Rodinný lékař

Přehled:

• Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem mrtvice a srdečního infarktu
• Riziko lze podstatně snížit tím, že se věnuje pozornost otázkám životního stylu
• Medicína se ukázala jako bezpečná a účinná při snižování komplikací, pokud tlak zůstává zvýšený.
• Nezjištěná a nedostatečně léčená hypertenze je bohužel stále častá.

Co je to krevní tlak?“

Každý člověk má krevní tlak – ve skutečnosti je to právě tento tlak, který zajišťuje cirkulaci krve v tělesném tepenném systému. Krevní tlak v průběhu dne kolísá – stoupá při cvičení a intenzivní činnosti a je nižší v klidu a zejména nižší během spánku.

Jak se měří?

Při měření krevního tlaku je důležité, abyste se cítili odpočatí a nebyli ve spěchu nebo stresu.

Na paži se nafoukne manžeta a vyfoukne se; tlak na paži blokuje tepenný puls. Jakmile se tlak uvolní, začnou tepnou pronikat proudy krve (to je slyšet přes stetoskop).

Bod, ve kterém jsou tyto zvuky slyšet poprvé, se nazývá systolický krevní tlak a je to údaj nahoře. Tlak se zaznamenává v milimetrech rtuti, protože to je hodnota ve sloupci, který měří údaj o tlaku.

Jak tlak v manžetě klesá, pulzující zvuky slábnou a mizí; bod, ve kterém zcela vymizí, se nazývá diastolický krevní tlak a je to spodní údaj.

Oba údaje, horní i dolní, jsou důležité pro určení rizika vysokého krevního tlaku.

Například tlak 120/80 znamená, že systolický tlak je 120 a diastolický 80.

Je důležité, aby byla použita správná velikost manžety – pokud máte větší ruku, je potřeba větší manžeta, jinak může být údaj falešně příliš vysoký.

Protože se krevní tlak velmi mění, je důležité nechat si ho několikrát zkontrolovat. Pokud je tlak vysoký, měl by se během určité doby několikrát překontrolovat.

Je-li velmi vysoký (např. 180/110), měl by se zkontrolovat dříve (během několika dnů nebo týdnů), ale pokud je jen těsně nad normálem (např. 145/95), je v pořádku ho zkontrolovat za několik měsíců.

Stále častěji se také používají automatické domácí tlakoměry. Pokud je používáte, je důležité, aby byly spolehlivé a přesné (váš lékař vám může poradit).

Stále častěji se může používat ambulantní monitorování krevního tlaku, které umožňuje získat lepší představu o tom, jaký krevní tlak ve skutečnosti je. Manžeta se nosí po dobu 24 hodin a provádí se řada záznamů, a to i během spánku. Je užitečné zejména v případech, kdy je krevní tlak velmi labilní (stoupá a klesá) a kdy se nachází v hraniční kategorii (kde může být rozhodování o léčbě obtížnější).

Může být také užitečné pro zjištění, u kterých pacientů může jít pouze o „poplašnou reakci“ (tlak při měření stoupá).

Vysoký krevní tlak by neměl být diagnostikován, dokud nedojde k soustavnému vysokému měření při několika příležitostech.

Co je normální?

Hladiny kolem 130/80 a nižší jsou naprosto v pořádku. Lékaři jsou obecně znepokojeni, pokud jsou hodnoty trvale vyšší než 140/90, protože to je hodnota, při jejímž překročení se krevní tlak začíná významně podílet na dlouhodobém riziku zvýšeného výskytu kardiovaskulárních problémů (mrtvice a infarktu).

V závislosti na přesné použité klasifikaci by se tlaky kolem 140-150/90-100 označovaly jako mírná hypertenze. Tlaky kolem 150-170/100-110 by se označovaly jako středně těžké a tlaky vyšší, např. 200/120, by se považovaly za poměrně těžké.

Ve skutečnosti je krevní tlak kontinuální a někdy je obtížné přesně kategorizovat, v jaké kategorii se člověk nachází. Čím vyšší je tlak, tím větší je riziko, že povede k dalším problémům.

