Rakovina děložní sliznice

Rakovina děložní sliznice je převážně adenokarcinom vycházející ze sliznice dělohy a jedná se o nádor závislý na estrogenu. Tím se liší od karcinomu děložního hrdla, který je dlaždicobuněčným karcinomem. Mezi karcinomy těla dělohy může patřit i sarkom myometria.

Patogeneze

Převážná většina karcinomů endometria (80 %) jsou adenokarcinomy. Mohou být nediferencované.

Existují dva hlavní typy karcinomu endometria, které odpovídají endometrioidním karcinomům závislým na estrogenu (typ 1) a neendometrioidním karcinomům nezávislým na estrogenu (typ 2).

Epidemiologie

90 % žen s karcinomem endometria je starších 50 let. Více než 90 % případů se vyskytuje u žen starších 50 let, přičemž medián věku je 63 let. Karcinom endometria je čtvrtým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen ve Velké Británii.

Nejčastěji se vyskytuje v západních společnostech, ale stále častěji se vyskytuje i v Asii. Ve Spojeném království je ročně zaznamenáno přibližně 8 600 nových případů.

Rizikové faktory

Hlavním rizikovým faktorem je dlouhé období nepůsobení estrogenů. Když estrogen není modifikován účinky progesteronu, označuje se to jako „neobsazený estrogen“.

K tomu může dojít v důsledku užívání léků nebo při anovulačních cyklech, kdy žluté tělísko nedozrává a nevylučuje progesteron. Histologická diagnóza může být obtížná v tom, že hrubá hyperplazie endometria může vypadat jako dobře diferencovaný karcinom.

Rizikové faktory karcinomu endometria zahrnují:

• Být nuliparní – to zvyšuje riziko dvakrát až třikrát. Může to být z vlastního rozhodnutí nebo v důsledku neplodnosti s anovulačními cykly.
• Menopauza po 52. roce věku.
• Obezita – zvyšuje hladinu estrogenu:
  • Čím větší obezita, tím větší riziko.
  • Ve Velké Británii lze přibližně 50 % případů rakoviny endometria přičíst obezitě.
• Endometriální hyperplazie je tvořena spektrem změn v endometriu, od mírně neuspořádaného vzoru, který zveličuje změny pozorované v pozdní proliferační fázi menstruačního cyklu, až po nepravidelné, hyperchromatické léze, které jsou podobné endometrioidnímu adenokarcinomu.
• Endometriální hyperplazie je spojena s přítomností souběžného karcinomu endometria.
• Ženy, které mají hereditární nepolypózní karcinom tlustého střeva (HNPCC), mají celoživotní riziko vzniku karcinomu endometria 30-60 %.
• Syndrom polycystických vaječníků.
• Diabetes mellitus – u žen s diabetes mellitus 2. typu existuje mírné, ale významné a konzistentní zvýšení rizika incidence karcinomu endometria.
• Tamoxifen je spojen se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu endometria. Riziko karcinomu endometria je však nízké u těch žen ve věku do 50 let, které užívají tamoxifen k prevenci karcinomu prsu.
• Nepotlačený estrogen zvyšuje riziko karcinomu endometria. Progesteron však působí proti nepříznivému účinku estrogenů.
• Užívání kombinované perorální antikoncepce skutečně snižuje riziko vzniku karcinomu endometria v pozdějším věku.

Prezentace

Historie

Klasicky se karcinom endometria projevuje jako postmenopauzální krvácení (PMB), a i když to není jediná příčina, musí být vyloučena. Abnormální děložní krvácení je prezentujícím příznakem v 90 % případů. Může se také objevit kolem menopauzy nebo před ní, a to asi ve 20-25 % případů s nepravidelnostmi menstruačního cyklu.

Vyšetření

Pokud není onemocnění značně pokročilé, je nepravděpodobné, že by byly zjištěny nějaké fyzické abnormality.

Pokud nebyl nedávno proveden stěr z děložního čípku, měl by být proveden. (Příležitostně může stěr ukázat shluky adenokarcinomu, ale je nespolehlivý a nenahrazuje další vyšetření.)

Vyšetření

Transvaginální ultrazvukové vyšetření (TVUS)

Pokud existují dostatečné místní dovednosti a zdroje, je TVUS vyšetření vhodným postupem první volby pro zjištění, u kterých žen s PMB je vyšší riziko karcinomu endometria.

Průměrná tloušťka endometria u postmenopauzálních žen je mnohem tenčí než u žen před menopauzou. Ztluštění endometria může naznačovat přítomnost patologie. Obecně platí, že čím silnější je endometrium, tím vyšší je pravděpodobnost přítomnosti významné patologie – tj. karcinomu endometria.

TVUS s použitím 3mm cut-off má vysokou citlivost pro detekci karcinomu endometria a může identifikovat ženy s PMB, u kterých je vysoce nepravděpodobné, že mají karcinom endometria, a tím se vyhnout invazivnější biopsii endometria.

Některá centra používají 4 mm nebo dokonce 5 mm jako cut-off pro biopsii endometria.

Podle TVUS lze navíc často určit maligní a benigní obraz endometria, což může pomoci při diagnostice.

NB: výskyt karcinomu endometria u postmenopauzálních žen se ztluštělým endometriem na TVUS bez vaginálního krvácení je nízký.

