Prediktory léčby duloxetinem nebo venlafaxinem XR u dospělých pacientů léčených pro depresi v ordinacích primární péče ve Spojeném království

Abstrakt

Východiska. Znalosti o reálném užívání duloxetinu a venlafaxinu XR k léčbě deprese ve Velké Británii jsou omezené. Cíle. Identifikovat prediktory zahájení léčby duloxetinem nebo venlafaxinem XR. Metoda. V britské databázi General Practice Research Database byli identifikováni dospělí pacienti s depresí, kteří zahájili léčbu duloxetinem nebo venlafaxinem XR v období od 1. ledna 2006 do 30. září 2007. Demografické a klinické prediktory zahájení léčby duloxetinem a venlafaxinem XR byly identifikovány pomocí logistické regrese. Výsledky. Pacienti zahajující léčbu duloxetinem () byli o 4 roky starší než příjemci venlafaxinu XR (). Vyšší věk, preexistující nevysvětlitelná bolest, respirační onemocnění a užívání antikonvulziv, opioidů a antihyperlipidemik před zahájením léčby byly spojeny se zvýšenou pravděpodobností zahájení léčby duloxetinem ve srovnání s venlafaxinem XR. Úzkostná porucha před zahájením léčby byla spojena se sníženou pravděpodobností užívání duloxetinu. Závěr. Volba počáteční léčby duloxetinem oproti venlafaxinu XR byla primárně podmíněna psychickými a zdravotními charakteristikami pacienta. Praktičtí lékaři ve Velké Británii upřednostňují duloxetin před venlafaxinem XR, pokud se bolestivé stavy vyskytují současně s depresí.

1. Úvod

Velká depresivní porucha (MDD) je porucha nálady charakterizovaná přetrvávajícím pocitem smutku, všudypřítomnou nízkou náladou, sníženou schopností prožívat potěšení a kognitivními příznaky, jako jsou potíže se soustředěním a zhoršená paměť. Kromě řady emočních a kognitivních příznaků deprese mají lidé s depresí často i fyzické příznaky, které nereagují dobře na léčbu, jako jsou časté bolesti hlavy, zažívací problémy a chronická bolest. V souhrnu mohou příznaky deprese vést k významným poruchám kognitivních, fyzických a sociálních funkcí. Ve Spojeném království je prevalence deprese 2,6 % u osob ve věku 16-74 let, přičemž u žen je o něco vyšší . Odhaduje se, že v roce 2007 trpělo v Anglii depresí celkem 1,24 milionu osob . Ke zmírnění příznaků deprese je k dispozici řada farmakologických léčebných postupů, včetně tricyklických antidepresiv (TCA), inhibitorů monoaminooxidázy (MAOI), selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů zpětného vychytávání dopaminu. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), relativně nová skupina antidepresiv, mají selektivní posilující účinek na neurotransmisi serotoninu i noradrenalinu. Venlafaxin XR, zavedený v roce 1995 ve Velké Británii, je SNRI indikovaný k léčbě velké depresivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy, sociální úzkostné poruchy a panické poruchy. Duloxetin, uvedený na trh v roce 2005, je schválen pro léčbu velké depresivní poruchy, diabetické periferní neuropatické bolesti a generalizované úzkostné poruchy.