Příčiny vysokého krevního tlaku

Přesná příčina většiny (90-95 %) případů vysokého krevního tlaku zůstává nejasná. Pravděpodobně je způsoben kombinací faktorů životního stylu a stravy u lidí, kteří mají genetické dispozice.

U menší skupiny pacientů může být příčinou jediné základní onemocnění – to je pravděpodobnější u mladého člověka s velmi vysokým krevním tlakem a žádným z obvyklých rizikových faktorů životního stylu. Takové případy se označují jako sekundární hypertenze. Obvykle je lze odhalit pečlivým vyšetřením a dalšími testy, pokud jsou indikovány.

Důležité faktory u esenciální hypertenze

Všechny následující faktory hrají roli u esenciální hypertenze a jejich co možná největší korekce hraje velmi důležitou roli v životosprávě při léčbě vysokého krevního tlaku.

Genetické faktory

Sklon k vysokému krevnímu tlaku se vyskytuje v rodinách. Pokud máte rodiče s vysokým krevním tlakem, je důležité, abyste již od mládí změnili svůj životní styl a nechali si pravidelně každých několik let kontrolovat krevní tlak. Často se může začít zvyšovat až od středního věku.

Afroameričané se zdají být obzvláště náchylní k hypertenzi a jejím následkům.

Strava

Jedná se pravděpodobně o jednu z hlavních oblastí, kde může být změna životního stylu nejúčinnější a vést k podstatnému zlepšení hladiny krevního tlaku.

Obezita

Není pochyb o tom, že nadváha může přivodit hypertenzi. Přesný mechanismus není jasný, ale může zahrnovat zvýšenou periferní rezistenci a metabolické změny.

Sůl

Slaná strava může u některých lidí zvyšovat sklon k hypertenzi – předpokládá se, že je to faktor přibližně u 40 % lidí s hypertenzí. Přesný mechanismus je nejasný.

Draslík

Existují určité důkazy naznačující, že vysoký příjem draslíku ve stravě sníží riziko hypertenze. Ovoce má obvykle vysoký obsah draslíku a je nejlepším zdrojem draslíku ve stravě.

Vápník

Dostatečný příjem vápníku souvisí s hypertenzí a nedávný výzkum ukázal, že strava s vysokým obsahem vápníku (nízkotučné mléčné potraviny) může pomoci snížit vysoký krevní tlak.

Renin-angiotenzinový systém

Předpokládá se, že abnormality v hormonálním systému v ledvinách mohou vést k produkci chemických látek (angiotenzinu), které vyvolávají hypertenzi.

Přesný mechanismus zůstává nejasný, stejně jako jeho význam u jednotlivých pacientů.

Alkohol

Přemíra alkoholu (např. více než 2-3 nápoje denně) je velmi důležitým faktorem v mnoha případech vysokého krevního tlaku. Přesný mechanismus, jakým alkohol zvyšuje krevní tlak, není jistý, ale předpokládá se, že je hlavním faktorem u podstatné části lidí s esenciální hypertenzí. Vede také k obtížné kontrole a rezistenci vůči účinkům léků.

Velmi střídmé pití (1-2 nápoje denně) může být pro srdce prospěšné – klíčové je vypité množství!“

Druhotná hypertenze

To zahrnuje specifické zdravotní stavy, které vedou k hypertenzi v důsledku základního onemocnění/stavu a zahrnují následující. Sekundární příčiny představují pouze asi 5 % případů hypertenze, ale stojí za zvážení, protože je lze vyléčit léčbou základní příčiny. Sekundární příčina může být pravděpodobnější u mladého člověka s velmi vysokým krevním tlakem.

Problémy s ledvinami

Stavy, které poškozují ledviny, jako je předchozí infekce/reflux, polycystické ledviny, mohou vést k hypertenzi.

Stále častěji je za důležitou příčinu hypertenze považována stenóza renální tepny (zúžení ledvinové tepny).

Hormonální syndromy

Hypertyreóza – nadměrná činnost štítné žlázy může způsobit zvýšení krevního tlaku.

