Abstrakt
Ušní myiáza je napadení ucha larvami (larvální stadium much). V literatuře je popsáno pouze několik případů ušní myiázy. Častěji se vyskytuje v tropických oblastech, kde vlhkost a teplé počasí poskytují vhodné prostředí pro tuto nákazu. V tomto článku je popsána jednostranná bolest ucha u 12letého chlapce trvající 3 dny. Vyšetření bolestivého ucha ukázalo perforaci bubínku s larvami (larvami) ve středouší. Ty byly odstraněny pomocí kleští a jemným výplachem ucha k vyloučení případných zbytků. Další postup zahrnoval posouzení sluchu, vyšetření počítačovou tomografií (CT) a ambulantní sledování.
1. Úvod
Myiáza je běžná nákaza u savců. U lidí se vyskytuje spíše ve venkovských oblastech, kde jsou lidé v bezprostřednějším kontaktu se zvířaty . K onemocnění dochází, když samička mouchy naklade vajíčka, která zanedlouho způsobí klinické projevy, jež souvisejí s postiženým místem na těle . V oblasti otolaryngologie může postihnout uši, nos a vedlejší nosní dutiny, nosohltan, dutinu ústní a kůži v oblasti hlavy a krku. Rizikovými faktory myiázy u lidí jsou chronický hnisavý zánět středního ucha, nízký socioekonomický status, koupání ve stojatých vodách a diabetes mellitus . Mezi další možné predispoziční faktory patří zanedbané děti, vysoký věk, mentální retardace a špatná osobní hygiena.
2. Kazuistika
Dvanáctiletý chlapec, dříve zdravý, se dostavil na oddělení urgentního příjmu a stěžoval si na 3 dny trvající bolest pravého ucha. Tato bolest ucha začala náhle a pacient ji popsal jako mírnou až středně silnou. Pacient si stěžuje také na drobné zhoršení sluchu a svědění ve zvukovodu. V anamnéze nebyl hnisavý, krvavý ani čirý výtok z ucha, tinnitus, závrať ani slabost v obličeji. V anamnéze nebylo zaznamenáno nic, co by nasvědčovalo intrakraniálnímu postižení. Ze sociální anamnézy vyplynulo, že pacient žije se svou rodinou v dezertu, v beduínské kultuře.
Všeobecné klinické vyšetření, životní funkce a vyšetření nosu, krku, levého ucha, hlavy a krku byly v normě. Prohlídka pravého ucha zevně byla bez pozoruhodností; při tlaku nad tragusem nebo při jemném pohybu ušního boltce je mírná až střední citlivost. Vyšetření otoskopem a mikroskopem ukázalo mírný otok a erytém zevního zvukovodu, čistou centrální perforaci bubínku o velikosti asi 5 mm (obr. 1) a 2 larvy ve středouší, které vyčnívaly skrz perforaci. K odstranění těchto 2 larev byly použity krokodýlí kleště (obrázek 2). Byla provedena irigace ucha sterilní vodou, po které se objevily další 4 larvy, které byly v oblasti půdy a nebyly viditelné, a vyšly do zevního zvukovodu přes perforaci a byly odstraněny. Byla provedena další pečlivá prohlídka a výplach, ale další zbytky se již neobjevily. Odstraněné larvy byly mikrobiologem identifikovány jako příslušníci čeledi Sarcophagidae, rodu Wohlfahrtia a druhu Wohlfahrtia magnifica. Je také známá jako skvrnitá masožravá moucha nebo Wohlfahrtova ranná moucha. Larvy jsou válcovitého tvaru se zploštělým břišním povrchem, 8 až 12 mm dlouhé, bílé barvy s šedavým nádechem. Tělesné segmenty larev oddělují ostny. Mají charakteristické sarkofágní zadní zakončení se zadními spikulami zasazenými do dutiny.
Pacient byl přijat na oddělení přes noc k dalšímu ošetření. Byla mu nasazena mírná analgetika a profylaktická antibiotická léčba k prevenci možných sekundárních infekcí. Druhý den po přijetí došlo při opětovném vyšetření ke zlepšení bolesti, otoku a erytému a v uchu již nebyly žádné larvy.
Pacient podstoupil audiologické vyšetření (tympanometrii a čistý tónový audiogram), které prokázalo plochý tympanogram (typ B) a mírnou převodní nedoslýchavost v postiženém uchu. Rovněž podstoupil CT vyšetření k vyloučení případného intrakraniálního postižení, které prokázalo normální středoušní a intrakraniální struktury a neporušenou střechu středouší a mastoidu.
