HISTORIE: Padesátiletá žena s anamnézou hypertenze a diabetu mellitu je přivezena sanitkou na pohotovost pro náhle vzniklé palpitace a téměř synkopu. Popírá jakoukoli bolest na hrudi, dušnost nebo srdeční onemocnění v anamnéze. V době vašeho hodnocení její příznaky trvají. Popírá, že by se někdy předtím takto cítila
VYŠETŘENÍ: Při vyšetření je ve středně těžkém stavu a uvádí, že má pocit, že omdlí. Její puls je rychlý a slabý 210 tepů/min a krevní tlak je 75/35 mmHg. Plíce jsou čisté a nemá žádné periferní otoky. Zbytek vyšetření včetně měření teploty v ústech a pulzní oxymetrie je bez pozoruhodností.
TESTY: Na obrázku 1 výše je zobrazen záznam tří svodů z jejího EKG (pro zvětšení klikněte). Na výsledky laboratorních vyšetření a rentgenového snímku hrudníku se čeká.
Dotazy
1. Jedná se o SVT, V-tach, WPW nebo něco jiného?“
2. Jak byste měli tuto pacientku léčit?“
Odpovědi
1. Jak byste měli tuto pacientku léčit? Jedná se o SVT s aberací.
2. Pacient byl léčen synchronizovanou kardioverzí.
Protože byl pacient klinicky nestabilní s pulzem mnohem rychlejším než 150 tepů/min (byl ~210) a mírně širokým komplexem QRS ~166 ms, bylo rozhodnuto provést synchronizovanou kardioverzi. Nejprve byl bez efektu vyzkoušen modifikovaný Valsalvův manévr. Byl připraven defibrilátor a nařízeno podání sedativ, ale těsně před podáním sedativ pacient spontánně přešel do normálního sinusového rytmu a tlak se normalizoval. EKG bylo odfaxováno kardiologovi, který usoudil, že se jednoznačně jedná o SVT, a povolil propuštění pacienta domů s ambulantním sledováním.
Diskuse
Supraventrikulární tachykardie (SVT) se obvykle projevuje náhlým nástupem (paroxysmální) rychlé srdeční frekvence mezi 125-210 tepů/min (frekvence může dosáhnout až 250). Na EKG jsou obvykle patrné pravidelné, úzké QRS komplexy. Příznaky mohou zahrnovat palpitace, generalizovanou slabost, SOB a téměř synkopu nebo synkopu. Většina případů SVT je idiopatická, ale některé jsou sekundární v důsledku srdečních stavů nebo toxicity léků (viz snímek strany na obrázku 2 výše).
Management SVT by měl zahrnovat zavedení kapačky a odeslání laboratorních vyšetření na hladinu hořčíku a elektrolytů, zatímco je pacient umístěn na monitor a je provedeno statické EKG. Doporučení pro léčbu SVT se v poslední době změnila. Počáteční léčba by měla začít modifikovaným Valsalvovým manévrem, který je více než dvakrát účinnější než tradiční Valsalvův manévr (viz snímek strany na obrázku 2 výše). Pokud je tento postup neúčinný, je v současné době upřednostňován diltiazem před adenosinem, a to z několika důvodů: je účinnější, bezpečnější, levnější, snadněji se podává a pacienti jej lépe snášejí (viz stránkový snímek na obrázku 2 výše). Pokud léky nejsou účinné nebo je pacient považován za nestabilního, měla by být provedena kardioverze. Prevencí recidivy je obvykle blokáda beta- nebo kalciových kanálů nebo ablace provedená elektrofyziologem.
Další informace o diagnostice a léčbě tachykardie naleznete v publikaci The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.
.