Úvod
Separace ramenního kloubu jsou poměrně častá poranění. Jedná se o oddělení klíční kosti (klíční kosti) a lopatky (akromionu) – poranění akromioklavikulárního (AC) kloubu. Tato poranění jsou téměř vždy důsledkem úrazu, buď přímého úderu do ramene, nebo pádu na nataženou ruku. Tato poranění jsou častá při sportovních aktivitách
Přímý úder do ramene může způsobit oddělení AC kloubu
Anatomie
Ramenní kloub slouží jako spojení mezi hrudníkem a paží. Klíční kost funguje jako vzpěra spojená s ramenní kostí (lopatkou). Lopatka artikuluje s pažní kostí a zajišťuje přibližně 70 % pohybu ramene (zbývající pohyb probíhá mezi lopatkou a hrudníkem). Rameno se skládá ze tří kostí: pažní kosti (humerus), lopatky (scapula) a klíční kosti (clavicula).
Pravé rameno při pohledu zepředu ukazuje klíční kost, pažní kost a lopatku.
Pohyb mezi lopatkou a lopatkou je stabilní kluznou plochou přes burzovní struktury a není náchylný k vykloubení. Kloub mezi pažní kostí a lopatkou má však malou kostní stabilitu. Je to proto, že koule pažní kosti je velká a jamka na straně lopatky malá – vzpomeňte si na malou stabilitu golfového míčku na odpališti.
Vnitřní vrstva svalů zajišťuje rameni stabilitu a pohyb nad výškou ramene a nazývá se rotátorová manžeta – řada 4 svalů
Svaly ležící pod deltou – rotátorová manžeta při pohledu zezadu a zepředu
Svaly rotátorové manžety jsou aktivní zejména při činnostech nad výškou ramene. Tyto svaly zajišťují sílu pro efektivní fungování nad hlavou. Natržení rotátorové manžety vede k bolesti a dysfunkci.
Vazivo, které drží klíční kost připevněnou k lopatce, je nejdůležitější mezi korakoidním výběžkem a klíční kostí. Pro stabilitu jsou nejdůležitější konoidální a trapézové vazy.
Levé rameno zepředu, na kterém jsou vidět konoidální (růžové) a trapézové (žluté) vazy, které se táhnou od korakoidního výběžku ke klíční kosti. Akromioklavikulární (zelené) vazy zajišťují mnohem menší stabilitu AC kloubu.
Oddělení ramene tedy není poraněním ramenního kloubu. Poranění směřuje na AC kloub a vazy, které kloub stabilizují.
K odloučení ramene dochází v důsledku poranění stabilizačních vazů. Všimněte si, že při poranění AC kloubu nedochází k poranění akromioklavikulárního vazu.
Diagnostika
Příznaky
Pacienti po poranění AC kloubu obvykle udávají bolest a deformaci. Paže obvykle není pohodlně zavěšená a mnoho pacientů si ruku podpírá – proto je potřeba závěs. Velikost deformity koreluje se stupněm separace, který je klasifikován jako 1 až 6.
Klasifikační schéma pro separace ramenního kloubu
Vyšetření chirurga
Po přezkoumání symptomů pacienta se zjišťuje jeho relevantní zdravotní a rodinná anamnéza. Změří se rozsah pohybu ramene ve více rovinách. Testuje se síla ramene při odporových pohybech. Určí se umístění deformity a provede se neurologické a cévní vyšetření končetiny. Vyšetřuje se krk, aby se zjistilo, zda bolesti a dysfunkce ramene nezpůsobuje případné postižení přiléhajících nervů.
Zobrazovací vyšetření
K hodnocení se obvykle využívá rentgenový snímek ramene. Přestože rentgenové snímky nezobrazují měkké tkáně rotátorové manžety, mohou přidat informace týkající se přítomnosti artritidy, zlomeniny nebo vykloubení.
Frontální pohled na oboustranná ramena červená šipka označuje separaci pravého ramene – kontrastuje s kontralaterálním normálním ramenem.
Pokročilé zobrazovací metody, jako je MRI nebo CT, mohou být užitečné pro doplnění dalších informací, ale obvykle nejsou nutné.
Léčba
Neoperační
Jak je uvedeno na obrázku výše, většina separací ramene, které jsou nízkého stupně a odpovídají 1 až 3 v klasifikačním systému, nevyžaduje operaci. Tato poranění se imobilizují kvůli pohodlí a po dosažení komfortu se zahájí rehabilitační program. Pacienti jsou poučeni o rozsahu pohybu a postupně se přidává práce na síle. Tyto programy lze často provádět doma. Rekonvalescence a návrat ke sportu se liší, ale pohybuje se v rozmezí 8-16 týdnů.
Operativní
Zranění vyššího stupně (4 až 6) obvykle vyžadují operaci. Lze použít více operačních technik, ale všechny se zaměřují na obnovení anatomie a rekonstrukci komplexu vazů. Operace obvykle vyžadují opravu nebo rekonstrukci korakoklavikulárních vazů. Obvykle jsou tyto opravy rozšířeny o další fixaci stehy, kotvami nebo fixačními šrouby.
Rekonstrukce AC s využitím stehů a modifikovaných kotev
PODÍVEJTE SE NA ANIMOVANÉ CHIRURGICKÉ VIDEO OŠETŘENÍ ROZDÍLU AC
Často lze tyto opravy provést jako ambulantní operaci s využitím regionální nebo celkové anestezie. Krevní ztráta při tomto typu operace je obvykle minimální a většina pacientů nepotřebuje žádné léky na ředění krve.
Rehabilitace
Po operaci je ruka znehybněna v závěsu, aby se rána mohla hojit. Pacienti po operaci uvádějí bolest, ale bolest se obecně zlepšuje a bylo prokázáno, že využití multimodálních technik proti bolesti zlepšuje výsledky pacientů. Noční bolest je obvykle nejproblematičtější – multimodální programy proti bolesti, teplo a zvýšené spaní však mohou tyto obtíže zlepšit.
Mnoho studií prokázalo, že pacienti mohou úspěšně rehabilitovat rameno sami doma. Pacienti jsou obvykle vedeni terapeutickým programem a během prvních 8-12 týdnů jsou vysazeni ze závěsu. Dorůstání šlachy obvykle vyžaduje 4 měsíce a pacienty, ačkoli k přímé opravě vazu může dojít o něco dříve. Pokračující práce na pohybu a síle umožňuje zlepšení formy až po dobu 1 roku po operaci.