Preeklampsie, eklampsie a těhotenstvím indukovaná hypertenze

I. Co musí vědět každý lékař

Preeklampsie je syndrom neznámé etiologie komplikující lidské těhotenství. Je charakterizován novým výskytem hypertenze a proteinurie po 20. týdnu těhotenství a může postihovat více orgánových systémů. Přestože jsou těžké preeklampsie a eklampsie vzácné, mohou mít katastrofální následky a jsou jednou z hlavních příčin úmrtí matek a významně přispívají k počtu předčasných porodů. Na preeklampsii a eklampsii připadá 50 000 až 75 000 (14 %) celosvětových úmrtí matek ročně. Porod plodu a placenty je definitivním lékem na toto onemocnění. Porodník by měl být primárním lékařem, který vede pacientku s preeklampsií nebo eklampsií, protože se jedná o porodnická onemocnění.

II. Diagnostické potvrzení: Jste si jisti, že vaše pacientka má preeklampsii, eklampsii nebo gestační hypertenzi?“

Preeklampsie je definována jako nově vzniklá hypertenze a proteinurie po 20. týdnu těhotenství. Zvýšení krevního tlaku (140 / 90 milimetrů rtuti nebo více) a proteinurie (300 miligramů / 24 hodin nebo více) u ženy s dříve normálním krevním tlakem splňuje klinická diagnostická kritéria. Aby byla splněna definice preeklampsie, musí být krevní tlak zvýšen při dvou různých příležitostech s odstupem nejméně 6 hodin, ale v průběhu 7 dnů.

Eklampsie je definována jako rozvoj generalizovaného tonicko-klonického záchvatu, který není způsoben jinou příčinou u ženy s preeklampsií.

Gestační hypertenze je diagnóza a je definována jako nově vzniklé zvýšení krevního tlaku (140/90 mmHg nebo více) bez proteinurie po 20. týdnu těhotenství (dříve známá jako těhotenstvím indukovaná hypertenze). Pokud hypertenze v době porodu neprogreduje do preeklampsie a odezní do 12 týdnů po porodu, označuje se pak jako přechodná hypertenze. Pokud hypertenze přetrvává po 12 týdnech po porodu, pak se označuje jako chronická hypertenze.

A. Historie část I: Rozpoznání vzorů

Včasná diagnóza preeklampsie má zásadní význam, protože umožňuje vhodnou léčbu, která sníží progresi do preeklampsie s těžkými rysy a eklampsie, a v důsledku toho sníží mateřskou a fetální morbiditu a mortalitu. Porodníci by tedy měli mít vždy vysoký index podezření na diagnózu preeklampsie, pokud se rodička v termínu porodu s normálním výchozím krevním tlakem v časném těhotenství dostaví na návštěvu prenatální péče s nově nastalým zvýšením krevního tlaku na 140 / 90 mmHg nebo nad tuto hodnotu. Je důležité, aby anamnéza a fyzikální vyšetření byly specifické pro příznaky a symptomy preeklampsie.

Ačkoli rodička může být bez příznaků, typické příznaky a symptomy preeklampsie zahrnují: nadměrný přírůstek hmotnosti (více než 5 kg za jeden týden), narůstající nezávislé otoky (otoky rukou a obličeje), rozmazané vidění a přetrvávající bolesti hlavy. Preeklampsie však může být spojena s některými nespecifickými příznaky, včetně malátnosti, nevolnosti a zvracení, bolesti v epigastriu nebo pravém horním kvadrantu.

Většina případů preeklampsie se objevuje v 37. týdnu těhotenství nebo po něm (pozdní nástup), ale 10 % případů se vyskytuje v gestačním stáří nižším než 34 týdnů (časný nástup). V poslední době existuje řada důkazů podporujících koncept, že existují odlišné etiologie časné a pozdní preeklampsie. Předpokládá se, že časná preeklampsie je placentárně zprostředkovaná porucha plodu, která vede k abnormálnímu dopplerovskému průtoku děložními tepnami a omezení růstu plodu, což vede ke špatným výsledkům matky a plodu. Naproti tomu pozdní preeklampsie je porucha matky vyplývající ze základního konstitučního stavu matky a je často spojena s normální placentou, normálním růstem plodu, a tedy lepšími výsledky matky a novorozence.

Je důležité si uvědomit, že preeklampsie se může projevit jako syndrom (včetně hypertenze a proteinurie s poruchou více systémů matky a/nebo poruchou omezující růst plodu nebo bez nich). Preeklampsie se dále dělí na kategorie preeklampsie bez závažných rysů a preeklampsie se závažnými rysy. Preeklampsie s těžkými rysy je diagnostikována, pokud je přítomen některý z následujících parametrů:

• Zvýšení systolického krevního tlaku o 160 mm Hg nebo více nebo diastolického krevního tlaku o 110 mm Hg nebo více při pobytu pacientky na lůžku při dvou různých příležitostech s odstupem nejméně 4 hodin

• Přetrvávající novo-počínající bolest hlavy nebo jiné příznaky mozkových nebo zrakových poruch

• Plicní edém

• Bolest břicha nebo pravého horního kvadrantu, která je silná, nelze připsat jiné diagnóze a je refrakterní na léky

• Trombocytopenie (počet krevních destiček nižší než 100 000 buněk/mikrolitr)

• Aminotransferáza alaninová (ALT) a aminotransferáza aspartátová (AST) zvýšené více než dvojnásobně oproti výchozí hodnotě

• Kreatinin v séru vyšší než 1.1 miligramů/decilitr (mg/dl) nebo dvakrát vyšší než výchozí hodnota

Preeklampsie je považována za bez závažných rysů při absenci výše uvedených parametrů. Bohužel to, co se jeví jako preeklampsie bez závažných rysů, může poměrně rychle přejít v preeklampsii se závažnými rysy, a proto musí být pacientka pečlivě sledována kvůli progresi onemocnění.

