REVIEW ARTICLE
Rok : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
Rentgen hrudníku u plicní embolie: Westermarkův příznak, Hamptonův hrb a Pallaův příznak. Jaký je mezi nimi rozdíl?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School a Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Ředitel Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapur
2 Oddělení urgentní medicíny, Singapore General Hospital, Singapur
| Datum předložení | 18. března-2018 |
| Datum rozhodnutí | 05. dubna-2018 |
| Datum přijetí | 10-Apr-2018 |
| Datum zveřejnění na webu | 23-Jul-2018 |
Korespondenční adresa:
Fatimah Lateef
Oddělení urgentní medicíny, Singapurská všeobecná nemocnice
Singapur
Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Abstrakt |
Plicní embolie (PE) s výskytem asi 60 případů na 100 000 ročně může být život ohrožujícím onemocněním, pokud není včas léčena. Odhaduje se, že přibližně 10 % pacientů s PE zemře během první hodiny po příhodě. Neléčená PE má přibližně 30% úmrtnost. PE je onemocnění, které je při včasném podezření a diagnóze léčitelné. Rentgenový snímek hrudníku je stále prvním vyšetřením, které je nařízeno u pacientů s kardiorespiračními příznaky nebo příznaky naznačujícími PE. CXR je také užitečný při identifikaci nebo vyloučení jiných stavů nebo diagnóz. Proto může být užitečné znát a pochopit některé specifičtější příznaky CXR. Doporučujeme lékařům, aby si uvědomili a využili nálezy na CXR, jako je Pallaův příznak, Westermarkův příznak a Hamptonův hrb, a pomohli tak při diagnostice PE a vyloučení jiných stavů, které mohou napodobovat žilní tromboembolii. I když tyto příznaky nejsou běžné, jejich přítomnost, a to i u pacienta bez podezření na PE bez vysoké předběžné pravděpodobnosti, by měla být podnětem k dalším vyšetřením, jako je D-dimerový test, scintigrafie plic nebo počítačová tomografie plic, je-li to nutné.
Klíčová slova: Plicní embolie, Pallaův příznak, Hamptomův hrb, Westermarkův příznak
Jak citovat tento článek:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermarkův příznak, Hamptonův hrb a Pallaův příznak. Jaký je mezi nimi rozdíl? J Acute Dis 2018;7:99-102
Jak citovat tuto URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermarkův příznak, Hamptonův hrb a Pallaův příznak. Jaký je mezi nimi rozdíl? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Dostupné z: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Úvod |  |
Plicní embolie (PE) s výskytem asi 60 případů na 100 000 ročně může být život ohrožujícím onemocněním, pokud není včas léčena. Odhaduje se, že přibližně 10 % pacientů s PE zemře během první hodiny po příhodě. Neléčená PE má úmrtnost přibližně 30 %,,.
PE je způsobena embolickou obstrukcí plicních tepen, která může zhoršit průtok krve do plic, což vede k nesouladu ventilace a perfuze (V/Q). To pak může vést ke spektru kardiorespiračních komplikací od hypoxémie až po srdeční zástavu v závislosti na velikosti a chronicitě embolie. Škála příznaků pacientů s PE může sahat od pleuritické a nepleuritické bolesti na hrudi, dušnosti, kašle, hemoptýzy, synkopy až po kolapsový stav. Příznaky mají také širokou variabilitu a mohou zahrnovat tachypnoe, tachykardii, hypoxii, cyanózu, horečku a krepitace v plicích,,.
Vzhledem k tomu, že i s lepším diagnostickým vybavením, které je k dispozici, zůstává PE pro lékaře v první linii jednou z nejobtížnějších diagnóz. Asi 90 % embolií pochází z hluboké žilní trombózy proximálních dolních končetin a pánve. Z jiného pohledu asi 50 % hlubokých žilních trombóz dolních končetin embolizuje do plic. Rizikové faktory žilní tromboembolie lze přičíst jakémukoli stavu, který má za následek abnormalitu kterékoli složky Virchowovy triády: ,,,,
- Stáza krevního průtoku, například imobilizace po operaci nebo během dlouhých letů
- (2) Změny endotelu v důsledku přímého poškození stěny nebo jiných příčin
- Hyperkoagulační stavy, které se mohou vyskytnout při malignitách, perorální antikoncepci nebo trombofilii.
