkorizikových těhotenství prováděn ze specifických indikací.18
Biologické účinky ultrazvuku
Je známo, že ultrazvukové vlny ovlivňují tkáně dvěma hlavními způsoby. Za prvé, sonární paprsek způsobuje zahřátí zvýrazněné oblasti přibližně o jeden stupeň Celsia. Předpokládá se, že je to nevýznamné, na základě celotělového ohřevu v těhotenství, který se zdá být bezpečný až do 2,5 stupně Celsia.19
Druhým uznávaným účinkem je kavitace, kdy malé plynové kapsy, které existují v savčích tkáních, vibrují a poté se zhroutí. V této situaci
…při teplotách mnoha tisíc stupňů Celsia v plynu vzniká celá řada chemických produktů, z nichž některé jsou potenciálně toxické. Tyto prudké procesy mohou být vyvolány mikrosekundovými pulzy, jaké se používají v lékařské diagnostice….19
Význam kavitačních účinků v lidských tkáních není znám.
Řada studií naznačuje, že tyto účinky jsou v živých tkáních skutečně nebezpečné. První studie naznačující problémy byla studie na buňkách pěstovaných v laboratoři. Bylo zjištěno, že abnormality buněk způsobené působením ultrazvuku přetrvávají po několik generací.20 Jiná studie ukázala, že u novorozených potkanů (kteří jsou v podobném stadiu vývoje mozku jako lidé ve čtyřech až pěti měsících v děloze) může ultrazvuk poškodit myelin, který pokrývá nervy21 , což naznačuje, že nervový systém může být obzvláště náchylný k poškození touto technologií.
Brennan a jeho kolegové uvedli, že vystavení myší dávkám typickým pro porodnický ultrazvuk způsobilo 22% snížení rychlosti dělení buněk a zdvojnásobení rychlosti aptózy neboli programované buněčné smrti v buňkách tenkého střeva.22
Mole komentuje
Pokud vystavení ultrazvuku… způsobuje odumírání buněk, pak praxe ultrazvukového zobrazování v 16. až 18. týdnu způsobí ztrátu neuronů s malou perspektivou náhrady ztracených buněk… Nehrozí malformace, ale špatný vývoj vedoucí k mentálnímu postižení způsobenému celkovým snížením počtu funkčních neuronů v budoucích mozkových hemisférách.23
Studie na lidech vystavených ultrazvuku ukázaly, že mezi možné nepříznivé účinky patří předčasná ovulace,24 předčasný porod nebo potrat,15 25 nízká porodní hmotnost,26 27 horší stav při narození,28 29 perinatální úmrtí,28-30 dyslexie,31 opožděný vývoj řeči32 a menší pravorukost.33-36 Nepravorukost je za jiných okolností považována za ukazatel poškození vyvíjejícího se mozku.35 37 Jedna australská studie ukázala, že u dětí vystavených pěti a více dopplerovským ultrazvukům byla o 30 % vyšší pravděpodobnost, že se u nich vyvine nitroděložní růstová retardace (IUGR) – stav, k jehož odhalení se ultrazvuk často používá.26
Dvě dlouhodobé randomizované kontrolované studie, které srovnávaly vývoj exponovaných a neexponovaných dětí ve věku osmi až devíti let, nezjistily žádný měřitelný vliv ultrazvuku.38 39 Jak však autoři poznamenávají, intenzity používané v současnosti jsou mnohonásobně vyšší než v letech 1979 až 1981. Navíc v hlavní větvi jedné studie byla doba skenování pouze tři minuty.40 V této oblasti je samozřejmě zapotřebí dalších studií, zejména v oblasti dopplerovského a vaginálního ultrazvuku, kde jsou úrovně expozice mnohem vyšší.
Dalším problémem při studiu účinku ultrazvuku je obrovský rozsah výkonu neboli dávky, který je možný z jednoho přístroje. Moderní přístroje mohou poskytovat srovnatelné ultrazvukové snímky při použití nižší, nebo 5 000krát vyšší dávky8 a neexistují žádné normy, které by zajistily, že bude použita nejnižší dávka. Vzhledem ke složitosti přístrojů je dokonce obtížné kvantifikovat dávku podanou při každém vyšetření.41 V Austrálii je školení dobrovolné, a to i pro porodníky, a dovednosti a zkušenosti operátorů se značně liší.