Další variantou závažné preeklampsie je syndrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). Syndrom HELLP je známý svou velmi variabilní prezentací. Přibližně 12 až 18 % žen s HELLP syndromem má krevní tlak v normálním rozmezí a u 13 % se nevyvine proteinurie. U 30 % žen se HELLP syndrom poprvé objeví v poporodním období, u 52 % v předčasném gestačním věku a u 18 % při termínu těhotenství. Ačkoli HELLP syndrom může být velmi variabilní, mezi nejčastější příznaky patří bolesti v pravém horním kvadrantu nebo epigastriu, nevolnost a zvracení, nejasné konstituční příznaky nebo malátnost napodobující virový syndrom. Syndrom HELLP lze diagnostikovat na základě nálezu zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy (LDH), zvýšené hladiny ALT a AST, zvýšeného nepřímého bilirubinu a nízkého počtu krevních destiček.

B. Historie Část 2: Prevalence

Přesný výskyt preeklampsie není jasný, i když se uvádí, že komplikuje přibližně 5-8 % všech těhotenství. Preeklampsie se častěji vyskytuje u prvního těhotenství. Mezi další rizikové faktory matky pro vznik preeklampsie patří chronická hypertenze, onemocnění ledvin, obezita, diabetes mellitus, trombofilie, poruchy cév a pojivové tkáně, extrémní věk matky (méně než 15 a více než 35 let) a afroamerický původ. K riziku vzniku preeklampsie přispívá rodinná anamnéza preeklampsie, předchozí těhotenství komplikované preeklampsií, těhotenská hypertenze nebo růstová restrikce plodu neznámé etiologie, indexové těhotenství s vícečetným těhotenstvím nebo molární těhotenství. Riziko vzniku preeklampsie snižuje jen velmi málo faktorů, a to užívání tabáku a placenta previa.

Studie naznačují genetickou složku vzniku preeklampsie, přičemž u blízkých příbuzných (dcer a sester) žen s preeklampsií je vyšší pravděpodobnost, že se onemocnění samo rozvine. Studie dvojčat rovněž naznačují pozitivní korelaci mezi sourozenci. Dále se zdá, že ženy s trombofilií mohou mít predispozice k rozvoji preeklampsie. Byla zkoumána souvislost více než 100 genů s preeklampsií. Jelikož je však preeklampsie extrémně komplexní onemocnění, je nepravděpodobné, že by některý z genů hrál významnou roli při určování náchylnosti.

C. Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat preeklampsii a eklampsii

Několik stavů, včetně akutního ztukovatění jater v těhotenství, trombotické trombocytopenické purpury, hemolyticko-uremického syndromu, systémového lupus erythematodes s lupusovou nefritidou, systémové virové hepatitidy a dalších virových onemocnění, může napodobovat preeklampsii. Vzácně se preeklampsie u pacientky překrývá s některým z těchto onemocnění, což činí diagnózu ještě složitější a obtížnější.

Mnoho příčin záchvatů, včetně epilepsie, encefalitidy, meningitidy, mozkového nádoru a mozkové žilní trombózy během pozdního těhotenství a peurperia, může napodobovat eklampsii.

D. Fyzikální vyšetřovací nálezy při preeklampsii a eklampsii

Při fyzikálním vyšetření se zaznamená zvýšený krevní tlak 140 / 90 mmHg nebo vyšší při dvou různých příležitostech s odstupem nejméně 4 hodin. U rodičky může dojít k nadměrnému váhovému přírůstku během krátké doby (více než 5 kg za týden) a může dojít k náhlému zvětšení otoků v nesamostatných oblastech (otok obličeje, periorbitální otok a otok rukou). Při vyšetření břicha mohou být významné bolesti v pravém horním kvadrantu břicha nebo bolesti v epigastriu. Zaostávající výška fundu je podezřelá z růstové restrikce plodu nebo oligohydramnia. Rozvoj obav, excitability nebo hyperreflexie je znepokojivý pro zvýšené riziko eklamptického záchvatu.

U pacientek s těžkou preeklampsií se mohou projevit účinky na koncové orgány. Mohou si stěžovat na neurologické příznaky (bolesti hlavy, poruchy vidění, změněný mentální stav, slepotu v důsledku kortikální slepoty nebo poškození retinálních cév), příznaky jaterního postižení (bolesti v epigastriu nebo pravém horním kvadrantu břicha), příznaky plicního edému (dušnost), příznaky renální insuficience (oligurie) nebo známky hemolytické anémie (slabost nebo malátnost).

E. Jaké diagnostické testy by měly být provedeny?

Prvním diagnostickým testem by mělo být měření krevního tlaku. K diagnóze hypertenze v těhotenství je třeba získat zvýšenou hodnotu 140/90 mm Hg nebo vyšší při dvou různých příležitostech s odstupem nejméně 4 hodin, ale v období 7 dnů.

