Dávkování a způsob podání
Před podáním si přečtěte části KONTRAINDIKACE, OPATŘENÍ a NEŽÁDOUCÍ REAKCE. Vzhledem k tomu, že při každém podání přípravku obsahujícího koňskou sérum existuje možnost závažné okamžité reakce (anafylaxe), musí být k dispozici a připraveny k okamžitému použití vhodné terapeutické prostředky, včetně škrtidla, dýchacích cest, kyslíku, adrenalinu, injekčního tlakového aminu a kortikosteroidu. Při podání přípravku Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (koňského původu) je povinná neustálá přítomnost a pozorování pacienta kvůli nežádoucím reakcím. Pokud se objeví jakákoli systémová reakce, je třeba podávání okamžitě přerušit a zahájit vhodnou léčbu.
Intravenózní cesta podání je upřednostňována a pravděpodobně by měla být vždy použita při středně těžké nebo těžké envenomii. Intravenózní podání je povinné, pokud je přítomen šok vyvolaný jedem. Aby byl přípravek Antivenin nejúčinnější, měl by být podán do 4 hodin od uštknutí; při podání po 8 hodinách je méně účinný a po 12 hodinách může být jeho hodnota sporná. U závažných otrav se však doporučuje podat Antivenin i v případě, že od uštknutí uplynulo 24 hodin. Je třeba mít na paměti, že maximální hladiny přípravku Antivenin v krvi může být dosaženo až po 8 nebo více hodinách po infuzním podání.
Pro intravenózní kapání připravte ředění 1:1 až 1:10 rekonstituovaného přípravku Antivenin v injekci chloridu sodného, USP, nebo 5% injekci dextrózy, USP. Aby se zabránilo pěnění, míchejte spíše jemným vířením než protřepáváním. Počátečních 5 až 10 ml nechte infundovat po dobu 3 až 5 minut za pečlivého pozorování pacienta, zda se neobjeví známky nežádoucí reakce. Pokud se neobjeví žádné příznaky nebo známky okamžité systémové reakce, pokračujte v infuzi s podáváním maximální bezpečnou rychlostí pro intravenózní podání tekutin. Ředění přípravku Antivenin, které má být použito, typ elektrolytového roztoku použitého k ředění a rychlost intravenózního podávání zředěného přípravku Antivenin musí zohledňovat věk, hmotnost a srdeční stav pacienta, závažnost envenomace, celkové množství a typ parenterálních tekutin, které se předpokládá, že budou podány nebo jsou potřebné, a interval mezi kousnutím a zahájením specifické léčby.
Je důležité zahájit podávání celé počáteční dávky přípravku Antivenin, jak je popsáno výše, co nejdříve, na základě nejlepšího odhadu závažnosti envenomace v době zahájení léčby (viz KOUŠENÍ A ENVENOMACE PITVOU). Doporučují se následující počáteční dávky:3,4,5,16
bez envenomie – žádná. minimální envenomie – 20-40 ml (obsah 2 až 4 lahviček). středně těžká envenomie – 50-90 ml (obsah 5 až 9 lahviček). těžká envenomie – 100-150 ml nebo více (obsah 10 až 15 nebo více lahviček).
Tyto doporučené objemy počáteční dávky jsou v obecné shodě s objemy jiných autorů.10,17,18
Potřeba další dávky přípravku Antivenin musí vycházet z klinické odpovědi na úvodní dávku a průběžného hodnocení závažnosti otravy. Pokud otok nadále progreduje nebo pokud se zvýší závažnost systémových příznaků nebo známek envenomace nebo se objeví nové projevy, například pokles hematokritu nebo hypotenze, podejte intravenózně dalších 10 až 50 ml (obsah 1 až 5 lahviček) nebo více. Při těžké envenomii může být nutné podat celkem 200 až 400 ml (obsah 20 až 40 lahviček).10,19,20,21,22 Maximální doporučená dávka není stanovena. Celková potřebná dávka je množství potřebné k neutralizaci jedu podle klinické odpovědi.23
Při otravě velkými hady u dětí nebo malých dospělých je třeba podat větší dávky přípravku Antivenin. Množství podávané dítěti se neodvíjí od hmotnosti.