Souhrn bezpečnosti ultrazvuku ve studiích na lidech, zveřejněný v květnu 2002 v prestižním americkém časopise Epidemiology, dospěl k závěru
…může existovat vztah mezi prenatální expozicí ultrazvuku a nepříznivým výsledkem. Některé z hlášených účinků zahrnují omezení růstu, opožděnou řeč, dyslexii a neschopnost ovládat pravou ruku v souvislosti s expozicí ultrazvuku. K vyhodnocení možných nepříznivých účinků expozice ultrazvuku během těhotenství je třeba pokračovat ve výzkumu. Tyto studie by měly měřit akustický výkon, dobu expozice, počet expozic na subjekt a dobu během těhotenství, kdy k expozici (expozicím) došlo.42
Zkušenosti žen s ultrazvukem
Ženy nebyly v žádné fázi vývoje této technologie konzultovány a předpokládá se, že jejich zkušenosti a přání se shodují nebo jsou méně důležité než lékařské informace, které ultrazvuk poskytuje. Zastánci RPU například předpokládají, že včasná diagnóza a/nebo ukončení těhotenství je pro postiženou ženu a její rodinu prospěšné. Zjištění závažné abnormality při RPU však může vést k velmi obtížnému rozhodování.
Některé ženy, které souhlasí s ultrazvukovým vyšetřením, si neuvědomují, že mohou získat informace o svém dítěti, které si nepřejí, protože by neuvažovaly o ukončení těhotenství. Jiné ženy se mohou cítit pod tlakem, aby podstoupily ukončení těhotenství, nebo přinejmenším pociťovat určitý citový odstup od svého „nenormálního“ dítěte.17 Navíc neexistují žádné důkazy o tom, že ženy, které se rozhodly pro ukončení těhotenství, jsou na tom z dlouhodobého hlediska psychicky lépe než ženy, jejichž děti zemřely při porodu; ve skutečnosti existují náznaky, že v některých případech tomu může být naopak.43 A pokud se ženy rozhodnou pro ukončení těhotenství, je nepravděpodobné, že by se o svůj příběh podělily s ostatními, a mohou prožívat značnou vinu a bolest z vědomí, že si ztrátu samy vybraly.
Když se zjistí drobné abnormality – které mohou, ale nemusí být přítomny při porodu, jak bylo uvedeno výše -, mohou mít ženy pocit, že jim těhotenství vzalo část radosti.
Zkušenosti žen s ultrazvukem a dalšími testy používanými pro prenatální diagnostiku (např. amniocentéza) jsou promyšleně popsány v knize The Tentative Pregnancy od Barbary Katz Rothmanové.44 Autorka dokumentuje bolest, kterou mohou ženy prožívat, když je stanovena obtížná diagnóza – u některých žen může trvat roky, než se tato bolest vyřeší. Autorka naznačuje, že velké množství screeningových testů, které jsou v současné době nabízeny ke kontrole abnormalit, může u každé ženy vyvolat pocit, že její těhotenství je „nejisté“, dokud neobdrží uklidňující výsledky.
Podle mého názoru představuje ultrazvuk také další způsob, jakým se hluboké vnitřní znalosti, které má matka o svém těle a dítěti, stávají druhořadými ve srovnání s technologickými informacemi, které pocházejí od „odborníka“ používajícího přístroj. Tak je „kult experta“ vtiskován již od prvních týdnů života.
Dále tím, že ultrazvuk považuje dítě za samostatnou bytost, uměle odděluje matku od dítěte mnohem dříve, než se to stane fyziologickou nebo psychickou realitou. To dále zdůrazňuje, že naše kultura upřednostňuje individualismus před vzájemností, a připravuje půdu pro možné – ale podle mého názoru umělé – konflikty zájmů mezi matkou a dítětem v těhotenství, při porodu a rodičovství.
Závěry a doporučení
Vyzývám všechny těhotné ženy, aby se hluboce zamyslely, než se rozhodnou podstoupit rutinní ultrazvukové vyšetření. Není to povinné, navzdory tomu, co říkají někteří lékaři, a rizika, přínosy a důsledky skenování je třeba zvážit u každé matky a dítěte podle jejich konkrétní situace.
