Problém: Před dvěma týdny vydala organizace ISMP Canada bezpečnostní bulletin o chybách při perorálním dávkování roztoku LUGOL’S (jodid draselný a jód), označovaného také jako roztok silného jódu1 . Rychlé vyhledávání v databázích Quantros MedMarx a ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) ukázalo, že za posledních 6 let byl nahlášen tucet chyb při perorálním dávkování. Většina chyb v dávkování se týkala předepsání, výdeje nebo podání mililitrových dávek Lugolova roztoku, i když bylo indikováno jen několik kapek. Jedním z přispívajících faktorů může být skutečnost, že perorální tekuté léky pro dospělé a malé děti se obvykle dávkují v ml, zatímco kapky jsou obvykle vyhrazeny pro kojence. Proto je dávka pro dospělé vyjádřená v kapkách neobvyklá. Dalším faktorem je, že přípravek se používá relativně zřídka a může být předepsán v případě nouze. Neznalost přípravku je tedy spojena s mnoha chybami při dávkování.
Lugolův roztok obsahuje 100 mg/ml jodidu draselného a 50 mg/ml jódu. Přípravek se podává perorálně: 1) snižuje vaskularitu štítné žlázy – proto se používá ke snížení krevních ztrát při operaci štítné žlázy; 2) dočasně inhibuje syntézu a sekreci hormonů štítné žlázy – proto se používá při léčbě tyreotoxické krize a ke snížení rizika tyreoidální bouře po operaci štítné žlázy; a 3) blokuje vychytávání radioaktivních izotopů štítnou žlázou, čímž snižuje riziko vzniku rakoviny štítné žlázy – proto se používá při radiační havárii nebo terapeutickém/diagnostickém ozáření radioaktivním jódem.
Lugolův roztok je také schválen pro použití jako lokální antiseptikum.
Ze tří chyb nahlášených společnosti ISMP Canada byla jedna podrobně popsána v bulletinu.1 Tato událost se týkala dospělého pacienta s Graveovou chorobou, který byl přijat do nemocnice s bouří štítné žlázy. Lékař předepsal 4 kapky Lugolova roztoku k perorálnímu podání každých 8 hodin. Zamýšlená dávka 4 kapek by vyžadovala přibližně 0,2 ml Lugolova roztoku. Tomuto pacientovi však bylo omylem podáno celé 100 ml balení roztoku v jedné dávce, což představovalo celkem 5 g volného jódu. Akutní toxicita Lugolova roztoku souvisí s obsahem jódu,1 i když vysoká koncentrace draslíku může způsobit extrémní podráždění sliznic.2 U pacientů s předávkováním jódem může dojít k metabolické acidóze, selhání ledvin, hypotenzi, oběhovému kolapsu a smrti. Tento pacient dostal více než potenciálně smrtelnou dávku volného jódu pro dospělé (2 až 4 g).1 Přestože se jeho stav zhoršil a vyžadoval zásah ke zvládnutí předávkování, pacient se naštěstí uzdravil.
V databázi Quantros MedMarx se jedna chyba týkala správného předpisu na 5 kapek Lugolova roztoku na dávku, ale lékárna vydala přípravek s pokynem podat 5 ml roztoku na každou dávku. Ve dvou dalších případech lékař předepsal Lugolův roztok ve správné dávce, lékárna vydala přípravek v nejmenší objemové lahvičce (15 ml) se správným návodem k použití, ale ošetřující personál podal celou lahvičku v domnění, že obsahuje jednu jednotkovou dávku přípravku. V obou případech lékárník přiložil kapátko pro podání, ale zařízení bylo přehlédnuto. Oba pacienti se uzdravili.
Podobná chyba nahlášená ISMP před více než deseti lety měla tragický následek – smrt malého kojence.2 Lékař tomuto kojenci s hypertyreózou naordinoval třikrát denně 0,05 ml (přibližně jednu kapku) Lugolova roztoku. Protože dávka byla tak malá, lékárník se rozhodl nevydávat lék v perorální stříkačce. Místo toho vydal jednotce 15ml lahvičku Lugolova roztoku s pokyny pro podávání jednotlivých dávek na štítku. Vydal také perorální stříkačku pro odměření a naředění léku a ukázal sestrám ve večerní směně, jak lék odměřit a podat. První den byly dávky podány správně. Následující noc se však sestra, která měla předchozí noc volno, domnívala, že lahvička Lugolova roztoku obsahuje jednu dávku, a pokusila se podat kojenci celou lahvičku. Po podání 5 ml kojenec zvracel, aspiroval, došlo k zástavě dechu a zemřel. Pitva odhalila erozi jícnu způsobenou vysokou koncentrací draslíku v Lugolově roztoku (0,6 mEq/ml).2
V databázích ISMP MERP a Quantros MedMarx jsme zaznamenali několik chyb, kdy byly předepsány kapky Lugolova roztoku k perorálnímu podání, ale roztoky byly 
považovány za oční kapky a byly vpraveny do oka, což způsobilo pálení a slzení. Jedna z chyb hlášených před více než deseti lety se týkala příkazu podat 10 kapek Lugolova roztoku smíchaných s „OJ“ (pomerančovým džusem), ale sestry si „OJ“ nesprávně vyložily jako OD (pravé oko) (viz obrázek 1). Pacient dostal několik dávek Lugolova roztoku do pravého oka. Chyba byla zjištěna, když si pacient stěžoval lékaři na bolestivost očních kapek.