Pokud je Antivenin podáván intramuskulárně, měl by být podán do velké svalové hmoty, nejlépe do gluteální oblasti, přičemž je třeba dbát na to, aby se zabránilo nervovým kmenům. Antivenin by nikdy neměl být aplikován do prstu ruky nebo nohy.
Účinnost kortikosteroidů při léčbě samotné envenomace nebo jedového šoku není vyřešena. Russell3,4 a další26,27 se domnívají, že kortikosteroidy mohou maskovat závažnost hypovolemie při středně těžké nebo těžké otravě a mají malý, pokud vůbec nějaký, vliv na lokálně-tkáňovou reakci na jed chřestýše. Kortikosteroidy by neměly být podávány současně s přípravkem Antivenin rutinně nebo během akutního stavu otravy; jejich použití však může být nezbytné k léčbě okamžitých alergických reakcí na přípravek Antivenin a kortikosteroidy jsou prostředky volby pro léčbu závažných opožděných reakcí na přípravek Antivenin.
V ojedinělých případech se vyskytla intravaskulární otrava charakterizovaná extrémně rychlým (tj. během několika minut) nástupem závažných příznaků. V takových případech musí být okamžitě zahájena neutralizace přípravkem Antivenin.24
V hadích tlamách se Clostridium tetani nevyskytuje. Je však indikována vhodná profylaxe tetanu, protože spory tetanu mohou být do ran po bodnutí tesákem zaneseny nečistotami přítomnými na kůži v době uštknutí nebo nesterilními postupy první pomoci.
Pokud je patrné lokální poškození tkání, je indikováno širokospektré antibiotikum v odpovídající dávce.
Šok po uštknutí se léčí stejně jako šok způsobený hypovolémií z jakékoliv příčiny, včetně podání plné krve, plazmy, albuminu nebo jiných plazmatických expandérů, pokud je to indikováno.
Aspirin nebo kodein jsou obvykle dostačující pro zmírnění bolesti. V případě indikace lze použít sedativa fenobarbitalem nebo mírnými trankvilizéry, ale ne v případě respiračního selhání.
Uštknutá končetina by neměla být balena do ledu a takzvaná „kryoterapie“ je kontraindikována.
Komplikovat otravy zmijí mohou komplikované syndromy, zejména ty způsobené uštknutím na dolních končetinách. Při podezření na uzavřený kompartment syndrom je nutná okamžitá konzultace s chirurgem.3,4,25
Syndromy defibrinace a diseminované intravaskulární koagulace (DIC) jsou spojeny s otravou způsobenou některými zmijemi obecnými žijícími ve Spojených státech a může být indikována vhodná terapie.3,4,26,27,28,29
Technika rekonstituce sušeného antiveninu
Odstraňte malý kovový disk v uzávěru nad membránami lahviček s antiveninem a ředidlem. Obnažený povrch pryžových membrán obou lahviček potřete vhodným germicidem. Pomocí sterilní injekční stříkačky a jehly o objemu 10 ml odeberte ředidlo (sterilní voda na injekce, USP) z lahvičky s ředidlem a jehlu prostrčte zátkou vakuové lahvičky s přípravkem Antivenin. Vakuum v injekční lahvičce s přípravkem Antivenin vytáhne ředidlo z injekční stříkačky do injekční lahvičky. Podání 10 ml ředidla však nemusí vždy vyčerpat vakuum v lahvičce s přípravkem Antivenin. Pokud není vyčerpán veškerý podtlak, rekonstituce může být obtížnější. Proto buď odpojte jehlu od injekční stříkačky a nechte do lahvičky přípravku Antivenin natáhnout vzduch z místnosti, dokud se z nádobky neuvolní veškeré vakuum, nebo vytáhněte injekční stříkačku s připojenou jehlou z lahvičky, natáhněte do stříkačky 10 ml vzduchu z místnosti a znovu nasaďte jehlu s připojenou injekční stříkačkou obsahující vzduch z místnosti přes zátku a v případě potřeby opakujte, aby se uvolnilo veškeré zbývající vakuum. Při prvním zavedení ředidla do lahvičky s vakcínou je důležité, aby jehla mířila na střed lyofilizované pelety přípravku Antivenin, aby proud ředidla smáčel peletu. Pokud proud ředidla nesměřuje na peletu, ale nechá se stékat po vnitřní stěně lahvičky, peleta se vznáší a ulpívá na zátce, což značně ztěžuje úplnou rekonstituci. Míchejte vířením, NE protřepáváním, po dobu 1 minuty v pětiminutových intervalech. Třepání způsobuje pěnění, a pokud není proud ředidla správně nasměrován, jak bylo popsáno dříve, mohou se kousky pelet zachytit v pěně a bude velmi obtížné je smočit. Úplná rekonstituce obvykle vyžaduje alespoň 30 minut.