V posledních letech studie hodnotily účinnost SNRI ve srovnání se SSRI a také použití SNRI u pacientů s těžkou depresí . Porovnávána byla také účinnost a nákladová efektivita mezi duloxetinem a venlafaxinem XR . Pomocí hodnocení globálního přínosu a rizika (GBR) Perahia et al. uvedli podobné celkové profily přínosu a rizika pro duloxetin a venlafaxin XR ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů, kteří dostávali buď duloxetin 60 mg/den, nebo venlafaxin XR 150 mg/den. Ačkoli nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v hlavních ukazatelích účinnosti, vyšší procento pacientů v rameni s venlafaxinem dokončilo 12 týdnů léčby. Pacienti léčení duloxetinem častěji hlásili nevolnost jako nežádoucí příhodu spojenou s léčbou než pacienti léčení venlafaxinem a pacienti léčení venlafaxinem častěji trpěli nežádoucími příhodami spojenými s ukončením léčby během období zužování než pacienti léčení duloxetinem. U pacientů léčených venlafaxinem byla navíc vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucích příhod způsobených ukončením léčby během období zužování než u pacientů léčených duloxetinem. V rameni s venlafaxinem se během fixního dávkovacího období také častěji vyskytoval trvale zvýšený systolický krevní tlak než v rameni s duloxetinem. V současné době jsou oba léky doporučeny Národním institutem pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) ve Velké Británii jako léky druhé volby pro léčbu deprese . V reakci na postmarketingová hlášení naznačující možnou kardiovaskulární toxicitu venlafaxinu XR vydala v roce 2006 Agentura pro regulaci léčiv a zdravotnických prostředků (MHRA) ve Velké Británii varování pro pacienty s onemocněním srdce léčené venlafaxinem XR. Venlafaxin je kontraindikován u pacientů s vysokým rizikem srdeční komorové arytmie a nekontrolované hypertenze .

Užívání monoterapie duloxetinem oproti venlafaxinu a jiným antidepresivům u pacientů s MDD v reálném prostředí bylo zkoumáno v několika retrospektivních studiích založených na tvrzeních. Shi et al. na základě údajů Veterans Health Administration ve Spojených státech (USA) naznačili, že předchozí užívání opioidů, středně silná až silná bolest a zneužívání návykových látek byly prediktory zahájení léčby duloxetinem v porovnání s antidepresivy bez duloxetinu. Ye et al. na základě administrativních údajů z USA z let 2004-2006 hodnotili prediktory léčby duloxetinem a venlafaxinem XR. Jako významné prediktory zahájení léčby duloxetinem byly zjištěny vyšší věk, předchozí léčba SSRI, TCA, jinými antidepresivy, antikonvulzivy, atypickými antipsychotiky, analgetiky, hypnotiky, svalovými relaxancii, stimulancii nebo antihistaminiky, přítomnost poruchy spánku, užívání 3 a více různých léků proti bolesti v předchorobí, léčba psychiatrem. Podle našich nejlepších znalostí však neexistuje žádná podobná studie zkoumající vliv charakteristik pacientů na volbu léčby duloxetinem nebo venlafaxinem XR v klinické praxi mimo USA. K odstranění této mezery ve znalostech tato studie analyzovala demografické a klinické charakteristiky pacientů s depresí ve Velké Británii, kteří zahájili farmakologickou léčbu duloxetinem nebo venlafaxinem XR, a identifikovala prediktory volby léčby pomocí vícerozměrné regrese.

2. Materiál a metody

2.1. Analýza pacientů s depresí ve Velké Británii

2. Materiál a metody

2.1. Analýza pacientů s depresí ve Velké Británii Zdroje dat

Pacienti ve studii byli identifikováni z databáze General Practice Research Database (GPRD), která obsahuje podrobné a deidentifikované lékařské informace o osobách zařazených do systému primární péče ve Velké Británii. Studijní vzorek byl získán v únoru 2009, v době, kdy GPRD obsahovala více než 8,9 milionu pacientů použitelných pro výzkum, včetně 3 milionů aktivních registrovaných pacientů z téměř 350 ordinací primární péče v celém Spojeném království. Ti představovali 5,5% dílčí vzorek zobecnitelný na celou populaci pacientů v tehdejším systému primární zdravotní péče ve Velké Británii. Databáze poskytuje komplexní longitudinální údaje z reálných klinických praxí včetně symptomů, diagnóz, objednávek léků, procedur, testů, očkování a demografických charakteristik pacientů a je široce využívána v oblasti zdravotních výsledků a epidemiologického výzkumu. Vzhledem k tomu, že naše studie nezahrnovala sběr, použití nebo předávání individuálně identifikovatelných údajů, nebyl vyžadován dohled Institutional Review Board (IRB).

