Abstrakt
Tramadol je silný analgetický lék s antidepresivními účinky jako venlafaxin. Hypomanické rysy byly hlášeny u pacientů s psychiatrickou anamnézou poruchy nálady, když jim byl tramadol předepsán. U pacientů, kteří nemají žádnou předchozí psychiatrickou anamnézu, je však takový účinek na zlepšení nálady zaznamenán velmi vzácně. Uvádíme pozorování zneklidňujícího účinku zvyšujícího náladu u tramadolu u pacienta bez předchozí psychiatrické anamnézy. Prezentujeme případ 26leté pacientky, u které se po požití dávky tramadolu 50 mg objevil zrychlený tok řeči, hyperaktivita a potíže se spánkem. Tyto příznaky po čtyřech hodinách ustoupily a znovu se objevily, když znovu užila tramadol. Pacientka neměla v anamnéze poruchu nálady ani jinou psychiatrickou komorbiditu. Lékaři by měli být při předepisování tramadolu opatrní.
1. Úvod
Tramadol je dobře známé silné centrálně působící analgetikum s prokázanými farmakologickými účinky na opioidní systémy (především agonismus μ-opioidních receptorů) a neopioidní systémy (inhibice zpětného vychytávání 5-hydroxy-tryptaminu a noradrenalinu) . Tramadol je ve skutečnosti úzce příbuzný chemické struktuře všech antidepresiv s dvojím účinkem, především venlafaxinu. Tramadol a venlafaxin tedy sdílejí monoaminergní působení vedoucí k účinkům tramadolu na náladu . Zprávy o antidepresivních účincích tramadolu pronikly do klinické literatury buď v kombinaci s jinými antidepresivy, nebo samostatně u pacientů s potřebou analgezie i bez ní . V současné době narůstají teoretické i klinické obavy z hlediska lékových interakcí při současném užívání tramadolu se serotoninergními antidepresivy .
Nedávný přehled jednoznačně dospěl k závěru, že „je nutná opatrnost“, pokud má být tramadol předepisován pacientům užívajícím antidepresiva (a naopak) s jasnou kontraindikací užívání tramadolu u pacientů užívajících inhibitory monoaminooxidázy . Za zmínku stojí, že tramadol díky své silné blokádě zpětného vychytávání serotoninu vyvolává serotoninový syndrom i při absenci současného užívání antidepresiv .
U pacientů s psychiatrickou anamnézou poruch nálady byly hlášeny hypomanické rysy, pokud jim byl tramadol předepsán . Velmi vzácné je však zaznamenání takového účinku na zlepšení nálady u pacientů, kteří nemají žádnou předchozí psychiatrickou anamnézu . V této zprávě popisujeme případ pacientky bez psychiatrického onemocnění, u které se objevily znepokojivé příznaky nálady, když začala užívat tramadol k tlumení bolesti.
2. Prezentace případu
Prezentujeme případ 26leté pacientky, u které se objevila silná přetrvávající bolest dolní části zad sekundárně ke spondylolistéze v pátém bederním obratli. Jako nechirurgické opatření k dosažení uspokojivé analgezie byla předepsána dávka tramadolu 50 mg. Užívala jednu 50 mg tabletu a bolest byla účinně kontrolována. Téměř okamžitě však zaznamenala zrychlený tok řeči a nebyla schopna ovládnout svou touhu neustále mluvit. Následující čtyři hodiny po užití 50 mg dávky tramadolu byla také značně hyperaktivní a „v pohybu“. Všimla si, že nechce „sedět v klidu“ a pokračovala v chůzi sem a tam a zapojila se do úklidu domu, protože pociťovala zvýšenou energii. Nemohla usnout, ačkoli pociťovala zvýšenou podrážděnost bez extrémního štěstí nebo euforie. Dvakrát si vzala tramadol 50 mg o 4 dny a 7 dní později a stejný stav (přemluvení, hyperaktivita a úzkost) se objevil znovu při obou příležitostech a trval pokaždé přesně 4 hodiny. Nebyla pozorována ataxie, třes, rozmazané vidění ani žádné jiné neurologické příznaky. Tramadol již nechtěla užívat.
Pozoruhodné je, že v minulosti neměla žádnou pozoruhodnou psychiatrickou ani neurologickou anamnézu. Neužívala žádné psychotropní léky z fyzických ani psychických důvodů. V anamnéze neměla žádné zneužívání nelegálních látek ani závislost na nich.
