No, to nedopadlo podle plánu. Co teď?“
Stává se to i tomu nejlepšímu chirurgovi po té nejlépe propočítané a dokonale provedené operaci: pooperační překvapení s torickou IOL. Mezi nejčastější zdroje torického refrakčního překvapení patří předoperační chybný výpočet velikosti refrakce, pseudoastigmatismus, chybný výpočet efektivní polohy čočky u očí s axiální délkou menší než 22,5 mm, chybné umístění torické IOL a nekorneální zdroje astigmatismu.
Když zbytková refrakční vada ukazuje, že existuje cylindr nebo že cylindr je mimo očekávání, je důležité vyšetřit příčinu. Začněte důkladným vyšetřením povrchu rohovky a zopakujte topografii a biometrii. Následně proveďte dilatační vyšetření a optickou koherenční tomografii k vyšetření uložení čočky a makuly.
Po zjištění příčiny lze prozkoumat možnosti a stále lze dosáhnout skvělého výsledku operace a spokojenosti pacienta.
OPTIMALIZACE KORNEÁLNÍHO POVRCHU
Pseudoastigmatismus může být způsoben jakoukoli nerovností povrchu oka, včetně onemocnění suchého oka, pterygia, dystrofie epiteliální bazální membrány (EBMD) a Salzmannovy nodulární degenerace. Je důležité tyto stavy identifikovat a agresivně léčit, aby se zmírnily případné výsledné změny refrakční vady, které mohou být reverzibilní (obrázek 1).
Obrázek 1. Počáteční topografie tohoto pacienta (C) ukazuje možné strmosti dolní rohovky. Všimněte si, že prstence Placidova disku pro tento snímek (A) byly nekvalitní a neúplné směrem k periferii. U stejného pacienta po léčbě suchého oka vykazují Placido kroužky lepší kvalitu (B) a topografie nemá spodní strmost, která byla pozorována při předchozím vyšetření (D).
Je známo, že pooperační kapky způsobují suchost povrchu oka, a to spíše u pacientů, kteří měli již předtím onemocnění povrchu oka.1-3 Pro léčbu této suchosti může klinik zvážit okluzi punktátu, lokální steroidy bez konzervačních látek, lifitegrast oční roztok 5 % (Xiidra, Shire), cyklosporinovou oftalmickou emulzi 0.05 % (Restasis, Allergan), nízkou dávku lokálního steroidu, například loteprednol etabonátovou oftalmickou suspenzi 0,5 % (Lotemax, Bausch + Lomb), perorální suplementaci omega-3 mastnými kyselinami a podle potřeby peelingy víček a teplé obklady.4 V těchto případech lze také zvážit použití amniové membrány, aby se maximalizovalo zdraví rohovky.
Pokud má pacient pterygium, zvažte jeho odstranění před rozhodnutím o jakémkoli vylepšení s vědomím, že se jedná o progresivní problém, který může v budoucnu změnit pacientovu refrakční vadu.5-7U abnormalit povrchu rohovky, jako je EBMD nebo Salzmannova nodulární degenerace, nemusí agresivní lubrikace nebo jiné oční léky zlepšit povrch, v takovém případě je třeba zvážit provedení lamelární keratektomie. Nezapomeňte pátrat po jemné EBMD, kterou lze snáze zachytit při vyšetření na štěrbinové lampě hledáním negativního zbarvení pomocí kobaltově modrého filtru (obr. 2).
Obrázek 2. Všimněte si jemné dystrofie epitelové bazální membrány u tohoto pacienta, která se projevuje negativním vzorkem barvení fluoresceinem.
POKUD TO NEPŘESTANE LÉČIT
Pokud jsme vyloučili všechny zdroje pseudoastigmatismu, potvrdili, že se nejedná o makulární onemocnění, a ujistili se, že IOL není nakloněná, je čas zvážit chirurgické možnosti korekce pacientova refrakčního překvapení.
U pacientů, kteří mají méně než 1,25 D zbytkového astigmatismu, lze zvážit rohovkový nebo limbální relaxační řez (LRI) nebo přenastavení IOL u těch, kteří mají nesprávně nastavenou prémiovou torickou IOL.8 U pacientů, kteří mají zbytkový astigmatismus větší než 1,50 D, lze zvážit realignaci, výměnu IOL nebo laserovou korekci zraku.8 Online nástroj Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com), který vyvinuli doktor John Berdahl a doktor David R. Hardten, může pomoci určit, zda by rotace chybně nastavené čočky zlepšila zbytkovou refrakci pacienta, a pokud ano, o kolik je třeba čočku otočit.