2.2. Kritéria výběru pacientů

Pacienti s alespoň jedním předpisem na duloxetin nebo venlafaxin XR v období od 1. ledna 2006 do 30. září 2007 byli identifikováni z GPRD. Všichni způsobilí pacienti museli být v den vystavení indexového receptu starší 18 let. Pacienti museli být po celou dobu studie registrováni u praktického lékaře. Praktičtí lékaři museli na začátku studijního období dosáhnout minimálních požadovaných standardů pro zaznamenávání údajů v rámci praxe v pěti oblastech včetně registrace, předepisování, úmrtí, zdraví žen a doporučení. Kromě toho bylo vyžadováno alespoň jedno osobní nebo neosobní setkání pacienta s praktickým lékařem během 36 měsíců před indexovým předpisem. Vyžadovalo se, aby pacienti neměli předepsaný duloxetin nebo venlafaxin XR během šesti měsíců před indexovým datem a měli alespoň jednu diagnózu deprese během 12 měsíců před nebo po objednání indexového receptu. Pacienti splňující kritéria pro zařazení byli zařazeni do jedné ze dvou léčebných kohort na základě jejich indexového režimu léčby SNRI: (1) duloxetin nebo (2) venlafaxin XR. Obrázek 1 zobrazuje vliv jednotlivých kritérií pro zařazení na konečný vzorek.

Obrázek 1

Výběr pacientů.

Datum prvního předpisu duloxetinu nebo venlafaxinu XR v období od 1. ledna 2006 do 30. září 2007 bylo stanoveno jako indexové datum. Období 36 měsíců předcházejících indexovému datu tvořilo předběžné období (a zahrnovalo čisté období šesti měsíců pro indexové SNRI). V tomto období byly hodnoceny předcházející zdravotní stavy jako potenciální prediktory léčby indexovým SNRI. Užívání léků před obdobím jako potenciálních prediktorů indexové léčby bylo hodnoceno během 12 měsíců bezprostředně předcházejících indexovému datu. Pro zdravotní stavy bylo použito delší hodnotící období než pro užívání léků, protože diagnózy, zejména diagnózy chronických onemocnění, nemusí být do záznamů praktického lékaře zaneseny při každém setkání pacienta s praktickým lékařem. Delší vyhodnocovací období proto zvýšilo šanci na zachycení všech diagnóz, které nás zajímají.

2.3. Závislá proměnná

Cílem této studie bylo identifikovat prediktory zahájení léčby duloxetinem nebo venlafaxinem XR u pacientů s depresí. Závisle proměnnou byl dichotomický ukazatel zahájení indexové léčby duloxetinem versus venlafaxinem XR. Byly zkoumány demografické a základní klinické charakteristiky pacientů s cílem určit faktory s významným vlivem na pravděpodobnost zahájení léčby duloxetinem nebo venlafaxinem XR.

2,4. Kovariáty

Demografické charakteristiky pacientů zahrnovaly věk v den indexu a pohlaví. Byla vytvořena řada binárních příznaků označujících přítomnost následujících psychiatrických diagnóz objevujících se v 36měsíčním předchorobí: úzkostné poruchy, porucha pozornosti s hyperaktivitou, schizofrenie, bipolární porucha a závislost na alkoholu/drogách. Další binární příznaky byly vytvořeny k označení následujících fyzických zdravotních diagnóz, které se objevily v 36měsíčním předchorobí: onemocnění oběhového, dýchacího nebo trávicího systému; poruchy spánku; diabetes; diabetická periferní neuropatie (DPN); fibromyalgie; osteoartritida; chronická bolest zad; nevysvětlitelná bolest, která zahrnovala kloubní, muskuloskeletální, svalovou, nekardiální hrudní, břišní a jinou bolest. Zdravotní a psychiatrické stavy byly identifikovány prostřednictvím kódů Read/OXMIS zaznamenaných v klinických a doporučených souborech GPRD. Pro každý ze zájmových stavů byl určen seznam vyhledávacích termínů. Bylo provedeno vyhledávání v textových řetězcích s cílem identifikovat relevantní kódy Read/OXMIS, které byly společně přezkoumány výzkumnými pracovníky a specialisty na klinické kódování. Byly rovněž přezkoumány rozsahy kódů s těsnou blízkostí identifikovaných Read/OXMIS, aby bylo zajištěno, že byly zachyceny všechny relevantní kódy.