Pokud se rozhodnete pro skenování, ujasněte si informace, které chcete a nechcete, aby vám byly sděleny. Nechte si provést skenování od operatéra s vysokou úrovní dovedností a zkušeností (obvykle to znamená provedení alespoň 750 skenů za rok) a řekněte, že chcete co nejkratší skenování. Požádejte ho, aby vyplnil formulář nebo vám poskytl informace, jak je uvedeno výše, a abyste jej podepsali.
Pokud se zjistí abnormalita, požádejte o poradenství a druhý názor, jakmile to bude možné. A nezapomeňte, že jde o vaše dítě, vaše tělo a vaši volbu.
Celé informace o těhotenském ultrazvuku najdete na webináři Dr. Buckleyho „Těhotenský ultrazvuk“, včetně aktualizace této kapitoly z roku 2016. K dispozici pro profesionální členy GentleNaturalBirth. Všechny profesionální webináře GNB naleznete zde.
Viz také blog Dr. Buckleyho z roku 2016 „Ultrazvukové vyšetření v těhotenství“: Odpovědi na vaše otázky
1. Wagner M. Ultrazvuk: více škody než užitku? Midwifery Today Int Midwife 1999(50):28-30.
2. de Crespigny L, Dredge R. Which Tests for my Unborn Baby? – Ultrasound and other prenatal tests. Vyd. 2. Melbourne: Oxford University Press, 1996.
3. Oakley A. The history of ultrasonography in obstetrics. Birth 1986;13(1):8-13.
4. Martin J, et al. Births: Konečné údaje za rok 2002. Národní statistické zprávy o životních podmínkách. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics, 2003.
5. Beech BL. Ultrazvuk nezvládnutý? Přednáška v Mercy Hospital, Melbourne, duben 1993.
6. Neilson JP. Ultrazvuk pro hodnocení plodu v časném těhotenství. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000182.
7. Senate Community Affairs Reference Group. Rocking the Cradle; Zpráva o postupech při porodu. Canberra: Commonwealth of Australia, 1999.
8. Meire HB. Bezpečnost diagnostického ultrazvuku. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1121-2.
9. Olsen O, Aaroe Clausen J. Nebylo prokázáno, že by rutinní ultrazvukové datování bylo přesnější než kalendářní metoda. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1221-2.
10. Kieler H, et al. Srovnání ultrazvukového měření biparietálního průměru a poslední menstruace jako prediktoru dne porodu u žen s pravidelným 28denním cyklem. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(5):347-9.
11. Ewigman BG, et al. Vliv prenatálního ultrazvukového screeningu na perinatální výsledky. Studijní skupina RADIUS. N Engl J Med 1993;329(12):821-7.
12. Luck CA. Hodnota rutinního ultrazvukového vyšetření v 19. týdnu: čtyřletá studie 8849 porodů. Br Med J 1992;304(6840):1474-8.
13. Chan F. Limitations of Ultrasound [Omezení ultrazvukového vyšetření]. Perinatální společnost Austrálie a Nového Zélandu. 1. výroční kongres. Freemantle, Austrálie, 1997.
14. Brand IR, et al. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire Region: a prospective study of 2261 ultrasound detected anomalies Stanovisko výboru ACOG. Číslo 297, srpen 2004. Nemedicínské využití porodnické ultrasonografie. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):392-7.
15. Saari-Kemppainen A, et al. Ultrazvukový screening a perinatální úmrtnost: kontrolovaná studie systematického jednostupňového screeningu v těhotenství. The Helsinki Ultrasound Trial (Helsinská ultrazvuková studie). Lancet 1990;336(8712):387-91.
16. Sparling JW, et al. Vztah porodnického ultrazvuku k chování rodičů a kojenců. Obstet Gynecol 1988;72(6):902-7.
17. Brookes A. Zkušenosti žen s rutinním prenatálním ultrazvukem. Healthsharing Women: The Newsletter of Healthsharing Women’s Health Resource Service, melbourne 1994/5;5(3-4):1-5.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists (Americké kolegium porodníků a gynekologů). ACOG practice patterns (Vzory praxe ACOG). Rutinní ultrazvuk v nízkorizikovém těhotenství. Číslo 5, srpen 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):273-8.