Je třeba dbát na správné měření krevního tlaku. Manžeta správné velikosti musí být použita na pravé paži v úrovni srdce u sedícího pacienta (v ambulantním prostředí) nebo v pololeže (v nemocničním prostředí). Za zmínku stojí, že se nedoporučuje měřit krevní tlak na paži ženy ležící v poloze na levém boku, protože krevní tlak by pak byl falešně snížen. 10 minut před měřením krevního tlaku by měla pacientka v klidu odpočívat a 30 minut se zdržet konzumace tabáku nebo kofeinu. Při všech měřeních by měla být použita stejná technika, aby byla zajištěna konzistence naměřených hodnot. Diastolický tlak by měl být měřen pomocí Korotkoffova V zvuku, kdykoli je to možné. Pokud chybí, je třeba to poznamenat a nahradit jej zvukem Korotkoff IV, ačkoli tyto dva zvuky mohou být od sebe vzdáleny až 10 mmHg. Lze použít automatické přístroje, pokud jsou schopny zaznamenat zvuk Korotkoff V, i když přesnějším přístrojem je rtuťový sfygmomanometr.

Dalším požadovaným diagnostickým testem je sběr veškeré moči během 24 hodin pro stanovení stupně proteinurie. Diagnostický práh pro preeklampsii je 300 mg bílkovin ve 24hodinovém sběru moči. Místo 24hodinového sběru moči na bílkovinu lze použít hraniční hodnotu poměru bílkovina/kreatinin 0,3 mg/dl. Analýza moči metodou dipstick má nízkou přesnost a pro stanovení proteinurie se nedoporučuje; pokud není k dispozici jiná alternativa, pak hraniční hodnota 1+ indikuje proteinurii diagnostikující preeklampsii.

Tato diagnostická kritéria (hypertenze a proteinurie) by se vztahovala na většinu žen s preeklampsií. U některých žen však došlo k rozvoji preeklampsie a eklampsie bez hypertenze nebo proteinurie, ačkoli se u nich mohou vyskytovat jiné příznaky a symptomy nebo laboratorní abnormality preeklampsie. Například rodička s preeklampsií nemusí mít na počátku zvýšený krevní tlak, ale mohou se u ní objevit projevy kapilárního úniku (jako je proteinurie, ascites nebo plicní edém) nebo abnormality laboratorních hodnot svědčící pro multiorgánovou dysfunkci. Naopak nepřítomnost proteinurie by neměla negovat diagnózu syndromu preeklampsie, zejména v případě gestační hypertenze s přetrvávajícími příznaky a laboratorními abnormalitami. Nedávno byla při absenci proteinurie nově vzniklá hypertenze spolu s těmito projevy (trombocytopenie, zvýšené jaterní enzymy, zvýšený sérový kreatinin, cerebrální symptomy a plicní edém) rozpoznána jako preeklampsie se závažnými rysy.

Jaká laboratorní vyšetření by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Nově vzniklá hypertenze u těhotné ženy by měla být vyhodnocena pomocí: kompletního krevního obrazu (CBC), sérových ALT a AST, sérového kreatininu, sérové hladiny kyseliny močové a 24hodinového sběru moči na bílkoviny. Při podezření na HELLP syndrom se doporučuje doplnit vyšetření periferního stěru, sérové laktátdehydrogenázy (LDH) a nepřímého bilirubinu. Koagulační profil sestávající z protrombinového času (PT), aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) a fibrinogenu není indikován, pokud není počet krevních destiček nižší než 100 000 buněk/mikrolitr
nebo pokud není prokázáno krvácení.

Nález alespoň 300 mg bílkovin ve 24hodinovém sběru moči splňuje laboratorní kritéria pro diagnózu preeklampsie. Současná literatura uvádí rozdíly v prahových hodnotách pro indikaci postižení koncových orgánů u preeklampsie s těžkými rysy nebo syndromu HELLP. Obecně jsou akceptovány následující hodnoty:

Hematologické změny:

• Normální nátěr periferní krve (schistocyty, buňky Burr nebo echinocyty)

• Přímý bilirubin >1.2 mg/dl

• Počet destiček <100 000 buněk/mikrolitr

• Nízký sérový haptoglobin

• Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, plazmatický fibrinogen < 300 mg/dl, produkty štěpení fibrinu nad 40 mg/ml.

• LDH >600 mezinárodních jednotek/litr (IU/L)

Normality funkce ledvin:

• kreatinin v séru >1,1 mg/dl nebo dvojnásobek jejího výchozího kreatininu v séru

Normality funkce jater:

• Sérové AST a ALT > 72 IU/L

Například masivní proteinurie >5 gramů/ 24 hodin již není diagnostickým kritériem pro preeklampsii s těžkými rysy, protože bylo nedávno zjištěno, že těžký stupeň proteinurie není spojen s horšími výsledky matky a novorozence.

Jaká zobrazovací vyšetření by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Je nutné provést ultrazvukové vyšetření ke zhodnocení růstu plodu a objemu plodové vody a nestresový test (NST) ke zhodnocení stavu plodu. Pokud je stanovena diagnóza omezení růstu plodu, mělo by být provedeno dopplerovské ultrazvukové hodnocení pupečníkové tepny k vyloučení uteroplacentární insuficience.

V určitých situacích po eklamptickém záchvatu může zobrazovací vyšetření matky zahrnovat počítačovou tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci (MRI) hlavy. Tato vyšetření mohou u žen s eklampsií prokázat syndrom zadní reverzibilní encefalopatie. Přibližně v 50 % případů eklampsie může CT a MRI prokázat edém a infarkt v parieto-okcipální subkortikální bílé hmotě a přilehlé šedé hmotě. Mozkové zobrazovací nálezy u eklampsie jsou podobné těm, které jsou pozorovány u hypertenzní encefalopatie.