Parenterální léčivé přípravky by měly být před podáním vizuálně zkontrolovány na přítomnost částic a změnu barvy, kdykoli to roztok a obal dovolí. Barva rekonstituovaného přípravku Antivenin se může lišit od čiré po mírně nažloutlou nebo nazelenalou.
Před každým podáním lahvičkou jemně zatočte, aby se obsah rozpustil.
Před podáním jakéhokoli přípravku Antivenin musí být proveden příslušný test citlivosti koňského séra, aby v případě, že bude následně nutné podání přípravku Antivenin, bylo rozhodnuto, jak postupovat (viz PRECAUTIONS).
Jak se přípravek dodává
Každé kombinované balení obsahuje jednu vakuovou lahvičku pro získání 10 ml přípravku Antivenin (s konzervačními látkami: fenol 0,25% a thimerosal 0.005%) a jednu 1 ml lahvičku normálního koňského séra (zředěného v poměru 1:10) jako materiálu pro testování citlivosti s konzervačními látkami: thimerosal (derivát rtuti) 0,005% a fenol 0,35%.
Původní nepoužité (nerekonstituované) lahvičky skladujte při teplotě do 37°C (98°F) -Nezmrazujte.
Rekonstituovaný Antivenin by měl být použit co nejdříve, ale může být použit až 4 hodiny po rekonstituci (ale ještě nenaředěný), pokud je uchováván při teplotě 2°C až 8°C (36°F až 46°F)
Rekonstituovaný a následně naředěný Antivenin by měl být použit okamžitě. Případný zbytek po 12 a více hodinách od naředění by měl být zlikvidován.
Před každým podáním lahvičku s rekonstituovaným přípravkem Antivenin jemně promíchejte.
2. PARRISH, H.: Incidence of treated snakebite in the United States. Pub. Hlth. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al: Snake venom poisoning in the United States. Zkušenosti s 550 případy. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Venomous bites and stings: F.: Jedovatí hadi. In The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, str. 2450-2456, 14. vydání, 1982
5. WINGERT, W. a WAINSCHEL, J.: Diagnostika a léčba otravy jedovatými hady. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Hospital management of pit viper venenations. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnosis, symptoms, treatment and sequellae of envenomation by Crotalus adamanteus and Genus Agkistrodon. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit viper bites in South Georgia and North Florida. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. a kol: Uštknutí jedovatým hadem: Současné koncepce léčby. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Hadí jed. Scholium International, Inc, New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Uštknutí chřestýšem. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: Management of poisonous snakebite (Léčba uštknutí jedovatým hadem). Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Chřestýší jedy, jejich působení a léčba. Edited by Anthony Tu. Marcel Dekker Inc, New York, 1982. str. 315-338.
20. ARNOLD, R.: Treatment of venomous snakebites in the Western Hemisphere [Léčba uštknutí jedovatými hady na západní polokouli]. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C.: Treatment of poisonous snakebite with emphasis on digit dermotomy [Léčba uštknutí jedovatým hadem s důrazem na dermotomii prstů]. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Snakebite treatment. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Rattlesnake bites in Southern California and rationale for recommended treatment (Uštknutí chřestýšem v jižní Kalifornii a zdůvodnění doporučené léčby). West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Intravenózní otrava chřestýšem. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al: Rattlesnake bites [Uštknutí chřestýšem]: Současné koncepce. Clin. Orthop. 140:50, 1979; Role chirurgické dekomprese při léčbě kousnutí chřestýšem. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Snakebite symposium. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: Treatment of snakebite. JAMA 236:1843, 1976; Kontroverze a nebezpečí při léčbě uštknutí zmijí obecnou. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KITCHENS, C.: Defibrinační syndrom po uštknutí chřestýšem východním. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: A study of the treatment of pit viper envenomization in 45 patients. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Revidováno 4. září 2001. Datum revize FDA: n/a
.