19. American Institute of Ultrasound in Medicine Bioeffects Committee (Výbor pro biologické účinky ultrazvuku v medicíně). Bioeffects considerations for the safety of diagnostic ultrasound [Úvahy o biologických účincích pro bezpečnost diagnostického ultrazvuku]. J Ultrasound Med 1988;7(9 Suppl):S1-38.
20. Liebeskind D, et al. Diagnostický ultrazvuk: účinky na DNA a růstové vzorce živočišných buněk. Radiology 1979;131(1):177-84.
21. Ellisman MH, et al. Diagnostické úrovně ultrazvuku mohou narušit myelinizaci. Exp Neurol 1987;98(1):78-92.
22. Stanton MT, et al. Diagnostický ultrazvuk vyvolává změny v počtu mitotických a apoptotických buněk krypt v tenkém střevě. Life Sci 2001;68(13):1471-5.
23. Krtek R. Možná rizika zobrazovacího a dopplerovského ultrazvuku v porodnictví. Birth 1986;13 Suppl:23-33 suppl, s 26.
24. Testart J, et al. Předčasná ovulace po ultrazvukovém vyšetření vaječníků. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(9):694-700.
25. Lorenz RP, et al. Randomizovaná prospektivní studie srovnávající ultrasonografii a pánevní vyšetření pro sledování předčasného porodu. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1603-7; diskuse 1607-10.
26. Newnham JP, et al. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomized controlled trial [Účinky častého ultrazvukového vyšetření v těhotenství: randomizovaná kontrolovaná studie]. Lancet 1993;342(8876):887-91.
27. Geerts LT, et al. Routine obstetric ultrasound examinations in South Africa: cost and effect on perinatal outcome-a prospective randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):501-7.
28. Newnham JP, et al. Dopplerovská analýza křivky rychlosti průtoku u vysoce rizikových těhotenství: randomizovaná kontrolovaná studie. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):956-63.
29. Thacker SB. Kvalita kontrolovaných klinických studií. Případ zobrazovacího ultrazvuku v porodnictví: přehled. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(5):437-44.
30. Davies JA, et al. Randomizovaná kontrolovaná studie dopplerovského ultrazvukového screeningu placentární perfuze během těhotenství. Lancet 1992;340(8831):1299-303.
31. Stark CR, et al. Krátkodobá a dlouhodobá rizika po expozici diagnostickému ultrazvuku in utero. Obstet Gynecol 1984;63(2):194-200.
32. Campbell JD, et al. Case-control study of prenatal ultrasonography exposure in children with delayed speech (Kontrolní studie prenatální expozice ultrazvuku u dětí s opožděnou řečí). Can Med Assoc J 1993;149(10):1435-40.
33. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent handedness and neurological development. Br Med J 1993;307(6897):159-64.
34. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Ultrazvuk během těhotenství a následná ne-pravorukost v dětství: metaanalýza. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(4):241-6.
35. Kieler H, et al. Sinistralita – vedlejší účinek prenatální sonografie: srovnávací studie mladých mužů. Epidemiology 2001;12(6):618-23.
36. Kieler H, et al. Routine ultrasound screening in pregnancy and the children’s subsequent handedness. Early Hum Dev 1998;50(2):233-45.
37. Odent M. Odkud se bere handicap? Handicap z pohledu výzkumu primárního zdraví. Primal Health Research 1998;6(1):1-6.
38. Kieler H, et al. Rutinní ultrazvukový screening v těhotenství a následný neurologický vývoj dětí. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 1):750-6.
39. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8-9 years. Lancet 1992;339(8785):85-9.
40. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent growth during childhood. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(1):6-10.
41. Taylor K. J. Obezřetný přístup k ultrazvukovému zobrazování plodu a novorozence. Birth 1990;17(4):218-21, 223; diskuse 221-2.
42. Marinac-Dabic D, et al. Bezpečnost prenatální expozice ultrazvuku ve studiích na lidech. Epidemiology 2002;13(3 Suppl):S19-22.
43. Watkins D. Alternativa k přerušení těhotenství. Practitioner 1989;233(1472):990, 992.
44. Rothman B. Tentativní těhotenství. Amniocentéza a sexuální politika mateřství. Vyd. 2. London: Pandora, 1994.
.