Vyšetření by pak bylo prováděno na základě klinické pravděpodobnosti PE. Pokyny Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci obhajují použití diagnostického algoritmu, který zahrnuje dvoustupňové Wellsovo skóre PE před pravděpodobností a výsledky testu D-dimerů (u vhodných pacientů) pro určení použití následných diagnostických testů. Nízká pravděpodobnost méně než 4 body pro dvoustupňové Wellsovo kritérium znamená, že provedení vyšetření plazmatického D-dimeru je dostatečné k vyloučení jakékoli možnosti PE. Důvodem je vysoká senzitivita (až 94 %), ale nízká specificita (až 45 %) testu. Proto negativní výsledek testu spolehlivě vylučuje PE,,.
V minulosti nebo v méně rozvinutých zemích bez snadného přístupu k CT přístrojům se k získání diagnózy PE provádí scintigrafie plic sledováním případného nesouladu V/Q,,. Revidovaná kritéria PiOPED uvádějí senzitivitu 41 % a specificitu 97 %. U pacientů s podezřením na PE však existuje velké procento skenů, které ve skutečnosti spadají do kategorie střední pravděpodobnosti PE, a proto bude zapotřebí dalšího rozpracování. V současné době je takové V/Q zobrazení indikováno pouze u pacientů s PE, kteří mají kontraindikace pro CT zobrazení, jako je selhání ledvin a alergie na kontrast,,. S rozvojem technologií je současným zlatým standardem pro stanovení diagnózy PE plicní angiografie pomocí počítačové tomografie. Slavná studie PIOPED 2 i Britská hrudní společnost prosazují, aby byla použita jako první linie vyšetření u všech pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností PE. Její senzitivita je 83 % a má až 100% specificitu. Lze ji také použít k vyloučení jiných diferenciálních diagnóz, jako je disekce aorty,,,,.
Jistě, že dobrá anamnéza, fyzikální vyšetření by připravily půdu pro provedení předtestové pravděpodobnosti (pomocí Wellsova testu nebo PERC) a následných vyšetření. Některé atypické projevy PE však mohou vyvolat nízké klinické podezření a způsobit, že se vyšetření neprovádějí, ale u pacienta, který se dostaví s dušností, je obvykle na pohotovostních odděleních celosvětově rutinním vyšetřením ke zjištění příčiny rentgenový snímek hrudníku (CXR). Existují charakteristické znaky PE, které lze někdy nalézt na CXR a které mohou pomoci s diagnózou. I když se o užitečnosti těchto znaků neustále diskutuje,,,,,,.
Důležité znaky, jako je Hamptonův hrb, Pallaovo znamení a Westermarkovo znamení, mohou být snadno zaměněny. V tomto článku si klademe za cíl poskytnout jasnější představu o jednotlivých znacích a další poznatky o jejich užitečnosti, zejména proto, že u většiny (ne-li u všech) pacientů s dyspnoí na oddělení urgentního příjmu bude provedeno vyšetření CXR,,,.
| 2. V tomto článku se budeme zabývat otázkou, zda je možné provést vyšetření CXR u pacientů s dyspnoí. RTG hrudníku při podezření na PE | |
CXR se široce používá na všech odděleních urgentního příjmu po celém světě jako vyšetření první linie u všech podezření na kardiopulmonální stavy. Je snadno dostupná a používá se jako diagnostická metoda u některých stavů, jako je akutní plicní edém, pneumonie a pneumotorax. CXR slouží také jako počáteční nástroj pro stratifikaci rizika. Vyplatí se tedy umět jej dobře přečíst. V některých zařízeních je klinickým lékařům k dispozici 24hodinová konzultace s radiologem, s nímž mohou prodiskutovat i ty nejnepatrnější příznaky. Za obvyklých okolností se CXR provádí jako zadně-přední zobrazení, ale na jednotkách intenzivní péče a v akutnějších podmínkách může mobilní CXR provedené suboptimálním PA zobrazením ještě více ztížit zachycení jemných radiologických příznaků,,,,,,,.