U většiny žen s eklampsií není zobrazovací vyšetření pro stanovení diagnózy nutné. Indikací k zobrazovacímu vyšetření mozku jsou fokální neurologické deficity nebo prolongované kóma, u kterých je třeba vyloučit jiné léčitelné procesy (krvácení nebo abnormality vyžadující lékařský nebo chirurgický zákrok). Ženy s atypickým projevem eklampsie, buď před 20. týdnem, nebo déle než 48 hodin po porodu, nebo s eklampsií refrakterní na medikamentózní léčbu síranem hořečnatým mohou mít rovněž prospěch ze zobrazovacích metod, které pomohou při diagnostice. Bohužel pro eklampsii neexistují žádné patognomonické zobrazovací nálezy.

F. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.

• Koagulační profil není užitečný, pokud počet krevních destiček není nižší než 100 000 buněk/mikrolitr nebo pokud není prokázáno krvácení.

• Ačkoli je to pohodlnější, močový dipstick není spolehlivý při diagnostice proteinurie a neměl by být používán k diagnostice, pokud jsou k dispozici jiné metody.

• Zvýšení hematokritu a vysoká hladina kyseliny močové v séru zvyšují podezření na preeklampsii, ale neměly by být použity k diagnostice preeklampsie.

• V elektroencefalogramu (EEG) žen s eklampsií nejsou patognomonické abnormality, přestože u většiny pacientek abnormality existují.

• Lumbální punkce nemá v diagnostice nebo léčbě eklampsie žádnou roli.

• U eklampsie neexistují žádné patognomonické nálezy na CT nebo MRI a zobrazovací metody nejsou pro diagnózu nebo léčbu nezbytné s výjimkou atypické eklampsie, eklampsie refrakterní na léčbu síranem hořečnatým nebo přítomnosti fokálního neurologického deficitu nebo prolongovaného kómatu.

• Po stanovení diagnózy preeklampsie není nutný opakovaný 24hodinový sběr moči na proteinurii, protože závažnost proteinurie již není kritériem závažných rysů preeklampsie.

III. Výchozí management.

Cílem managementu preeklamptické pacientky je urychlit porod plodu (protože placenta je předpokládaným zdrojem onemocnění) bez významné mateřské nebo fetální/neonatální morbidity s očekáváním návratu matky k jejímu základnímu zdravotnímu stavu po porodu.

Gestační věk a závažnost onemocnění ovlivňují management ženy s preeklampsií. Je třeba dosáhnout rovnováhy mezi riziky pro matku plynoucími z průběhu onemocnění při pokračování těhotenství a riziky pro plod plynoucími z nezralosti plic, neboť porod je jediným definitivním lékem preeklampsie. Je indikováno úvodní hospitalizační vyšetření ke stanovení závažnosti chorobného procesu. Obecné cíle léčby zahrnují kontrolu krevního tlaku a prevenci záchvatů u těžkého onemocnění, podávání kortikosteroidů při těhotenství kratším než 37 týdnů (v očekávání rizika předčasného porodu) a pečlivé sledování stavu matky a plodu z hlediska progrese těžkého onemocnění.

A. Okamžitý management.

Dokud není stanovena závažnost onemocnění a není zjištěn dobrý stav plodu, doporučuje se hospitalizace preeklamptické pacientky. Počáteční hodnocení by mělo zahrnovat následující:

Zhodnocení stavu plodu:

• Testování plodu bez zátěže ke zjištění dobrého stavu plodu

• Ultrazvukové hodnocení růstu plodu, včetně vyšetření objemu plodové vody

• Dopplerovské vyšetření pupečníkové tepny, pokud je zjištěno omezení růstu plodu

Vyšetření matky:

• Historie a fyzikální vyšetření se zvláštním zaměřením na známky postižení koncových orgánů

• Stanovení sérového krevního tlaku

• Sběr 24hodinové moči na bílkovinu nebo poměr bílkoviny a kreatininu

• Krevní obraz: CBC s počtem krevních destiček, AST, ALT a hladinou kreatininu

• LDH, nepřímý bilirubin, haptoglobin a periferní stěr se přidávají v případě podezření na HELLP syndrom

Provádí se hodnocení matky a plodu za účelem stanovení závažnosti chorobného procesu a postižení koncových orgánů, které by ji klasifikovalo jako preeklampsii s těžkými rysy. Plán léčby by závisel na tom, zda pacientka má závažné rysy preeklampsie.

Po tomto úvodním hodnocení, pokud pacientka splnila diagnózu gestační hypertenze nebo preeklampsie, je indikováno pokračování k porodu, pokud je pacientka v gestačním stáří 37 týdnů nebo více. K porodu se však doporučuje také v případě, že je pacientka ve 34. týdnu a déle, ale má následující komplikace:

• Ruptura plodových obalů

• Postupující aktivní porod

• Normální vyšetření plodu (pokud je skóre biofyzikálního profilu trvale 6/10 nebo méně)

.

• Restrikce růstu plodu na úrovni nižší než 5. percentil pro gestační věk

• Podezření na abrupci placenty

• Přítomnost závažných rysů preeklampsie

Manipulace s preeklampsiíeklampsie bez závažných rysů a mírné gestační hypertenze v době kratší než 37 týdnů

Preeklampsie bez závažných rysů a mírné gestační hypertenze před 37. týdnem se obvykle řídí očekávaně, aby se umožnilo zrání plodu in-utero. Kortikosteroidy se podávají ke zvýšení plicní zralosti plodu u pacientek, u kterých se preeklampsie rozvine před 37. týdnem. Po počátečním období hodnocení v nemocnici lze u stabilních a vyhovujících rodiček v předčasném těhotenství (< 37. týden) zvážit ambulantní vedení, pokud jsou hodnocení plodu a matky uklidňující a odpovídají buď mírné gestační hypertenzi, nebo preeklampsii bez závažných rysů.