Biopsie endometria

K definitivní diagnóze u PMB slouží histologie. V minulosti se vzorky endometria získávaly dilatací a kyretáží. Nyní se vzorek obvykle získává biopsií endometria odebranou během ambulantní hysteroskopie. Všechny metody odběru vzorků endometria vynechají některé karcinomy.

Hysteroskopie

Hysteroskopie a biopsie (kyretáž) jsou preferovanou diagnostickou technikou pro detekci polypů a jiných benigních lézí. Hysteroskopii lze provést ambulantně, i když některé ženy budou potřebovat celkovou anestezii.

Diagnostická přesnost hysteroskopie je vysoká u karcinomu endometria, polypů a submukózních myomů, ale pouze střední u hyperplazie endometria.

NB: u mnoha žen se provádí také CXR, krevní testy (FBC a LFT).

Staging

Totální abdominální hysterektomie s oboustrannou salpingo-ooforektomií je nutná jak jako primární léčba, tak pro účely stagingu.

Mezinárodní federace porodnictví a gynekologie (FIGO) uvádí následující staging:

Stádium I karcinomu endometria
Jedná se o karcinom omezený na corpus uteri:

• IA omezený na endometrium bez zasažení myometria nebo s méně než polovinou myometria.
• IB invaze rovná nebo větší než polovina myometria.

Karcinom endometria II. stadia
Tento karcinom zahrnuje corpus uteri a dochází k invazi do cervikálního stromatu, ale není rozšířen mimo dělohu.

Stádium III karcinomu endometria
Jedná se o lokální nebo regionální rozšíření mimo dělohu:

• Stádium IIIA je invaze do serózy nebo adnex nebo pozitivní peritoneální cytologie a případně více než jedno z nich.
• Stádium IIIB jsou vaginální nebo parametriální metastázy.
• Stupeň IIIC jsou metastázy do pánevních (IIIC1) nebo paraaortálních (IIIC2) lymfatických uzlin nebo do obou.

Stupeň IV karcinomu endometria
Jde o postižení sliznice močového měchýře nebo střeva nebo vzdálené metastázy:

• Stupeň IVA je postižení sliznice střeva nebo močového měchýře.
• Stupeň IVB jsou vzdálené metastázy včetně uzlin v oblasti břicha nebo třísla.

Další rozdělení karcinomu endometria do skupin
Další rozdělení do skupin s prognostickým významem je možné se souhlasem FIGO na základě stupně diferenciace nádoru takto:

• G1 je 5 % nebo méně nekvamózního nebo nemorulárního solidního vzoru růstu.
• G2 je 6-50 % nekvamózního nebo nemorulárního solidního růstového vzorce.
• G3 je více než 50 % nekvamózního nebo nemorulárního solidního růstového vzorce.

Management

Léčba závisí na stadiu:

• Stadium I vyžaduje totální abdominální hysterektomii s oboustrannou salpingo-oforektomií. Role lymfadenektomie je diskutabilní.
• Užití progestagenu v léčbě karcinomu endometria ve stadiu IA bez invaze do myometria je možností pro ty ženy, které si chtějí zachovat fertilitu.
• Ve stadiu II by měla být provedena radikální hysterektomie se systematickým odstraňováním pánevních uzlin. Lze rovněž zvážit provedení paraaortální lymfadenektomie. Lymfadenektomie je důležitá pro stanovení stádia a jako vodítko pro adjuvantní léčbu.
• Stádia III a IV se nejlépe léčí maximálně de-bulkingovou operací u žen s dobrým výkonnostním stavem a resekabilním nádorem. Ačkoli neexistují přesvědčivé důkazy, obvyklá je kombinace operace, ozařování a chemoterapie.
• V některých případech lze provést biopsii sentinelové uzliny.
• Stále častěji se provádějí laparoskopické metody, které mají ve srovnání s otevřenou operací rovnocennou míru přežití a lepší pooperační rekonvalescenci.
• Pokud není operace možná z důvodu zdravotních kontraindikací, lze použít zevní radioterapii a intrakavitární radioterapii.
• Adjuvantní léčba je přizpůsobena podle histologie a stadia.
• Standardní léčbou vagové recidivy je radioterapie.
• Recidiva může reagovat na radioterapii. Radikální radioterapie u lokální recidivy je účinná ve více než polovině případů.
• Pooperační chemoterapie na bázi platiny je spojena s malým přínosem v přežití bez progrese a celkovém přežití bez ohledu na léčbu radioterapií.
• Existují středně kvalitní důkazy, že chemoterapie prodlužuje dobu přežití po primární operaci přibližně o 25 % oproti radioterapii u karcinomu endometria ve stadiu III a IV.
• Systémová léčba metastazujícího a recidivujícího onemocnění může zahrnovat endokrinní léčbu nebo cytotoxickou chemoterapii.

Prognóza

Ženy, u kterých je onemocnění diagnostikováno včas, mají mnohem lepší prognózu. Většina recidiv se objeví během prvních tří let po léčbě. Většina žen bude diagnostikována s časným stadiem onemocnění a bude vyléčena chirurgickým zákrokem.

Celkové dvacetileté přežití u všech forem karcinomu endometria je přibližně 80 %. To je ve srovnání s 62 % u světlobuněčných a 53 % u papilárních karcinomů.

Prognóza závisí na typu a stadiu nádoru. Pětileté celkové přežití se pohybuje od 74 % do 91 % u pacientek bez metastatického onemocnění.

Ukázalo se, že zvýšený BMI je významně spojen se zvýšenou mortalitou ze všech příčin u žen s karcinomem endometria.

.