Byly identifikovány objednávky na léky, které se objevily v období před 12 měsíci a týkaly se léků používaných k léčbě různých duševních stavů, včetně antidepresiv (SNRI, SSRI, TCA, MAOI a jiných antidepresiv), anxiolytik/hypnotik/svalových relaxancií, antipsychotik, stimulancií, antimanik a antikonvulziv. Podobně byly identifikovány objednávky na léky užívané k léčbě různých tělesných zdravotních stavů ve stejném období, včetně kardiovaskulárních léků, hormonů štítné žlázy, antidiabetik, gastrointestinálních léků, respiračních léků a analgetik (opioidů, neopioidů a léků proti migréně).

Kromě preexistujících zdravotních stavů a užívání léků před indexem byly vytvořeny indikátory jakékoli hospitalizace a nehody a mimořádné události (AE) během 12 měsíců předcházejících indexovému datu. Hospitalizační události byly určeny na základě přítomnosti kódů Read/OXMIS a/nebo typů konzultací označujících hospitalizaci nebo propuštění zaznamenaných v konzultačních, klinických a doporučujících souborech GPRD. Podobně byly AE události identifikovány na základě přítomnosti příslušných kódů Read/OXMIS, typu konzultace nebo specializace poskytovatele indikující AE služby.

2.5. Případy AE byly identifikovány na základě přítomnosti příslušných kódů Read/OXMIS, typu konzultace nebo specializace poskytovatele indikující AE služby. Statistická analýza

2.5.1. Univariační analýza

K popisu demografických a předobdobných klinických charakteristik studované populace byly použity rozdělení četností, průměry a směrodatné odchylky. Rozdíly mezi léčebnými kohortami v demografických a klinických charakteristikách byly hodnoceny pomocí chí-kvadrát testů pro kategoriální proměnné a t-testů pro spojité proměnné. Rozdíly s P < 0,05 byly považovány za statisticky významné.

2.5.2. Rozdíly mezi oběma skupinami byly považovány za statisticky významné. Vícerozměrná analýza

K určení významných prediktorů indexové léčby SNRI byla použita vícerozměrná logistická regrese. Do modelu byly zahrnuty demografické charakteristiky pacientů, zdravotní stavy před obdobím a farmakologická léčba běžná u pacientů s depresí, využití zdravotní péče před obdobím, jak je uvedeno v části „Kovariáty“. Jako referenční skupina sloužila kohorta s venlafaxinem. Poměr šancí (OR) pro pacienty zahajující léčbu duloxetinem byl vypočten jako exponenciála koeficientu logistické regrese. hodnoty všech OR byly považovány za statisticky významné, pokud . Při vícerozměrné analýze byl použit software Stata MP 11.

3. Výsledky a diskuse

3.1. Demografické charakteristiky

Pro analýzu bylo identifikováno celkem 2 195 pacientů s průměrným věkem 47,2 let. Přibližně 41 % z nich byl při indexu předepsán duloxetin, zatímco 59 % dostávalo venlafaxin XR. V obou léčebných kohortách byly nadměrně zastoupeny ženy, ale nebyl pozorován významný rozdíl v rozložení pohlaví mezi skupinami (67,7 %/duloxetin, 64,5 %/venlafaxin XR, ). Pacienti léčení duloxetinem byli v průměru o 4 roky starší než pacienti léčení venlafaxinem XR ( let versus let; ). Vyšší průměrný věk v kohortě pacientů léčených duloxetinem byl způsoben vyšším procentem pacientů ve věkové skupině 65+ a menším počtem pacientů ve věkových skupinách 18-34 a 35-44 let (tabulka 1).

