Prodloužená léčba tamoxifenem může zdvojnásobit riziko rakoviny endometria

Metaanalýza zjistila, že u pacientek s karcinomem prsu se po prodloužené adjuvantní léčbě tamoxifenem oproti standardní léčbě zvyšuje riziko rakoviny endometria dvojnásobně.

Systematický přehled čtyř randomizovaných kontrolovaných studií ukázal, že absolutní riziko karcinomu endometria u pacientek, které dostávaly adjuvantní tamoxifen po dobu 10 let, bylo 3,2 % ve srovnání s 1,5 % u pacientek, které dostávaly standardní léčbu po dobu 5 let (kumulativní poměr rizik 2,29, 1,60 až 3.28, P<0,001), uvedla Christina A. Fleming, MBBCh, ze St Vincent’s Hospital Group v Dublinu a její kolegové.

Většina karcinomů dělohy souvisejících s tamoxifenem se vyskytovala u pacientek, které byly po menopauze a symptomatické, ale byly diagnostikovány v časném stadiu a s nízkým stupněm a nesly riziko úmrtí menší než 1 %, napsali autoři v časopise British Journal of Surgery.

„Existuje nedostatek jasných důkazů o tom, jak bychom měli nejlépe řídit riziko karcinomu endometria při prodloužené léčbě tamoxifenem,“ uvedl Fleming ve svém prohlášení. „Je to oblast výzkumu, která vyžaduje okamžité zaměření s rozšířením režimů prodloužené léčby tamoxifenem.“

Málo studií má údaje o sledování endometria u pacientek užívajících adjuvantní tamoxifen, z nichž poslední (2003) byla součástí tohoto přehledu a nezjistila žádný přínos rutinního sledování endometria u pacientek užívajících tamoxifen po dobu 5 let. Pokyny publikované American College of Obstetricians and Gynecologists a pokyny australské a novozélandské skupiny nedoporučují rutinní sledování u asymptomatických pacientek užívajících tamoxifen.

„Ačkoli je obtížné vydat jasná doporučení založená na důkazech ohledně sledování endometria při prodloužené léčbě kvůli nedostatku spolehlivých výsledků, praktickým přístupem může být vyšetření všech pacientek pomocí ultrazvuku endometria po 5 letech užívání tamoxifenu,“ napsali. „Platnost tohoto přístupu by měla být prospektivně posouzena.“

Co se týče výsledků léčby karcinomu prsu, Flemingova skupina pozorovala nesignifikantní snížení mortality specifické pro karcinom prsu u pacientek užívajících tamoxifen po dobu 10 let, a to z 11,6 % na 10,1 % (RR 0,94, P=0,58). Stejně tak celkové snížení lokální recidivy z 19,1 % na 17,1 % (RR 1,03, P = 0,76) a 1,7% snížení celkové mortality při užívání tamoxifenu po dobu 10 let nebylo významné (RR 0,93, P = 0,14).

Tyto údaje by nevylučovaly použití rozšířeného tamoxifenu u žen, u kterých je to považováno za vhodné, uvedl pro MedPage Today doktor Hatem Soliman z H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute v Tampě na Floridě. Dodal, že při výběru endokrinní léčby je třeba „zvážit mnoho faktorů“, včetně stavu menopauzy, rizika recidivy karcinomu prsu, zdraví kostí, dalších komorbidních stavů a tolerance estrogenové deprivace.

Soliman, který se na studii nepodílel, poznamenal, že absolutní nárůst výskytu karcinomu endometria byl velmi malý. Také bylo pozorováno převážně u žen po menopauze, které měly výchozí abnormality endometria. „Většina těchto případů rakoviny endometria je léčitelná, pokud jsou pacientky vhodně sledovány a je jim poskytováno poradenství,“ upozornil.

„Obecně by mělo být ženám s vyšším rizikem, které jsou nebo se staly postmenopauzálními během prvních 5 let užívání tamoxifenu, doporučeno, aby zkusily přejít na inhibitor aromatázy, pokud k tomu nemají kontraindikace,“ doporučil Soliman.

Když byla požádána o komentář, doktorka Marissa Weissová z Lankenau Medical Center ve Filadelfii sdělila serveru MedPage Today: „

Weissová, která se na výzkumu nepodílela, poznamenala, že v jedné studii v metaanalýze 17 % pacientek randomizovaných k prodloužené léčbě tamoxifenem nedokončilo prvních 5 let, zatímco v druhé studii 40 % pacientek nedokončilo prodlouženou léčbu tamoxifenem. Dokonce i u pacientek randomizovaných ke standardní léčbě došlo k poklesu počtu těch, které pokračovaly v užívání adjuvantního tamoxifenu kvůli vedlejším účinkům, jako je vaginální krvácení.

Studie potvrzuje, že premenopauzální ženy se závažným onemocněním mají stále největší prospěch z užívání tamoxifenu po delší dobu, uvedl Weiss. Stejně jako Soliman zdůraznila, že pacientky je třeba posuzovat individuálně, a uvedla, že o výhodách a nevýhodách adjuvantní léčby tamoxifenem je třeba pravidelně diskutovat.

„Není to jen jeden rozhovor,“ řekla. „Při obnovení předpisu vždy zopakujte rozhovor o léčbě tamoxifenem a zeptejte se pacientky, jak se jí daří.“ Je to také čas, kdy je třeba znovu probrat zvýšené riziko rakoviny endometria a zeptat se pacientky na příznaky abnormálního krvácení a podobně, řekla Weissová.

Čtyři randomizované kontrolované studie zahrnuté do metaanalýzy zahrnovaly 21 361 pacientek z let 1978 až 2005. Z nich 7 652 (35,8 %) dostávalo 10 let perorální tamoxifen v dávce 20 mg denně. Doba sledování se pohybovala od mediánu 7 do 10 let.

Tři studie porovnávaly 10letou adjuvantní léčbu tamoxifenem u pacientek s karcinomem prsu s pozitivními estrogenovými receptory se standardní 5letou léčbou s placebem nebo bez něj.

V první z nich, studii NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), bylo RR zhoubného nádoru endometria 6,84. V druhé studii, NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), bylo RR zhoubného nádoru endometria 6,84. Nicméně 75 % účastnic této studie bylo postmenopauzálních, přičemž většina karcinomů endometria byla ve stadiu I s dobrým až středním histologickým stupněm, uvedli autoři studie.

jak studie ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) z roku 2012, tak studie aTTom (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) ukázaly, že z prodloužené léčby tamoxifenem nejvíce profitují mladší pacientky s vysoce rizikovým onemocněním.

ATLAS ukázala, že prodloužení tamoxifenu na 10 let bylo spojeno s dvojnásobným zvýšením patnáctiletého rizika karcinomu endometria a 0,4% absolutním zvýšením úmrtnosti. Toto bylo pozorováno téměř výhradně u postmenopauzálních pacientek. Podobná pozorování byla zaznamenána ve studii aTTom (RR 2,28) a ve skotské studii adjuvantního tamoxifenu z roku 2001 (RR 3,42).

Žádná ze studií sledování nesrovnávala přínos rutinního sledování endometria s žádným sledováním u podobných nebo odpovídajících kohort pacientek užívajících tamoxifen. „To značně omezuje závěry, které lze ze zahrnutých studií vyvodit,“ napsali vyšetřovatelé.