O spolehlivosti znaků CXR u PE se vedlo mnoho diskusí. V přehledu 1 063 pacientů s podezřením na PE bylo zjištěno, že pouze 12 % z těch, u nichž byla prokázána PE, mělo normální nález na RTG hrudníku. Mezinárodní kooperativní studie registru PE uvádí, že pouze 24 % z 2 452 pacientů s akutní PE mělo normální nález na RTG hrudníku. V jiné studii provedené s 50 pacienty mělo pouze 18 % normální nález na rentgenovém snímku hrudníku. Na základě těchto čísel se odhaduje, že přibližně 80 % pacientů s akutní PE mělo abnormální CXR. Nejčastější abnormalitou zjištěnou ze 4 studií byla kardiomegalie,. Dalšími často zaznamenanými znaky byly plicní infitráty, atelektáza, pleurální výpotek, plicní kongesce, zvýšený hemidiagram, Pallaovo znamení, Westermarkovo znamení a Hamptonův hrb. Ačkoli je kardiomegalie nejčastějším nálezem až v 38 %, nelze ji použít ke stanovení diagnózy vzhledem k dlouhému seznamu možných diferenciálních diagnóz včetně srdečního selhání, perikardiálního výpotku, hypertrofické srdeční choroby a závažných chlopenních lézí. Tyto stavy jsou také celosvětově rozšířené a v budoucnu ještě více, s rozvojem lékařské léčby a následným prodloužením očekávané délky života pacientů s těmito stavy,,. Ostatní CXR nálezy PE jsou rovněž nespecifické, protože některé plicní patologie mohou mít také podobné rysy. Existují však určité znaky, které mají vyšší specifičnost, a těmi jsou Pallaův příznak, Westermarkův příznak a Hamptonův hrbol,,,.
| 3. V případě, že se jedná o PE, je třeba se zaměřit na její specifičnost. Westermarkovo znamení | |
Westermarkovo znamení označuje ložiskovou oblast zvýšené nebo zvýšené průsvitnosti v důsledku oligémie, která vzniká v důsledku zhoršené vaskularizace plic v důsledku primární mechanické obstrukce nebo reflexní vazokonstrikce. Toto znamení vzniká dilatací plicních tepen proximálně od místa embolie, po níž následuje ostrý a ohraničený kolaps distálního cévního řečiště,,,,,,,.
Westermarkovo znamení je vzácné a ve studii PIOPED bylo zjištěno pouze u 8-14 % potvrzených případů plicní embolie,,. Je však vysoce specifický a měl by vzbudit podezření na plicní embolii, pokud je přítomen. Studie Ristiho L zjistila, že u pacientů s chronickou hypoxemií a sekundární erytrocytózou přítomnost Westermarkova příznaku na radiologickém snímku propůjčuje 2,286krát vyšší pravděpodobnost plicní embolie než u jiných podobných pacientů bez tohoto příznaku.
Přesnost interpretace příznaku lze zvýšit porovnáním aktuálního snímku hrudníku s předchozími rentgenovými snímky hrudníku pacienta. Westermarkovo znamení je také obtížné zobrazit, pokud je rentgenový snímek hrudníku prováděn v poloze vleže na zádech,,,.
| 4. V případě, že je rentgenový snímek hrudníku prováděn v poloze vleže na zádech, je obtížné Westermarkovo znamení zobrazit. Pallaovo znamení | |
Pallaovo znamení označuje rozšíření pravé sestupné plicní tepny proximálně od odstupu plicní tepny v důsledku akutní plicní embolie. Toto znamení poprvé popsal v roce 1983 Palla A, přičemž typický „klobásový“ vzhled sestupné plicní tepny byl pozorován u 25 % pacientů s potvrzenou plicní embolií a nebyl přítomen u pacientů bez plicní embolie,.
Pallovo znamení se zjišťuje měřením průměru pravé sestupné plicní tepny v horním žilním úhlu, dále distálně v 10 mm, 20 mm a 30 mm od horního žilního úhlu. Pallaův příznak se stanoví, pokud je průměr pravé sestupné plicní tepny v horním žilním úhlu větší než 16 mm,,,,,.
Pallaův příznak má nízkou senzitivitu a neznámou specificitu. Přestože je toto znamení vzácné, je stále cenné pro pomoc při diagnostice plicní embolie, pokud je pozorováno s dalšími znaky, jako je Westermarkovo znamení, Hamptonův hrb a Fleischnerovo znamení (dilatace plicní tepny),,,.
Kombinace Pallova a Westermarkova příznaku může naznačovat uzávěr lobární nebo segmentální plicní tepny embolií nebo rozsáhlý uzávěr ve více malých tepnách,,.
| 5. V případě, že se jedná o uzávěr plicní tepny, může se jednat o uzávěr plicní tepny. Hamptonův hrbol | |
Hamptonův hrbol je na rentgenogramu hrudníku patrný jako klínovitý zákal se zaobleným konvexním vrcholem směřujícím k hilu. Hamptonův hrb se objevuje do dvou dnů po plicním infarktu, přičemž následná alveolární nekróza a krvácení do neúplného infarktu je příčinou opacity. Po několika měsících plicní infarkt odezní a zůstává reziduální jizva,,.