3.2. Klinické charakteristiky

Tabulka 2 uvádí prevalenci obecných tělesných a psychiatrických onemocnění a využívání zdravotní péče v předléčebném období u pacientů v obou léčebných kohortách. Pacienti léčení duloxetinem v indexu měli v předchorobí vyšší prevalenci různých tělesných zdravotních stavů ve srovnání s pacienty léčenými venlafaxinem XR, včetně onemocnění dýchacího systému (o 7,3 procentního bodu vyšší; ), onemocnění oběhového systému (o 6,9 procentního bodu vyšší, ), onemocnění trávicího systému (o 5,5 procentního bodu vyšší, ) a diabetu (o 3,8 procentního bodu vyšší, ). U pacientů léčených duloxetinem byla navíc vyšší prevalence chronické bolesti dolní části zad (o 1,2 procentního bodu vyšší, ) a nevysvětlitelné bolesti (o 11,9 procentního bodu vyšší, ) než u pacientů léčených venlafaxinem XR. S výjimkou úzkostných poruch nebyly mezi oběma skupinami pozorovány žádné významné rozdíly v prevalenci hodnocených duševních stavů. Pacienti léčení duloxetinem měli nižší prevalenci úzkostných poruch než příjemci venlafaxinu XR (o 3,6 procentního bodu nižší, ).

Během 12měsíčního předchorobí mělo 20,7 % pacientů léčených duloxetinem a 17,4 % pacientů léčených venlafaxinem XR hospitalizační příhodu, ale rozdíl nebyl statisticky významný (). V porovnání s pacienty zahajujícími léčbu venlafaxinem XR měli pacienti léčení duloxetinem vyšší míru příhod AE (22,8 % oproti 19,1 %, ).

Tabulka 3 zobrazuje míru užívání léků v předchorobí u pacientů ve skupinách s duloxetinem a venlafaxinem XR. Během 12měsíčního předindexového období byli pacienti v obou léčebných skupinách vystaveni podobné expozici antidepresivní léčbě, ale byly pozorovány určité rozdíly. Přibližně tři čtvrtiny pacientů léčených duloxetinem a venlafaxinem XR byly ve 12měsíčním předindexovém období léčeny SSRI a přibližně jedné čtvrtině bylo předepsáno TCA nebo jiný typ antidepresiva. Kromě toho 11-13 % nemělo žádný doklad o antidepresivní léčbě. Ve srovnání s příjemci venlafaxinu XR byl vyšší podíl pacientů léčených duloxetinem v indexovém období léčen TCA (25,1 % oproti 21,2 %, ) nebo jiným antidepresivem než SNRI (2,8 % oproti 0,8 %, ) v předindexovém období.

Pacienti léčení duloxetinem měli vyšší míru užívání antikonvulziv než pacienti léčení venlafaxinem XR (o 4,3 procentního bodu vyšší, ). Nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly v užívání dalších psychiatrických léků, včetně anxiolytik/hypnotik/svalových relaxancií, antipsychotik, stimulancií a antimanik. Pokud jde o užívání analgetik, pacienti léčení duloxetinem v indexu měli v předchorobí vyšší míru užívání opioidů (o 12,5 procentního bodu vyšší, ) a neopioidů (o 13,1 procentního bodu vyšší, ) než pacienti léčení venlafaxinem XR. V souladu se vzorcem pozorovaným u prevalence vybraných zdravotních stavů v předchorobí bylo užívání kardiovaskulárních léků (o 12,2 procentního bodu vyšší, ), hormonů štítné žlázy (o 2,3 procentního bodu vyšší, ), antidiabetik (o 4,2 procentního bodu vyšší, ) a léků na gastrointestinální trakt (o 8,6 procentního bodu vyšší, ) významně vyšší u pacientů, kterým byl předepsán duloxetin, ve srovnání s pacienty, kterým byl předepsán venlafaxin XR v době indexu.