Klid na lůžku není nutný a může zvýšit riziko tromboembolie a svalové atrofie, ale snížená aktivita může být prospěšná při léčbě preeklampsie bez závažných rysů a mírné gestační hypertenze. Neexistují žádná dietní omezení týkající se příjmu tekutin nebo sodíku. Ambulantní management musí udržovat vysokou úroveň sledování, protože pečlivé pozorování může odhalit časné známky progrese onemocnění a za zmínku stojí, že ženy s preeklampsií bez závažných rysů mohou během několika dní přejít do těžké preeklampsie. Opětovná hospitalizace je indikována, pokud je prokázáno zhoršení stavu matky nebo plodu.

Během ambulantního vedení u preeklampsie bez závažných rysů je sledován stav matky a plodu. Pacientka je poučena o denním počítání pohybů plodu. Má se vracet do ordinace dvakrát týdně na hodnocení krevního tlaku a NST, týdně na hodnocení objemu plodové vody a týdně na vyšetření krve (včetně CBC s počtem trombocytů, AST, ALT a sérového kreatininu). U pacientky s mírnou gestační hypertenzí bude každý týden docházet do ordinace na vyhodnocení krevního tlaku, NST a indexu plodové vody a krevní obraz (včetně CBC s počtem trombocytů, AST, ALT a sérového kreatininu). Krevní tlak jí bude třeba znovu vyhodnotit i jindy během týdne, a to buď doma, nebo při další návštěvě v ordinaci. Kromě toho bude žena s gestační hypertenzí vyžadovat vyhodnocení proteinurie při každé návštěvě kliniky, dokud se u ní neobjeví proteinurie, která je diagnostikována jako preeklampsie. Následně není další opakované hodnocení proteinurie indikováno, protože zhoršující se proteinurie není spojena s nepříznivými výsledky pro matku a plod.

U žen s mírnou gestační hypertenzí nebo preeklampsií bez závažných rysů se každé 3 týdny provádí ultrazvukové vyšetření pro hodnocení intervalového růstu plodu.

Pacientky s preeklampsií bez závažných rysů mohou být očekávaně vedeny až do termínu nebo do zahájení spontánního porodu. Prospektivní randomizovaná studie HYPITAT zahrnující 756 žen s gestační hypertenzí nebo mírnou preeklampsií naznačila, že porod je výhodnější než očekávané vedení po 36. týdnu. Proto by rozvoj preeklampsie u žen po 37. týdnu těhotenství měl vést k indukci porodu bez ohledu na stav děložního hrdla, protože existuje zvýšené riziko abrupce placenty a progrese do závažného onemocnění. Vždy, když je to možné, je třeba se pokusit o vaginální porod, pokud není přítomna kontraindikace.

Management preeklampsie s těžkými rysy a těžkou gestační hypertenzí

U rodiček, které splňují diagnostická kritéria pro preeklampsii s těžkými rysy ve 34. týdnu nebo později, by měl být proveden porod, protože rizika očekávaného managementu převažují nad riziky porodu. Obtíže v managementu vznikají u žen v graviditě kratší než 34 týdnů s těžkými rysy. Definitivní vyléčení tohoto onemocnění vyžaduje okamžitý porod, což bude mít za následek významnou neonatální morbiditu a mortalitu v důsledku předčasného porodu; prodlužování těhotenství za účelem umožnění dozrání plodu in utero by však mohlo vést k úmrtí plodu a dalšímu ohrožení zdraví matky.

Nedávné studie dospěly k závěru, že u pečlivě vybrané skupiny žen ve stáří těhotenství mezi 24 0/7 a 33 6/7 týdnem těhotenství s preeklampsií s těžkými rysy lze zvážit očekávaný management, který může zlepšit neonatální výsledky. Kandidátky pro očekávaný management v nemocnici jsou ty, u nichž byla diagnostikována preeklampsie s těžkými rysy na základě těžkého rozsahu krevních tlaků, které jsou dobře kontrolovány léky. Přítomnost dalších známek dysfunkce koncových orgánů matky nebo neuspokojivý stav plodu vylučují očekávaný management.

Proto by ženy s preeklampsií s těžkými rysy měly být neprodleně porozeny bez ohledu na gestační stáří, pokud je přítomen některý z následujících bodů:

• Eklampsie

• Nezajistitelný stav plodu

• Závažný rozsah krevního tlaku – není kontrolován vhodnou léčbou pomocí antikoncepčních prostředkůhypertenzní medikací

• Přetrvávající mozkové příznaky (silná bolest hlavy) a poruchy vidění

• Placentární abrupce

• Ne-životaschopný plod

• Odumření plodu

• Rozvoj HELLP syndromu

• Plicní edém

.

• Přítomnost diseminované intravaskulární koagulopatie

• Subkapsulární jaterní hematom

Před-eklamptické ženy v méně než 34. týdnu těhotenství s následujícími závažnými rysy: HELLP nebo částečným HELLP syndromem, růstovou restrikcí plodu, oligohydramniem, obráceným diastolickým průtokem pupečníkové tepny podle dopplerovské studie a významnou renální insuficiencí mohou být kandidátkami na očekávanou léčbu po dobu 48 hodin, aby bylo dosaženo přínosu kortikosteroidů pro dozrání plic plodu.