Faeochromocytom – jedná se o velmi vzácný problém, kdy jsou chemické látky podobné adrenalinu vylučovány nádorem v nadledvině; některé případy jsou spojeny s bolestmi hlavy, pocením a bušením srdce.

Hyperaldosteronismus – vzniká vylučováním chemické látky zvané aldosteron nadledvinou. Vodítkem k tomuto stavu může být nízká hladina draslíku v krvi.

Cushingův syndrom – vzniká při různých stavech, které mají za následek zvýšenou produkci kortizolu (steroidu, ať už z nádorů nebo problémů v nadledvinách). Mezi příznaky patří trupová obezita, strie (strie na kůži), hirsuitismus (nadměrné ochlupení).

Spánková apnoe

Je charakterizována hlasitým chrápáním, po kterém může následovat apnoe (žádné dýchání) a poté lapání po dechu nebo chrčení. Změny a stres, kterým je tělo vystaveno, mohou vést k vysokému krevnímu tlaku. Příznakem může být denní ospalost a ranní bolesti hlavy.

K diagnostice je zapotřebí speciální vyšetření spánku (polysomnograf).

Léky a drogy

Několik léků může způsobit nebo zhoršit hypertenzi, včetně:

• Nesteroidních protizánětlivých léků
• Dekongestiv
• Steroidů
• Nelegální drogy jako kokain a amfetaminy mohou způsobit dramatické zvýšení krevního tlaku.

Proč je vysoký krevní tlak tak důležitý

Ačkoli vysoký krevní tlak obvykle nezpůsobuje žádné příznaky, působí v průběhu času jako významný kardiovaskulární rizikový faktor. Vysoký krevní tlak podstatně zvyšuje riziko, že v budoucnu proděláte mozkovou mrtvici nebo srdeční infarkt.

Vzhledem k tomu, že velká část lidí bude nakonec trpět nějakou formou kardiovaskulárního onemocnění, je důležitou otázkou veřejného zdraví snažit se toto riziko snížit.

Skutečné riziko výskytu aktuálního problému u mladšího člověka je obvykle malé, ale pokud krevní tlak zůstane zvýšený, bude nadále zvyšovat riziko budoucích příhod, jako jsou srdeční infarkt a mozková mrtvice.

Riziko spojené s vysokým krevním tlakem se zvyšuje s věkem a dále se zvyšuje v přítomnosti dalších rizikových faktorů, jako je kouření, vysoká hladina cholesterolu a cukrovka.

Následující specifické stavy jsou specificky spojeny s vysokým krevním tlakem:

Koronární onemocnění srdce

Hypertenze je důležitým rizikovým faktorem pro srdeční infarkt. Vysoký krevní tlak může zdvojnásobit riziko srdečního infarktu. Riziko infarktu se dále zvyšuje, pokud jsou přítomny další rizikové faktory. Léčba vysokého krevního tlaku riziko infarktu podstatně snižuje (přibližně o 20 %). Toto riziko se dále snižuje, pokud jsou léčeny i další rizikové faktory.

Důvody, proč léčba vysokého krevního tlaku nevede k tak velkému snížení počtu srdečních infarktů a mozkových příhod, nejsou dobře známy.

U pacientů, kteří již prodělali srdeční infarkt, je životně důležité získat dobrou kontrolu krevního tlaku a pokusit se tak snížit riziko dalších problémů.

Kongestivní srdeční selhání

U mnoha starších lidí dochází k městnavému srdečnímu selhání – to může být důsledkem srdečních infarktů poškozujících srdeční sval nebo důsledkem dlouholeté nekontrolované hypertenze, která srdeční sval nadměrně zatěžuje.

Mrtvice

Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro všechny typy mrtvice a její účinná léčba může snížit riziko přibližně o 30-40 %.

Problémy s ledvinami

Hypertenze může vést k poškození ledvin. Pokud již existují problémy s ledvinami (např. v důsledku cukrovky), hypertenze toto poškození urychlí.

V případě selhání ledvin nebo dokonce mírného poškození ledvin je životně důležité hypertenzi kontrolovat, aby se minimalizovalo pokračující poškození ledvin.

Oči

Drobné cévy v zadní části oční koule mohou být někdy zvýšeným krevním tlakem poškozeny, což vede k problémům se zrakem.