3,3. Vícerozměrné výsledky: Prediktory typu léčby SNRI na indexu

Signifikantní výsledky vícerozměrného logistického regresního modelu hodnotícího prediktory léčby SNRI na indexu jsou uvedeny na obrázku 2. Nevysvětlená bolest v předchorobí byla spojena s o 32 % vyšší pravděpodobností užívání duloxetinu (OR = 1,32, 95% CI: 1,08-1,61, ). Onemocnění dýchacího systému v předchorobí (OR = 1,22, 95% CI: 1,01-1,48, ), užívání antikonvulziv v předchorobí (OR = 1,43, 95% CI: 1,00-2,04, ), opioidních analgetik (OR = 1,38, 95% CI: 1,10-1,72, ) a antihyperlipidemik (OR = 1,55, 95% CI: 1,14-2,11, ) bylo rovněž spojeno s významně vyšší pravděpodobností zahájení léčby duloxetinem. A konečně přítomnost úzkostných poruch v předchorobí byla spojena s o 22 % nižší pravděpodobností zahájení léčby duloxetinem ve srovnání s venlafaxinem XR při indexu (OR = 0,78, 95% CI: 0,62-0,97, ). Věk také významně předpovídal volbu léčby, neboť zvýšení věku o 1 rok bylo spojeno s 0,8% zvýšením šance na přijetí duloxetinu (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, ).

Obrázek 2

Logistická regrese předpovídající duloxetin nebo venlafaxin XR při indexu. (Venlafaxin XR sloužil v modelu jako referenční skupina. Zobrazeny jsou pouze prediktory se statistickou významností)

3,4. Diskuse

V roce 2009 vydala organizace NICE aktualizované pokyny pro léčbu deprese, přičemž přezkoumala klinickou účinnost, profily nežádoucích účinků, snášenlivost, příznaky přerušení léčby, bezpečnost při předávkování a nákladovou efektivitu různých typů antidepresiv. Jako léčba první volby deprese jsou doporučována SSRI a řada dalších tříd antidepresiv, včetně SNRI. Duloxetin a venlafaxin XR jsou navrhovány jako léčba druhé linie u pacientů, kteří nemají žádnou nebo mají minimální odpověď během 2-4 týdnů po zahájení léčby první linie . Na základě reálných zkušeností ze zdravotnického systému primární péče ve Velké Británii u pacientů, kteří podstoupili farmakologickou léčbu deprese, naše studie zkoumala širokou škálu charakteristik před léčbou jako prediktory léčby duloxetinem a venlafaxinem XR. V souladu s pokyny NICE byla většina pacientů v naší studii léčena SSRI během 12 měsíců před podáním duloxetinu nebo venlafaxinu XR. Pacienti užívající duloxetin byli v průměru o 4 roky starší a v období před léčbou měli vyšší prevalenci vybraných klinických stavů včetně nevysvětlitelné bolesti, diabetu a onemocnění dýchacího, oběhového a trávicího systému než pacienti, kteří dostávali venlafaxin XR. Pacienti léčení duloxetinem také častěji dostávali léky, jako jsou kardiovaskulární léky, hormony štítné žlázy, antidiabetika a léky gastrointestinálního traktu, a také měli vyšší výskyt AE v předchorobí než pacienti léčení venlafaxinem XR. Naopak pacienti léčení venlafaxinem XR v indexu měli vyšší míru úzkostných poruch než pacienti léčení duloxetinem.