Jiné preeklamptické ženy v méně než 34. týdnu těhotenství se závažnými rysy na základě krevních tlaků v těžkém rozmezí (kontrolovaných medikamentózně) mohou být vedeny v očekávání.

Během počáteční 24hodinové observace na porodním oddělení se optimalizuje kontrola krevního tlaku, zahájí se podávání síranu hořečnatého pro profylaxi záchvatů a podávají se kortikosteroidy. Pokud je stav matky a plodu po úvodní 24hodinové observaci nadále uklidňující, je podávání magneziumsulfátu přerušeno a rodička je přeložena na předporodní patro s vysokým rizikem k očekávanému vedení až do porodu ve 34. týdnu těhotenství nebo do zhoršení stavu matky a/nebo plodu. Pokud je to indikováno, pokračuje se v antihypertenzní medikaci.

Tyto rodičky by měly být vedeny v očekávání v terciárním centru pouze po podrobném poradenství a pouze tehdy, pokud plně chápou rizika a přínosy spojené s jejich rozhodnutím.

Následné vedení a sledování v nemocnici v očekávání by mělo zahrnovat následující:

• pečlivé a časté hodnocení příznaků týkajících se rizika eklampsie (bolesti hlavy, změny vidění a/nebo bolesti v epigastriu) nejméně každých 8 hodin

• Vitální příznaky (zejména, měření krevního tlaku), příjem tekutin a výdej moči by měly být zaznamenávány nejméně každých 8 hodin

• Denní sérový kreatinin, AST, ALT, LDH a počet krevních destiček; případně každý druhý den u asymptomatických pacientů se stabilními laboratorními hodnotami.

• Denní počet pohybů plodu

• Denní ne.zátěžový test a sledování děložních kontrakcí se zvýšením frekvence podle stavu matky a plodu

• Dvakrát týdně biofyzikální profil

• Ultrazvukové hodnocení velikosti plodu každé 2 týdny

• Dopplerovské vyšetření pupečníkové tepny každé 2 týdny v situaci omezení růstu plodu.

Management eklampsie a profylaxe záchvatů

V průběhu eklamptického záchvatu je prioritou stabilizace matky, přičemž prvním krokem v managementu jsou dýchací cesty, dýchání a oběh (ABC). Při první příležitosti by měla být zahájena léčba hořčíkem s nasycovací dávkou 4-6 gramů (g) intravenózně (IV) během 5-10 minut a následnou infuzí 1-2 g/hod. Pokud již bylo magnézium infundováno, zvažte další bolus 2 g během několika minut. Pokud se záchvaty opakují, lze podat další 2 g bolus. Celková dávka by neměla překročit 8 g. Při záchvatech refrakterních na standardní síran hořečnatý může být nutná pomalá intravenózní dávka 100 mg thiopentalu sodného nebo 1-10 mg diazepamu. CT vyšetření mozku je indikováno u eklamptických žen s opakovanými záchvaty i přes terapeutickou hladinu síranu hořečnatého.

Po stabilizaci matky a obnovení srdeční frekvence plodu se plánuje urychlení porodu. Porod císařským řezem je vyhrazen pro obvyklé porodnické indikace, protože vaginálního porodu lze dosáhnout nejméně u poloviny pacientek s eklampsií. Někteří odborníci doporučují porod císařským řezem u žen v gestačním stáří nižším než 30-32 týdnů s nepříznivým děložním hrdlem, protože šance na úspěšný vaginální porod s indukcí porodu je nízká.

Až 1/3 záchvatů se objeví po porodu, obvykle do 24-48 hodin po porodu. Z tohoto důvodu se v profylaxi magnéziem pokračuje nejméně 24 hodin po porodu nebo dokud není prokázáno vymizení onemocnění, podle toho, co je delší. Nejspolehlivějším klinickým ukazatelem ústupu onemocnění je spontánní, rychlá diuréza.

Profylaktické podávání síranu hořečnatého se doporučuje pouze u pacientek s preeklampsií se závažnými rysy. Je však dobře známo, že některé příznaky a symptomy (silná bolest hlavy, klonus, změněný mentální stav, bolest v pravém horním kvadrantu, zrakové změny) předznamenávají hrozící eklampsii, a ovlivnily by tak rozhodnutí lékaře zahájit profylaxi síranem hořečnatým. Navíc progrese z mírné do těžké preeklampsie je rychlá a bez varování, proto se doporučuje pečlivé sledování stavu matky, aby bylo možné okamžitě zahájit podávání síranu hořečnatého, pokud se objeví známky progrese onemocnění.

Podávání síranu hořečnatého není bez rizika. Důkazy o toxicitě hořčíku zahrnují:

• ztráta hlubokých šlachových reflexů

• respirační deprese

• rozmazané vidění

• kardiotoxicita

Je důležité poznamenat, že toxicita se může vyskytnout při terapeutických hladinách hořčíku v séru, proto je nutné časté klinické hodnocení pacienta na kontinuální infuzi síranu hořečnatého. Léčbou toxicity hořčíku je 1 g 10% glukonátu vápenatého podávaného intravenózně. Kromě toho, protože hořčík volně přechází přes placentu, měl by být u všech porodů, při kterých matka dostala síran hořečnatý, přítomen novorozenecký resuscitační tým.