Doporučení pro bezpečnou praxi
Potenciál škodlivých chyb při perorálním podávání Lugolova roztoku naznačuje potřebu přezkoumat současné předepisování, výdej, podávání a skladování tohoto přípravku a dalších jodových roztoků s cílem identifikovat slabá místa ve stávajících procesech a zavést bezpečnostní opatření.
Vypracujte protokoly. Zajistěte, aby protokoly obsahovaly informace o zvládání akutní hypertyreózy, ochraně štítné žlázy při expozici radioaktivnímu jódu a předoperačním použití roztoků jódu. Protokoly by měly být snadno dostupné a měly by obsahovat informace o léčbě a dávkování.
Zajistěte informace o dávkování. Kromě informací o dávkování v protokolech zahrňte doporučené možnosti perorálního dávkování léčby jódem do systémů pro zadávání objednávek v lékárnách a u předepisujících lékařů a do dalších dostupných zdrojů informací o lécích. Zahrňte informace týkající se indikací, obvyklých a maximálních dávek, pokynů pro přípravu a podávání a možných nežádoucích účinků. Zajistěte, aby se informace o dávkování léků správně zobrazovaly na obrazovkách pro zadávání objednávek, na štítcích tištěných v lékárně a v záznamech o podávání léků. Při výdeji přípravku na jednotky můžete k přípravku připojit také doplňující informace o léčivém přípravku.
Vydávejte v jednotkových dávkách. Lugolův roztok vydávejte v množství odpovídajícím zamýšlenému a bezpečnému použití léku – nikdy ne v množství, které by mohlo být při požití jednotlivé dávky smrtelné. Pro perorální léčbu jednotlivého pacienta by lékárna měla vydávat připravené, naředěné jednotkové dávky, kdykoli je to možné (naředění roztoku usnadňuje měření jednotkových dávek vydávaných v perorálních stříkačkách). Pokud je nutné vydat volně loženou lahvičku s roztokem, opatřete ji vhodným odměrným zařízením, jasnými pokyny pro dávkování a viditelnými upozorněními na obalu, jak je uvedeno níže. Mějte na paměti, že zdravotní sestry, které jsou zvyklé dostávat jednotkové dávky léků z lékárny, jsou náchylnější k náhodnému podání celého balení, pokud je vydávána hromadná zásoba tekutého léku, a to i ve velkém objemu a s viditelnými upozorněními na etiketě. Poskytování co nejmenšího objemu u hromadných dodávek může způsobit, že sestry budou ještě náchylnější k podání celého objemu pro jednu dávku. Proto se důrazně doporučuje vydávat Lugolův roztok v jednotkových dávkách.
Připojit varování. Jasně označte objemná množství léků, zejména pokud jsou sestry zvyklé dostávat léky z lékárny v jednotkových dávkách. Na obaly Lugolova roztoku umístěte upozornění, že celkový objem v obalu by byl toxický, pokud by byl užit jako jednotlivá dávka. Rovněž připevněte varování, abyste tento přípravek nepoužívali do očí.
Provádějte osvětu. Proveďte přehled farmakoterapie hypertyreózy a dalších použití jódu se zvláštním zaměřením na bezpečnostní opatření související s předepisováním, výdejem a podáváním těchto léčiv.
Bezpečnější balení. ISMP Canada a ISMP důrazně vyzývají výrobce, aby umožnili nákup Lugolova roztoku v menších objemech, které by obsahovaly menší než smrtelnou dávku jódu. Výrobci by také měli poskytnout perorální měřící zařízení, například kalibrované kapátko, které usnadní měření velmi malých dávek Lugolova roztoku pro perorální podání. Na lahvičkách, které obsahují celkový objem volného jódu, který by mohl být při podání jedné dávky smrtelný, by měla být umístěna varování.1
ISMP děkuje ISMP Canada za poskytnutí podkladů pro tento článek a použití jejího bezpečnostního bulletinu k tomuto tématu.