V naší studii měli pacienti s depresí s nevysvětlitelnou bolestí a/nebo analgetickým užíváním opioidů vyšší pravděpodobnost, že budou dostávat duloxetin než venlafaxin XR. Toto zjištění bylo v souladu s nedávno publikovanou studií Shi et al. v USA, ve které byly užívání opioidů a středně silná až silná bolest identifikovány jako prediktory monoterapie duloxetinem. Podobně Ye et al. uvedli, že pacienti s větší pravděpodobností dostávali duloxetin, pokud předtím dostávali analgetika nebo užívali ≥ 3 unikátní léky proti bolesti v předchorobí. Bolest často koexistuje s depresí a zlepšení symptomů bolesti je důležitým hlediskem při rozhodování mezi léčbou deprese. Míra výskytu DPN ve studijních kohortách s duloxetinem i venlafaxinem XR byla velmi nízká a míra výskytu dalších bolestivých stavů, jako je fibromyalgie, osteoartritida a chronická bolest dolní části zad, byla nižší než 7 %. Nevysvětlitelnou bolest však v předchorobí hlásilo 45 % pacientů užívajících duloxetin a 34 % pacientů užívajících venlafaxin XR. Venlafaxin XR nemá žádnou indikaci pro bolestivé stavy, ale duloxetin je ve Velké Británii kromě MDD indikován i pro DPN a má zdokumentovanou účinnost při zvládání bolesti u deprese . Na základě údajů ze dvou souhrnných klinických studií s 251 uživateli duloxetinu a 261 uživateli placeba Fava et al. uvádí, že duloxetin významně snížil závažnost bolesti u pacientů s MDD ve srovnání s placebem a snížení bolesti bylo spojeno s vyšší mírou remise MDD. V jiné placebem kontrolované klinické studii Brecht et al. zaznamenali vyšší míru remise MDD a lepší míru odpovědi na bolest u pacientů s MDD léčených duloxetinem s alespoň středně silnou bolestí. Ve studii pacientů s MDD, kteří měli méně než optimální odpověď na SSRI a přešli na duloxetin, se bolestivé fyzické příznaky (PPS) po přechodu významně zlepšily . Klinická účinnost duloxetinu v krátkodobé i dlouhodobé léčbě PPS byla patrná také u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou . V souladu se závěry těchto studií naše studie naznačila, že praktičtí lékaři ve Velké Británii častěji volili duloxetin než venlafaxin XR, pokud se bolest vyskytovala současně s depresí.

Duloxetin i venlafaxin XR je třeba používat s opatrností u pacientů s anamnézou mánie, diagnózou bipolární poruchy a/nebo záchvatů. Naše výsledky naznačují, že pokud pacienti s depresí užívali před zahájením léčby venlafaxinem XR nebo duloxetinem antikonvulziva, byla pravděpodobnost, že dostanou venlafaxin XR, o 30 % nižší než u duloxetinu. Toto zjištění bylo rovněž v souladu se zjištěními ze studie Ye et al. Antikonvulziva lze použít k léčbě různých stavů včetně záchvatů, bipolární poruchy a bolestivých stavů, jako je fibromyalgie a DPN. Ačkoli jsme nezachytili základní stavy, pro které byla antikonvulziva předepsána, nejčastěji užívanými antikonvulzivy byly gabapentin, pregabalin, lamotrigin, solium valproát a karbamazepin. Kromě léčby epilepsie se většina těchto léků často používá při léčbě bolesti, například neuropatické bolesti a fibromyalgie . To může vysvětlovat vyšší pravděpodobnost zahájení léčby duloxetinem u pacientů, kteří předtím užívali antikonvulziva.

Venlafaxin XR má ve Velké Británii další schválené indikace včetně generalizované úzkostné poruchy, sociální úzkostné poruchy a panické poruchy. Duloxetin je nyní indikován pro generalizovanou úzkostnou poruchu, ale tato indikace byla schválena až v srpnu 2008, tedy na konci období naší studie. To může částečně vysvětlovat naše zjištění, že pacienti s úzkostnými poruchami měli vyšší pravděpodobnost zahájení léčby venlafaxinem XR než duloxetinem. Vzhledem k tomu, že klinické studie prokazují noninferioritu z hlediska klinické účinnosti a snášenlivosti mezi duloxetinem a venlafaxinem XR při léčbě pacientů s generalizovanými úzkostnými poruchami , můžeme být v budoucnu svědky stále častějšího používání duloxetinu k léčbě pacientů s MDD a generalizovanými úzkostnými poruchami. A konečně, naše studie zjistila, že pacienti, kteří užívali antihyperlipidemika, častěji zahajovali léčbu duloxetinem než venlafaxinem XR. Podobně studie Shi et al. uváděla předindexovou diagnózu dyslipidemie jako významný prediktor zahájení léčby duloxetinem ve srovnání s antidepresivy bez duloxetinu.