Léčba závažného rozsahu krevního tlaku

Pokud se krevní tlak stane závažným (systolický krevní tlak >160 mm Hg nebo diastolický krevní tlak > 110 mm Hg), doporučují se antihypertenzní léky. Cílem léčby je zabránit mozkovému poškození matky a infarktu při zachování adekvátního uteroplacentárního průtoku krve. Ve Spojených státech se jako nejčastější příčina mateřské úmrtnosti v důsledku preeklampsie uvádí cerebrovaskulární příhoda (CVA). Adekvátní kontrola krevního tlaku může u některých žen CVA zabránit. Cílový krevní tlak u těchto těhotných žen je 140-150 / 90-100 mm Hg, aby se zabránilo snížení průtoku krve dělohou, což může vést k uteroplacentární insuficienci.

Léčba závažné hypertenze u těhotných žen a žen po porodu by měla v první linii probíhat buď intravenózně podávaným labetalolem, nebo hydralazinem. Hydralazin s sebou nese větší riziko hypotenze (systolický krevní tlak < 90 mm Hg), zatímco labetalol může být spojen s neonatální bradykardií. Labetalol by navíc neměl být používán u žen s astmatem nebo srdečním selháním. Zdá se, že ani jeden z těchto přípravků významně neovlivňuje průtok pupečníkovou krví a výsledky matek a novorozenců jsou u obou přípravků srovnatelné. V případě, že v případě hypertenzní nouze není k dispozici intravenózní přístup, lze podat 200 mg labetalolu perorálně a druhou dávku podat za 30 minut. Zatímco síran hořečnatý je doporučeným prostředkem pro profylaxi a léčbu záchvatů, pro léčbu hypertenze se nedoporučuje.

V ojedinělých případech, kdy pacientka nereaguje na intravenózní hydralazin nebo labetalol, lze po konzultaci se specialistou na kritickou péči, specialistou na mateřskou a fetální medicínu nebo anesteziologem zkusit použít prostředky druhé volby, jako je labetalol nebo nikardipin prostřednictvím infuzní pumpy. Tyto látky mohou vzácně způsobit změny průtoku krve pupečníkovou tepnou. V případě hypertenzní nouze při nedostatečné odpovědi na některou z těchto látek by měl být zvážen nitroprusid sodný. Vzhledem k obavám z kyanidové a thiokyanátové toxicity u matky i plodu/novorozence, jakož i k riziku zvýšení intrakraniálního tlaku a mozkového edému u matky, by měl být nitroprusid sodný používán po co nejkratší dobu a indikován pouze u extrémních hypertenzních urgentních stavů.

Regionální anestezie a preeklampsie

Deplece intravaskulárního objemu u preeklampsie může vést k hypotenzi po podání regionální anestezie. Tyto ženy mohou mít prospěch z epidurální anestezie nebo novějších kombinovaných technik, které dosahují regionální blokády v pomalých krocích. Zkušený anesteziolog podá regionální anestezii pacientce s preeklampsií, která má normální koagulační profil, dobrý infuzní přístup a která může tolerovat hydrataci před blokádou, pokud je k dispozici reprodukovatelný způsob hodnocení krevního tlaku.

Hospodaření s tekutinami

I přes periferní otoky je pacientka s eklampsií intravaskulárně objemově vyčerpaná, a proto je třeba se vyhnout podávání diuretik. Agresivní náhrada objemu nebo mobilizace extravaskulární tekutiny po porodu může precipitovat plicní edém. Pacientky by proto měly být objemově omezeny, dokud nedojde ke spontánní poporodní diuréze. Celkový přívod tekutin by měl být omezen na 80 mililitrů/hodinu nebo 1 mililitr/kilogram/hodinu.

Zejména v bezprostředním poporodním období by měl být monitorován přísný přívod a výdej tekutin. Někdy se očekává až 6hodinová oligurie po porodu, a proto by měla být sledována, nikoliv přehnaně korigována. Výrazné zvýšení výdeje moči je také důležitým ukazatelem ústupu onemocnění, proto by měl být pečlivě sledován hodinový výdej moči jako známka toho, že se stav matky zlepšuje.

B. Tipy pro fyzikální vyšetření jako vodítko při léčbě.

N/A

C. Laboratorní testy pro sledování reakce na léčbu a její úpravy.

N/A

D. Dlouhodobá léčba.

N/A

E. Častá úskalí a vedlejší účinky řízení.

N/A

IV. Management s komorbiditami.

Management preeklampsie s dalšími komorbiditami by měl být individualizovaný za přispění odborníků různých dílčích specializací a/nebo specialisty na mateřsko-fetální medicínu.

A. Renální nedostatečnost.

N/A

B. Jaterní nedostatečnost.

N/A

C. Systolické a diastolické srdeční selhání.

N/A

D. Ischemická choroba srdeční nebo periferní cévní onemocnění.

N/A

E. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy.

N/A

F. Malignita.

N/A

G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.).

N/A

H. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinální nebo nutriční problémy.

N/A

J. Hematologické nebo koagulační problémy.

N/A

K. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba.

N/A

A. Úvahy při odhlašování během hospitalizace.

Při každém odhlášení je třeba aktualizovat stav matky a plodu u každé pacientky s preeklampsií se závažnými rysy, která je v očekávání. Konkrétně by měly být členům příchozího týmu sděleny veškeré laboratorní aktualizace, výsledky denních prenatálních testů a ultrazvukového vyšetření, měření krevního tlaku, další změny ve fyzikálním vyšetření a rozvoj příznaků naznačujících zvýšené riziko eklampsie. Očekávané laboratorní hodnoty k posouzení progrese onemocnění musí být vypsány ke kontrole.