Přestože má Hamptonův hrb vysokou specificitu 82 %, má nízkou senzitivitu 22 %, což omezuje jeho užitečnost v diagnostice plicní embolie,,. Nízkou citlivost tohoto znaku lze vysvětlit dvojím prokrvením plic, které je přítomno u většiny lidí. Díky kolaterálnímu cévnímu zásobení z plicních i bronchiálních tepen chrání bronchiální tepny před plicním infarktem v případě plicní embolie,,,,.
Hamptonův hrb se častěji vyskytuje u pacientů s některými komorbiditami postihujícími kardiopulmonální systém, jako je chronická obstrukční plicní nemoc, selhání levého srdce a žilní plicní hypertenze,,. Hamptonův hrb se také častěji vyskytuje v dolních lalocích a často souvisí s pleurálním výpotkem,,. Hamptonův hrb však může být někdy chybně diagnostikován jako pneumonie s alveolární konsolidací. Proto by měl být kladen důraz na schopnost přesného rozpoznání tohoto znaku na rentgenových snímcích hrudníku,.
| 6. V případě, že se na snímcích hrudníku objeví Hamptonův hrbolek, je třeba jej přesně rozpoznat. Doporučení | |
PE je stav, který je při včasném podezření a diagnostice léčitelný. Rentgenový snímek hrudníku je stále prvním vyšetřením, které je nařízeno u pacientů s kardiorespiračními příznaky nebo příznaky naznačujícími PE. CXR je také užitečný při identifikaci nebo vyloučení jiných stavů nebo diagnóz. Proto může být užitečné znát a porozumět některým specifičtějším příznakům CXR. Doporučujeme lékařům, aby si uvědomili a využili nálezy na CXR, jako je Pallaovo znamení, Westermarkovo znamení a Hamptonův hrb, které pomohou při diagnostice PE a vyloučení jiných stavů, které mohou napodobovat žilní tromboembolii. I když tyto příznaky nejsou běžné, jejich přítomnost, a to i u pacienta bez podezření na PE bez vysoké předběžné pravděpodobnosti, by měla být podnětem k dalším vyšetřením, jako je D-dimerový test, scintigrafie plic nebo počítačová tomografie plic, je-li to nutné.
Prohlášení o střetu zájmů
Autoři neuvádějí žádný střet zájmů.
|
|
Tapson VF. Akutní plicní embolie. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Masivní plicní embolie. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Má tento pacient plicní embolii? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Plicní embolie v nemocniční praxi. BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Clinics in Diagnostic Imaging (Kliniky zobrazovacích metod): Pravý dolní lalok segmentální plicní embolie. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. Smrtelná příčina synkopy. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Management masivní a submasivní PE, iliofemorální DVT a chronické tromboembolické plicní hypertenze: vědecké prohlášení American Heart Association. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. Prospektivní studie rizikových faktorů plicní embolie u žen. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostické cesty u akutní plicní embolie: doporučení vyšetřovatelů PIOPED II. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Žilní tromboembolická onemocnění: management žilních tromboembolických onemocnění a úloha testování trombofilie. . Dostupné z: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Žilní tromboembolie u dospělých: Diagnosis and Management (Diagnostika a léčba). Standard kvality. . Dostupné z: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. CT angiografie plic u pacientů s podezřením na PE: případové studie a screeningový postup. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE findings on chest radiographs and multislice spiral CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT plicní angiografie a CT venografie v diagnostice tromboembolické nemoci. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. CT angiografie plicní embolie: diagnostická kritéria a příčiny chybné diagnózy. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnostika plicní embolie pomocí CT plicní angiografie: systematický přehled. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalence negativních výsledků radiografie hrudníku u pacienta na oddělení urgentního příjmu s dekompenzovaným srdečním selháním. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Radiografické nálezy hrudníku u pacientů s akutní plicní embolií: pozorování ze studie PIOPED. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnea in the emergency department. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. How much can chest radiography contribute to the diagnosis of pulmonary emboli? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla and Westermark signs. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Zvětšení pravé sestupné plicní tepny při plicní embolii. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtle CXR signs of PE: The pala’s and Westermark signs. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Obrázky v kardiovaskulární medicíně: Westermark a Pallaovy příznaky u akutní PE. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. Pallaův příznak a Hamptomův hrb v PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. WEstermarkovy a Pallovy příznaky u akutní a chronické PE: stále platné v současné době CT. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Radiografický rys PE: Hamptomův hrb. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. Pozorování radiologických změn u plicní embolie. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. Rentgenografické^ měření pravé sestupné plicní tepny v 1085 případech. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||