Jaké příznaky způsobuje vysoký krevní tlak?

Velká většina lidí s hypertenzí nemá žádné příznaky a vlastně by vůbec netušila, že mají zvýšený krevní tlak, pokud by jim nebyl změřen. Proto se někdy označuje jako „tichý zabiják“.

Pocity napětí a stresu nejsou automaticky spojovány s vysokým krevním tlakem a mnoho lidí s vysokým krevním tlakem je ve skutečnosti naprosto klidných a uvolněných.

Proto může být pro některé lidi obtížné připustit, že by se mohlo jednat o potenciální problém, protože se cítí naprosto normálně.

Velmi vzácně je s extrémně vysokým tlakem spojeno onemocnění zvané maligní hypertenze, jehož příznakem mohou být bolesti hlavy.

U naprosté většiny lidí s vysokým krevním tlakem nejsou bolesti hlavy charakteristickým rysem tohoto stavu.

Bolest hlavy (jako všechno bolestivé) však může způsobit mírné zvýšení krevního tlaku.

Často se jedná o příznaky komplikací dlouhodobých následků hypertenze, např. anginy pectoris, mozkové příhody a srdečního selhání.

Vyšetření

Vyšetření je obvykle zaměřeno na několikanásobné potvrzení krevního tlaku. Je třeba dobře vyšetřit srdce a celkový krevní oběh a lékaři obvykle zkontrolují příznaky vzácných stavů. To platí zejména v případech velmi vysokého krevního tlaku u mladých pacientů, u kterých bude pravděpodobnější, že bude mít nějakou příčinu (sekundární hypertenze).

Vyšetření a testy

Ty jsou důležité pro kontrolu dalších rizikových faktorů, jako je cukrovka (cukr) a vysoký cholesterol (lipidy).

Další krevní testy jsou potřebné k vyloučení problémů s ledvinami a dalších zmíněných hormonálních problémů.

Testy moči – vyšetření moči je nutné k vyloučení základního problému s ledvinami.

V rámci diagnostiky zvětšeného srdce nebo jiných základních srdečních problémů je často nařízeno EKG (elektrokardiogram) a rentgen hrudníku.

Echokardiogram (echo) je užitečné vyšetření, které přesně řekne, zda je srdeční sval zvětšený nebo zesílený (to může znamenat potřebu specifické nebo naléhavější léčby).

Léčba

Přehled:

Cílem léčby není jen pouhé snížení krevního tlaku, ale skutečné podstatné snížení rizika infarktu a mrtvice a dalších oběhových problémů a prodloužení zdravého života. Má-li být dosaženo nejlepších výsledků, je nezbytné, aby byly léčeny všechny cévní rizikové faktory, např. snížení hladiny cholesterolu a zanechání kouření přidá k jakékoli léčbě krevního tlaku další podstatný přínos.

Všeobecně by se měla nejprve vyzkoušet opatření týkající se životního stylu, než se začne uvažovat o lécích. Například mladému člověku (řekněme kolem 40 let) s mírnou hypertenzí (kolem 143/92) a bez dalších rizikových faktorů bychom doporučili, aby se snažil důrazně změnit životní styl, a to možná až po dobu jednoho roku, než začne uvažovat o medikaci.

Pokud by se vyskytly jiné problémy, například předchozí srdeční infarkt, cukrovka nebo velmi vysoká hladina cholesterolu, přechod k medikaci by byl pravděpodobně doporučen dříve.

Bez ohledu na to, zda se zpočátku nebo později vyzkouší medikace, má změna životního stylu velký vliv a mělo by se v ní pokračovat.

Životní styl

Přestat kouřit. To je pravděpodobně nejdůležitější, protože kouření je tak silným cévním rizikovým faktorem (jak pro srdeční infarkt, tak pro mozkovou mrtvici) a výrazně zvyšuje rizika spojená s vysokým krevním tlakem.