Interpretace výsledků této studie podléhá několika výzvám, které jsou vlastní provádění výzkumných studií výsledků s GPRD. Jako u každého administrativního zdroje dat jsme předpokládali přesnost kódů zadaných poskytovateli do databáze. Přestože výzkumní pracovníci a odborníci na kódování provedli důkladnou revizi s cílem identifikovat kódy Read/OXMIS pro klinické stavy a události využití zdravotní péče, které nás zajímají, je možné, že některé relevantní kódy byly opomenuty, zatímco jiné mohly být zahrnuty chybně. Jakákoli taková opomenutí nebo chyby by mohly ovlivnit přesnost prezentovaných výsledků, ale dopad napříč kohortami by měl být konzistentní. Jak bylo uvedeno v oddíle 2, chronické stavy nemusí být kódovány tak často, jak jsou pozorovány. Jako nápravu jsme prodloužili předběžné období pro hodnocení chronických stavů, čímž jsme zvýšili pravděpodobnost jejich zachycení. Identifikovali jsme také relevantní užívání léků, které je někdy lepším ukazatelem komorbidity než samotné diagnózy. Například míra výskytu diabetu v kohortě s duloxetinem byla během 36měsíčního preperiodu pomocí kódů Read/OXMIS 6,6 %, ale 7,9 % pacientů mělo během 12 měsíců před datem indexu předepsaný antidiabetický lék. Ačkoli nám tato omezení mohla bránit v přesném uvedení míry komorbidních stavů, očekává se, že dopad na obě léčebné kohorty bude stejný.

Farmaceutická léčba v této studii byla hodnocena pouze na základě objednávek receptů zaznamenaných praktickými lékaři. Pacienti nemusí plnit recepty nebo užívat léky podle předpisu, což je faktor, který nelze v GPRD hodnotit. Hodnocení užívání léků na předpis tedy odráží, jak byly léky předepsány, ale ne nutně to, jak pacienti léky skutečně užívali. Nebyly zachyceny recepty vystavené v nemocnici nebo v zařízeních sekundární péče včetně lékařů, kteří nejsou praktickými lékaři, ani volně prodejné léky. GPRD lze zobecnit na populaci Spojeného království, která využívá primární péči. Nezahrnuje však bezdomovce, vězně, příslušníky ozbrojených sil ani osoby, které získávají péči v soukromých ordinacích. Výsledky naší studie tedy nelze zobecnit na celou populaci Spojeného království.

4. V rámci GPRD jsme se snažili zjistit, jaká je situace v populaci Spojeného království. Závěry

Na základě celkem 2195 pacientů, kteří nově zahájili léčbu duloxetinem nebo venlafaxinem XR, naše studie naznačila, že významnými prediktory zahájení léčby duloxetinem oproti venlafaxinu XR byly vyšší věk, preexistující nevysvětlitelná bolest, úzkostné poruchy a respirační onemocnění a také užívání opioidních analgetik, antihyperlipidemik a antikonvulziv před léčbou. Zdá se, že v systému primární péče ve Spojeném království se volba léčby duloxetinem nebo venlafaxinem XR řídí psychickými a zdravotními charakteristikami pacienta, přičemž praktičtí lékaři upřednostňují duloxetin před venlafaxinem XR, pokud se bolestivé stavy vyskytují současně s depresí.

Zveřejnění

N. Shi, E. Durden a Z. Cao jsou zaměstnanci společnosti Thomson Reuters a poskytovali konzultační služby společnosti Eli Lilly. A. Torres byl zaměstnancem společnosti Thomson Reuters a poskytoval konzultační služby společnosti Eli Lilly.

Poděkování

Tato studie byla plně financována společností Eli Lilly and Company. M. Happich pobírá plat a vlastní akcie společnosti Eli Lilly, která duloxetin komercializuje a financovala tuto publikaci.