Příklad: Pacient se dostavil na měsíční pooperační návštěvu po extrakci katarakty s implantací torické IOL se zadní komorou. Jeho nekorigovaná zraková ostrost do dálky (UDVA) na operovaném oku byla 20/60+. Pacient měl zbytkovou zjevnou refrakci -0,75 +1,50 X 150. Byla mu implantována torická IOL AcrySof IQ Toric 19,00 D T4 (Alcon) se zorným úhlem 175°. Při dilatačním vyšetření bylo zjištěno, že torická IOL je zarovnána na 033°. Po zhodnocení pacienta (obrázek 3) a použití výše zmíněného analyzátoru torických výsledků (obrázek 4) bylo rozhodnuto, že optimálním přístupem k řešení nesouososti je rotace pacientovy čočky. Po 1 týdnu od rotace IOL měla pacientka na operovaném oku UDVA 20/20 s refrakcí -0,25 D sféry.
Obrázek 3. Pooperační topografie (Atlas 9000; Carl Zeiss Meditec) prokazuje 1,24 D předního rohovkového astigmatismu při úhlu 173°.
Obr. 4. Pooperační topografie. Výpočty pro tohoto pacienta z webových stránek www.astigmatismfix.com s použitím vzorců vyvinutých Berdahlem a Hardtenem. Program navrhuje, že pacientovi by měla být čočka otočena o 31° ve směru hodinových ručiček, aby se minimalizoval zbytkový astigmatismus.
K korekci zbytkového smíšeného astigmatismu, který může existovat jako podkorigování nebo nadkorigování původní refrakční vady pacienta, lze použít rohovkové relaxační řezy nebo LRI. Volba, zda vytvořit nové LRI na rozdíl od otevření stávajících LRI, závisí pouze na aktuální refrakční vadě. Pokud se pacientova osa cylindru překlopila, mohou LRI ve skutečnosti zhoršit kvalitu pacientova vidění.
Pokud je laserová korekce zraku oprávněná, je důležité počkat alespoň 2 až 3 měsíce po operaci katarakty, aby se rány zahojily a LRI se usadily. Před provedením laserové korekce vidění je vhodné provést zadní kapsulotomii Nd:YAG.
PŘESTAT A ZKOUŠET ZNOVU?“
Kdy je čas vyměnit pacientovi IOL? Tuto možnost je třeba zvážit, pokud pacient trpí špatnou kvalitou vidění, negativní dysfotopsií nebo jinými problémy souvisejícími s IOL. Výměna může být opodstatněná, pokud je zbytkový astigmatismus nebo sférický ekvivalent pacienta nižší o více než 1,25 D. Výměna by se měla zvážit také u pacientů, kteří nejsou dobrými kandidáty na LRI nebo laserovou korekci zraku.
Před revizní operací se ujistěte, že jste podnikli všechny vhodné kroky ke snížení všech možných příčin pseudoastigmatismu. Tím, že věnujete čas řešení nepravidelností rohovky a onemocnění povrchu oka, můžete předejít další frustraci pacienta a době strávené na pooperačním křesle. Pokud se u pacienta s torickou IOL vyskytnou jiné příčiny reziduálního astigmatismu, zhodnoťte nejlepší možnosti korekce a nakonec spokojenost pacienta a optimální vidění jsou stále dosažitelné.
- Ali MA, Abdelhalim AS. Změny povrchu oka po současné operaci katarakty a limbální relaxační incizi. Journal of the Egyptian Ophthalmological Society. 2017;110(1):28-30.
- González-Mesa A, Moreno-Arrones JP, Ferrari D, Teus MA. Role osmolarity slz u symptomů suchého oka po operaci katarakty. Am J Ophthalmol. 2016;170:128-132.
- Sutu C, Fukuoka H, Afshari NA. Mechanismy a léčba suchého oka u pacientů po operaci katarakty. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):24-30.
- Mohammadpour M, Mehrabi S, Hassanpoor N, Mirshahi R. Effects of adjuvant omega-3 fatty acid supplementation on dry eye syndrome following cataract surgery: a randomized clinical trial. J Curr Ophthalmol. 2016;29(1):33-38.
- Sheppard JD, Mansur A, Comstock TL, Hovanesian JA. An update on the surgical management of pterygium and the role of loteprednol etabonate ointment. Clin Ophthalmol. 2014;8:1105-1118.
- Hirst L. Distribuce, rizikové faktory a epidemiologie. In: Lékařská diagnostika a léčba: Taylor HR, ed. Pterygium, Vol. 2. The Hague: Kugler Publications; 2000: 15-28.
- Lin A, Stern G. Correlation between pterygium size and induced corneal astigmatism. Cornea. 1998;17(1):28-30.
- Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Torické nitrooční čočky versus periferní rohovkové relaxační řezy pro astigmatismus mezi 0,75 a 2,5 dioptriemi během operace katarakty. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177.
Cecelia Koetting, OD, FAAO
- optometrist and externship program coordinator, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Va.
- finanční zájmy: žádné
- 757-622-2200; @ckoetting3; [email protected]
.