Strava. klíčovou otázkou je zdravá strava s nízkým obsahem tuků, která vede k postupnému snižování hmotnosti. Neměla by být podceňována pomoc dietologa, který pomůže s programem a podporou k dosažení tohoto cíle. Velmi vysoký podíl (více než 50 %) pacientů s nadváhou může být schopen kontrolovat krevní tlak pouze pomocí snížení hmotnosti. Obecně platí, že každý kilogram úbytku hmotnosti může vést ke snížení krevního tlaku o 1 mm Hg. To znamená, že mnoho lidí s nadváhou by se mohlo zcela vyhnout nutnosti užívat léky, pokud by dosáhli mírného snížení hmotnosti o 10-15 kg.

Dosažení hmotnosti co nejblíže normální hmotnosti je velmi žádoucí.

Sodík. Diety s velmi nízkým obsahem soli nejsou příliš dobře snášeny, ale je rozumné mít mírné omezení soli. Například nepřidávat mnoho soli a vyhýbat se velmi slaným potravinám. Většina sodíku ve stravě pochází z masa (včetně drůbeže a ryb), obilovin a mléčných výrobků, takže přílišné omezování by mohlo mít nepříznivý vliv na celkové výživové potřeby a pravděpodobně není nutné.

Draslík – v praxi to znamená jíst hodně ovoce (snažte se o pět kusů denně a zeleniny).

Cvičení – bylo prokázáno, že pravidelné cvičení snižuje krevní tlak a pomůže také při hubnutí. Pokud nejste zvyklí cvičit, je nejlepší začít postupně a pomalu přidávat. Cvičení může být mírné a přesto prospěšné – snažte se o ekvivalent 30-45 minut denně po většinu nebo všechny dny v týdnu.

Před zahájením jakéhokoli intenzivního programu cvičení je vhodné pečlivě vyhodnotit, zda existují rizikové faktory, zejména pokud je vám více než 40 let. V některých případech může být jako prevence doporučeno provedení zátěžového testu.

Medikace

Pokud i přes změnu životního stylu zůstává hladina krevního tlaku zvýšená, může být zapotřebí nasadit léky, o kterých se poradíte se svým lékařem. Mezi lékaři panuje celkem jednomyslná shoda, že léky by měly být použity, pokud je krevní tlak silně zvýšen, např. 160/100 ve věku 20 let, 160/110 ve věku 50 let.

Ve skutečnosti existují dobré důkazy, že léčba i mírné hypertenze léky je prospěšná, např. 160/95 ve věku 50 let je účinná při snižování komplikací, jako je např. cévní mozková příhoda.

U pacientů s vyšším rizikem z důvodu jiných rizikových faktorů může být medikace zahájena při relativně nižších hodnotách, např. 140/90.

Mezi takové pacienty mohou patřit pacienti s cukrovkou, předchozím infarktem nebo cévní mozkovou příhodou, vysokou hladinou cholesterolu a srdečním selháním:

Ukázalo se, že je prospěšné léčit izolovanou systolickou hypertenzi (např. 165/85), kde je zvýšená pouze horní hladina.

Studie také potvrdily, že je prospěšné léčit hypertenzi i u starších osob. Ve skutečnosti může být obzvláště prospěšná, protože riziko problémů se s věkem zvyšuje.

Cílem léků je snížit krevní tlak s minimálními vedlejšími účinky a nepříjemnostmi. U všech léků může trvat měsíc nebo dva, než se plně projeví jejich účinek, proto většina lékařů „začíná nízko“ a „postupuje pomalu“, dokud není dosaženo požadované výše krevního tlaku.

Existuje řada vhodných a účinných léků pro bezpečné snížení krevního tlaku a snížení rizika komplikací.

Mezi nejvíce prozkoumané na základě mnoha studií patří thiazidová diuretika a B-blokátory, u nichž bylo přesvědčivě prokázáno, že snižují výskyt komplikací.

Pokud není důvod je nepoužívat, většina lékařů při zahájení léčby zvolí jeden z nich.

Dalšími skupinami léků, u nichž bylo prokázáno, že bezpečně a účinně snižují krevní tlak, jsou inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů a alfa-blokátory.

Všechny tyto léky mají svá pro a proti a je třeba je vybírat s ohledem na jejich potenciální přínos u daného pacienta.