• Pokud dojde k jakékoliv změně stavu matky (např. výrazný vzestup naměřeného krevního tlaku), je třeba zopakovat všechna laboratorní vyšetření a vyšetření pro monitorování plodu, aby se vyloučilo zhoršení průběhu onemocnění (i když byla tato vyšetření provedena nedávno).

• Pokud existuje podezření na progresi onemocnění, je nutné přeložení pacientky na porodnické oddělení k průběžnému monitorování plodu a bližšímu sledování stavu matky s vyhodnocením možného porodu.

• Lékařský tým musí být připraven na možnost rychlého zhoršení stavu matky a plodu.

• Povinná je okamžitá dostupnost personálu anesteziologie, neonatologie, operačního sálu a porodníka.

B. Předpokládaná délka pobytu.

Předpokládá se, že pacientka s preeklampsií s těžkými rysy zůstane hospitalizována až do ukončení porodu ve 34. týdnu nebo dříve v případech, kdy je prokázána progrese chorobného procesu.

C. Kdy je pacientka připravena k propuštění?

Poporodní management

Preeklampsie by měla po porodu ustoupit, ale zvýšený krevní tlak může po porodu přetrvávat. V poslední době se doporučuje, aby preeklamptické ženy měly krevní tlak monitorován nejméně 72 hodin po porodu buď v nemocnici, nebo podobně v ambulantním zařízení. Kontrolní vyšetření je indikováno za 7-10 dní po porodu s dřívější návštěvou, pokud se u pacientky objeví příznaky. Před propuštěním musí dojít k dokumentaci jaterních funkčních testů a počtu krevních destiček s tendencí k normálu.

Pokud zvýšené jaterní enzymy, trombocytopenie a renální insuficience přetrvávají déle než 72 hodin po porodu, je třeba zvážit hemolyticko-uremický syndrom (HUS) a trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP).

Vzhledem ke spontánnímu odeznění chorobného procesu po porodu se v případech preeklampsie, které nejsou komplikovány (dříve nediagnostikovanou) chronickou hypertenzí, očekává, že se krevní tlak do 12 týdnů po porodu normalizuje. Pacientka propuštěná na antihypertenzní léčbu by měla být poučena o nutnosti častého sledování krevního tlaku v domácím prostředí a podle indikace by měla být provedena úprava nebo vysazení antihypertenzní medikace.

Eklampsie se může objevit až 6 týdnů po porodu a preeklamptické ženy, které porodily, jsou ohroženy opakovanou preeklampsií během prvních 4 týdnů po porodu. Proto by měly být ženy před propuštěním z nemocnice poučeny o výše uvedených rizicích a měly by být informovány o příznacích a symptomech preeklampsie.

D. Uspořádání následné klinické kontroly.

U pacientek propuštěných na antihypertenzní léčbu by měla následná kontrola proběhnout nejpozději 1 týden po propuštění za účelem přehodnocení krevního tlaku a úpravy nebo vysazení antihypertenzní léčby podle indikace. Pacientky by měly být také vyhodnoceny z hlediska příznaků a symptomů recidivující preeklampsie. Laboratorní vyhodnocení testů, které byly při propuštění z nemocnice stále abnormální, se v případě indikace opakuje během poporodní návštěvy.

Gestagenní hypertoničky s přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku při návštěvě 6 týdnů po porodu by se měly vrátit ve 12. týdnu. Diagnóza přechodné hypertenze se stanoví, pokud se krevní tlaky do té doby normalizují; v opačném případě by měla být stanovena diagnóza chronické hypertenze a pacientka by měla být vhodným způsobem odeslána k dalšímu vyšetření a léčbě.

Kdy a s kým by měla být sjednána následná klinická kontrola.

N/A

Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky.

N/A

Jaká vyšetření by měla být objednána ambulantně před návštěvou kliniky nebo v den této návštěvy.

N/A

E. Úvahy o umístění.

N/A

F. Prognóza a poradenství pro pacientky.

Přibližně u 10 % žen, které prodělaly preeklampsii, dojde v dalším těhotenství k recidivě onemocnění. Toto riziko se zvyšuje na 20 %, pokud pacientka měla preeklampsii s těžkými rysy, HELLP syndrom nebo eklampsii. Recidiva HELLP syndromu je 5 %, zatímco recidiva eklampsie je 2 %. Riziko recidivy onemocnění se zvyšuje úměrně tomu, jak brzy v těhotenství se původní onemocnění rozvinulo, přičemž riziko recidivy preeklampsie je až 40 % u žen, u kterých se onemocnění objevilo před 30. týdnem těhotenství. V některých studiích bylo prokázáno, že denní léčba nízkými dávkami aspirinu (60-100 mg denně) snižuje riziko preeklampsie u žen se zvýšeným rizikem vzniku onemocnění.

Poškození endotelu je klíčovým rysem preeklampsie a přispívá k budoucímu kardiovaskulárnímu onemocnění. Ženy s preeklampsií by tedy měly být upozorněny na 4násobně zvýšené riziko vzniku hypertenze a 2násobně zvýšené riziko ischemické choroby srdeční, žilního tromboembolismu a cévní mozkové příhody. Opakovaná preeklampsie a preeklampsie před 36. týdnem těhotenství vystavují ženy ještě většímu riziku následného rozvoje hypertenze v pozdějším věku.

A. Základní standardy ukazatelů a dokumentace.

N/A

B. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci opětovného přijetí.

N/A

.