Poté byl pacient propuštěn a bylo pro něj domluveno ambulantní sledování. Po 3 týdnech od propuštění se perforace zcela zhojila a opakovaná audiologická hodnocení byla v normě.
3. Diskuse
Ušní myiáza je vzácná infekce uší. Podle nedávno publikovaného přehledového článku je hlášeno pouze 45 případů ušní myiázy . Myiázu lze rozdělit na obligátní nebo fakultativní infekci. V prvním případě je hostitel, nejčastěji koza a ovce, povinnou součástí životního cyklu larev, zatímco v druhém případě tomu tak není . Napadení zjištěné u tohoto pacienta (čeleď Sarcophagidae, druh Wohlfahrtia magnifica) je obligátním parazitem. Samičku mouchy přitahují normální i patologické sekrety z ústí savců .
Pacienti se obvykle dostaví do nemocnice a stěžují si na bolest ucha, ztrátu sluchu, hnisavý nebo krvavý výtok z ucha, svědění v uchu a/nebo tinnitus . Další možné projevy mohou zahrnovat závratě, obličejovou slabost a/nebo neurologické projevy sekundární k intrakraniálnímu postižení. Příznaky začínají poté, co se usazené larvy začnou živit okolními tkáněmi. Napadení se obvykle diagnostikuje na základě anamnézy a klinického vyšetření, které prokáže larvy v uchu. Je méně pravděpodobné, že k diagnóze bude třeba dalších vyšetření, protože larvy jsou obvykle přítomny v blízkosti zevního zvukovodu, protože k dýchání potřebují vzduch.
Léčba ušní myiázy je ve většině případů obvykle jednoduchá a nevyžaduje nic víc než odstranění larev a výplach ucha jedním nebo více z následujících roztoků: alkohol, chloroform, fyziologický roztok, olej, ivermektin nebo jód . Obvykle se také předepisují profylaktická širokospektrá antibiotika, aby se zabránilo sekundárním infekcím.
Larvy by měly být odstraněny pod mikroskopem s pečlivou kontrolou případných reziduí. Nejlepší volba irigačního roztoku je sporná, protože všechny dosahují stejného výsledku. Cílem irigace je obvykle usmrcení a vyloučení všech reziduálních larev, především těch, které nejsou při vyšetření viditelné nebo přístupné.
Chirurgická explorace je někdy nutná u pacientů při podezření na rozsah onemocnění nebo pro reziduální onemocnění. V těchto případech se obvykle provede mastoidální explorace a zjistí se rozsah napadení a v případě nálezu reziduí se odstraní . V případě uvedeném v této zprávě nebylo podezření na žádné reziduální onemocnění a nebyly zjištěny žádné projevy, které by mohly vyvolat podezření na intrakraniální rozšíření. Také CT vyšetření ukázalo neporušené kostní orientační body a normální intrakraniální prostor, bez podezření na jakékoli reziduální onemocnění. Doporučujeme, aby v případě, že se pacient chystá na chirurgickou exploraci, bylo před ní provedeno CT vyšetření. Může zabránit nutnosti chirurgického zákroku, zejména u pacientů s nízkým podezřením, a pokud ne, bude užitečné jako předoperační příprava a posouzení chirurgických orientačních bodů.
Management těchto pacientů by měl zahrnovat také posouzení sluchu pro zdokumentování případné změny úrovně sluchu a pro budoucí srovnání.
Intrakraniální extenze je, alespoň teoreticky, možnou nebezpečnou komplikací ušní myiázy. Přehled 45 hlášených případů s diagnózou aurální myiázy neprokázal žádné intrakraniální postižení sekundárně k napadenému uchu . Na intrakraniální postižení pacientů s aurální myiázou je třeba u všech pacientů pečlivě dohlížet, zejména v přítomnosti projevů, které mohou vzbudit podezření, například jasná otorhea, bolest hlavy nebo záchvat.
Závěrem lze říci, že aurální myiáza je vzácná infekce ucha. Vyskytuje se obvykle u pacientů s rizikovými faktory, jako je chronický hnisavý zánět středního ucha, nízký socioekonomický status, zanedbávané děti, vysoký věk, mentální retardace a špatná osobní hygiena. Klinický obraz se může pohybovat od mírné bolesti ucha až po projevy nitrolebního rozšíření, jako je záchvat. Léčba je obvykle jednoduchá, spočívá v odstranění larev, výplachu ucha a podání antibiotik k prevenci případné sekundární infekce.
Konflikt zájmů
Autor prohlašuje, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.