Často může být k dosažení dostatečné kontroly zapotřebí druhý nebo dokonce příležitostně i třetí lék.

Tiazidová diuretika

Součástí jsou léky jako bendrofluazid a cyklopentiazid. Ty jsou vhodnou volbou zejména u starších osob nebo při mírném srdečním selhání.

Mohou příležitostně zvýšit hladinu cukru nebo srážet dnu. Tyto nežádoucí účinky jsou vzácné při nízkých dávkách, které se ukázaly jako zvláště účinné.

Beta-blokátory (blokátory B-adrenoreceptorů)

Mezi ně patří léky jako propanolol atenolol, metoprolol, celiprolol a pindolol.

Jsou to účinné léky, které byly dobře prozkoumány. Neměly by být podávány pacientům s astmatem, protože ho mohou zhoršit.

Jsou zvláště užitečné u pacientů s anginou pectoris nebo u pacientů, kteří prodělali předchozí srdeční infarkt (bylo prokázáno, že u těchto pacientů zlepšují přežití).

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu)

Mezi ně patří léky jako kaptopril, enalapril a chinapril. Bylo prokázáno, že bezpečně a účinně snižují krevní tlak s minimálními vedlejšími účinky. Při jejich užívání je třeba dbát na kontrolu funkce ledvin, zejména při zahájení nebo změně dávkování. U malého procenta pacientů mohou způsobovat dráždivý kašel.

Tyto léky mohou být zvláště užitečné u pacientů s diabetem, zejména tam, kde je přidružené poškození ledvin a proteinurie (bílkovina v moči).

Jsou také zvláště užitečné po srdečním infarktu, kde došlo k významnému poškození svalů.

Jsou také užitečné při léčbě srdečního selhání a jsou lékem volby, pokud je s hypertenzí spojeno významné srdeční selhání.

Antagonisté kalcia

Mezi ně patří léky jako např. verapamil a nifedipin. Obecně se nepoužívají jako léky první volby, ale mají užitečnou roli u některých pacientů (např. angina pectoris) a v případech, kdy nejsou tolerovány jiné léky.

Alfa-adrenergní blokátory

Zahrnují léky jako prazosin. Ty se dnes používají méně, ale u některých pacientů mohou mít i nadále svou roli.

Další léky používané ke snížení rizik

Nedávné studie naznačily, že může být prospěšné přidat k léčbě hypertenze (po kontrole krevního tlaku) nízkou dávku aspirinu. Mohou existovat důvody, proč někteří pacienti nemohou aspirin užívat (např. předchozí vředová choroba), proto by to pacienti měli vždy probrat se svými lékaři.

Cíle léčby

Pro snížení rizika komplikací je vhodné usilovat o hodnoty pod 140/90. Dosažení tohoto cíle může nějakou dobu trvat. Bohužel vysoké procento lidí užívajících léky těchto cílů nedosáhne, proto je důležité provádět pravidelné kontroly a úpravy léčby, dokud není cíle dosaženo. To bude vyžadovat průběžné změny životního stylu a případně vyzkoušení několika různých léků nebo jejich kombinací. Je to proto, že někdy různé třídy léků fungují u některých lidí lépe než u jiných.

Existují určité důkazy, že tlak není třeba snižovat příliš pod 140/85 – výjimkou je přítomnost cukrovky, kdy by cílem mělo být 130/80.

Je velmi důležité vést s lékařem upřímné a poctivé rozhovory o compliance (užívání léků), příjmu alkoholu a vedlejších účincích, protože to jsou hlavní problémy, které mohou pacientům bránit v dosažení dobrých hodnot krevního tlaku.

Budoucí trendy

Pokračuje základní výzkum příčin vysokého krevního tlaku a výzkum a vývoj účinné léčby.

Je však třeba mít na paměti, že situaci by bylo možné výrazně zlepšit účinnějším uplatňováním toho, co již víme.

Velmi vysoký podíl lidí s hypertenzí není vůbec odhalen (35 %). Z těch, kteří jsou odhaleni, pouze polovina užívá léky a 80 % z nich může mít stále krevní tlak vyšší než 140/90.

T

.