Kromě spondylolistézy trpěla kopřivkou a vrozeným sklonem optického disku. Užívala chlorzoxazon jednu tabletu na požádání, ranitidin 150 mg denně a desloratadin 10 mg denně.
3. Diskuse
V posledních několika letech byla publikována řada případů hypománie a mánie sekundárně po tramadolu . Například Sharma (2016) popsal případ pacientky, u které se po užívání tramadolu k léčbě fibromyalgie objevily hypomanické příznaky; pozoruhodné je, že pacientka měla stanovenou diagnózu bipolární afektivní poruchy.
Výskyt příznaků nálady po předepsání tramadolu představuje pro klinické lékaře skutečnou obavu z hlediska předpovědi, u koho se tyto příznaky objeví a jak u nich zahájit účinnou léčbu. Jedna nedávná studie zjistila, že po zahájení léčby tramadolem se zvýšila preskripce antidepresiv . Pokud je nám známo, neexistují žádné studie hodnotící předepisování jiných psychotropních látek, konkrétně stabilizátorů nálady, u pacientů, kterým byl předepsán tramadol.
Jedinečný je v naší kazuistice výskyt příznaků podobných hypomanickým u pacienta bez anamnézy poruchy nálady nebo jiné psychiatrické komorbidity. Hyperaktivita a hovornost se u našeho pacienta projevily téměř okamžitě po podání tramadolu a odezněly během několika hodin po něm. To podstatně zvyšuje pravděpodobnost našeho tvrzení, kdy tyto hypománii podobné příznaky byly způsobeny tramadolem. Všechna ostatní potenciální vysvětlení (např. primární podprahová porucha nálady, příznaky nálady související se zdravotním stavem) byla vzhledem k anamnéze našeho pacienta extrémně méně pravděpodobná.
Zvýšení nálady sekundárně po léčbě tramadolem lze považovat za nechtěné rozšíření jeho antidepresivního účinku. U tramadolu byla navržena určitá účast mnoha neurologických drah na antidepresivním účinku. Kromě serotoninergních a noradrenergních receptorů by tramadol mohl působit antidepresivně díky své schopnosti vázat se na D2 a D3 dopaminergní receptory a imidazolinové I2 receptory . Bylo zkoumáno mnoho dalších mechanismů, které se podílejí na antidepresivních účincích tramadolu. V nedávném experimentu Jesse et al. našli důkazy, které naznačují, že se na antidepresivním účinku tramadolu podílí signální dráha zahrnující L-arginin-oxid dusnatý-cyklický guanosinmonofosfát. Dřívější experiment zjistil, že tramadol způsobuje podstatné snížení alfa-2 adrenergních receptorů ve všech oblastech mozku, podobně jako účinky mirtazapinu a mianserinu . Také další experimenty naznačily, že tramadol způsobuje zvýšení hustoty alfa-1 adrenergních receptorů v mozkové kůře a vede k upregulaci dopaminergních receptorů v nucleus accumbens, které má důležité funkce v motivačním chování .
Výsledky klinických studií naznačují, že u 7 % pacientů užívajících tramadol by došlo k delirantní stimulaci centrálního nervového systému s širokou škálou fyzických, neurologických a emočních projevů . Zaznamenané emoční prezentace jsou většinou příznaky hyperaktivního deliria a zahrnují úzkost, potíže se spánkem, emoční labilitu, euforii a zmatenost . Přesný mechanismus vzniku těchto nežádoucích idiosynkratických nežádoucích reakcí na tramadol však zůstává z velké části neznámý. Také podíl pacientů bez předchozí psychiatrické anamnézy, u kterých se takové emoční účinky vyvinuly, je sice považován za poměrně malý, ale nejasný.
Popisujeme pozorování zneklidňujícího účinku na zlepšení nálady u tramadolu u pacienta bez předchozí psychiatrické anamnézy. To samozřejmě přiměje lékaře k obezřetnosti při předepisování tramadolu. Rovněž doporučujeme pečlivé sledování po zahájení léčby tramadolem za účelem screeningu symptomů nálady u této skupiny pacientů.
Doporučujeme také provést longitudinální studie, které by spolehlivě vyhodnotily prevalenci a prediktory výskytu symptomů nálady u pacientů užívajících tramadol.
Souhlas
Děkujeme pacientovi za poskytnutí informovaného souhlasu s publikací této kazuistiky.
Konflikty zájmů
Deklarovali jsme, že v souvislosti s publikací této kazuistiky nedochází ke střetu zájmů.