Posouzení tepové frekvence u dospělých pacientů

Úvod

Buňky vyžadují stálý přísun kyslíku a živin a musí neustále odstraňovat odpadní produkty, jako je oxid uhličitý. Úkolem oběhového systému je přenášet živiny, kyslík, oxid uhličitý, odpadní metabolity a hormony po celém těle.

Oběhový systém se skládá ze srdce, cév a krve. Srdce funguje jako pumpa, která vytváří krevní tlak, jenž pohání krev cévami. Tepny – silnostěnné cévy – odvádějí krev od srdce pod vysokým tlakem. Větší tepny mají ve svých stěnách elastická vlákna, která umožňují jejich chvilkové roztažení při naplnění krví, když se srdce stahuje a pumpuje krev po těle. Tyto elastické tepny se pak opět stáhnou, když se srdce uvolní.

Co je to puls?

K chvilkovému roztažení a uvolnění tepen dochází při každém úderu srdce – to je to, co pociťujeme jako puls, a měl by mít pravidelný a stálý rytmus. Puls začíná v aortě (pro systémovou soustavu) a šíří se jako „tepová vlna“, která prochází všemi tepnami. Čím dále od srdce se tepna nachází, tím je puls slabší, protože energie pulsu se při pohybu tepnami rozptyluje. V době, kdy krev dosáhne kapilár, již puls neexistuje a v žilách, které vracejí krev do srdce, puls cítit nelze.

Puls je tlaková vlna ve stěně tepny. Pokud stlačíme stěnu tepny v místě pulzu, můžeme cítit pulz tlaku v tepenné stěně, jak se krev stlačuje spolu s každým stahem srdce. Puls tedy vzniká s každým úderem srdce; frekvence neboli rychlost, s jakou je cítit, udává, jakou rychlostí srdce bije (srdeční frekvence).

Síla (neboli amplituda) pulsu závisí na objemu krve vytlačené ze srdce při každém úderu; ten se nazývá zdvihový objem. Síla pulzu je také ovlivněna mírou elasticity stěny tepny. Tepny se s věkem stávají tužšími – tomu se říká arterioskleróza – a rozsah, v jakém se mohou při každém tepu roztáhnout, se snižuje.

Anatomie a funkce srdce

Srdeční frekvence a zdvihový objem určují srdeční výdej – objem krve vypumpované ze srdce každou minutu. Jak lze očekávat, srdeční výdej musí být udržován po celou dobu, aby oběh mohl pokračovat. Srdeční frekvence, a tedy i tepová frekvence, závisí na řadě fyziologických faktorů.

Svalová tkáň vyžaduje ke kontrakci elektrický signál. U kosterních svalů, které slouží k pohybu končetin a ke změně polohy, přichází tento elektrický signál z periferních nervů; myokard – což je sval, který tvoří většinu srdce – však může vytvářet vlastní signál.

Tento signál přichází ze sinoatriálního uzlu (častěji nazývaného kardiostimulátor), což je okrsek specializované tkáně v pravé síni. Tvoří vlnu elektrické aktivity a šíří se přes síně a poté, po krátkém zpoždění v atrioventrikulárním uzlu, putuje po Hisově svazku (specializované buňky srdečního svalu, které přenášejí elektrické impulsy) a přes komory. To způsobí, že se síně společně stáhnou a přečerpají krev do komor. Komory se pak stahují a vytvářejí tlak, který vytlačuje krev ze srdce. Elektrický signál je přenášen srdečním svalem pomocí převodního systému srdce. Tato energie se nazývá synergie, protože každá akce má za následek další, podobně jako řada padajících kostek domina. Elektrickou aktivitu srdce lze zachytit na elektrokardiogramu a zobrazit jako elektrokardiograf.

Kardiostimulátor má přirozenou frekvenci, která je přibližně 90 tepů za minutu. Tato přirozená srdeční frekvence generovaná kardiostimulátorem je rychlejší než normální klidová srdeční frekvence. V klidu srdeční frekvenci něco zpomaluje; abychom to pochopili, je třeba vzít v úvahu další faktory, které srdeční frekvenci ovlivňují.

Srdce je zásobováno nervovými vlákny z autonomního nervového systému, který má dvě oddělení:

• Sympatický nervový systém;
• Parasympatický nervový systém.

Všeobecně platí, že činnost těchto dvou oddělení jde proti sobě. Sympatický nervový systém způsobuje zvýšení srdeční frekvence a zvyšuje sílu, kterou se srdce stahuje, zatímco parasympatický systém způsobuje snížení srdeční frekvence. Toto dvojí nervové zásobení umožňuje pečlivou regulaci srdeční frekvence. V klidovém stavu převažuje parasympatická nervová stimulace a působí na zpomalení srdeční frekvence z její přirozené pacemakerové rychlosti. Mnoho faktorů aktivuje sympatický nervový systém a způsobí zvýšení srdeční frekvence (a tedy i tepové frekvence), včetně:

• Cvičení;
• Bolesti;
• Infekce;
• Úzkost a jiné formy stresu (zkoušky, pohovory);
• Vzrušení.

Několik hormonů také ovlivňuje srdeční frekvenci; jedním z nich je adrenalin, který je všeobecně známý. Ten je produkován z nadledvinek po stimulaci sympatiku. Adrenalin působí stejným způsobem jako sympatický nervový systém a zrychlí srdeční tep, čímž zvýší sílu stahu. To může vyvolat rychlý, váznoucí puls.

Posouzení pulsu: na co se zaměřit

Normální puls dospělého člověka bije v klidu pravidelně 60 až 100krát za minutu; u kojenců a dětí je mnohem rychlejší. Puls je obvykle snadno nahmatatelný; pacienti se slabým nebo nestabilním pulsem by měli být dále vyšetřeni; slabý puls ukazuje na snížený srdeční výdej a může přejít ve zhoršení stavu, například v mdloby, nebo možná v závažnější problém.

Rytmus pulsu by měl být pravidelný a stálý; nestabilní nebo nepravidelný puls ukazuje na nepravidelné stahy srdce a měl by být předán staršímu lékaři. Silný, ohraničený puls ukazuje na vysoký krevní tlak.

Je důležité, aby bylo možné snadno vysvětlit jakékoli odchylky od normy. Jak již bylo zmíněno, bolest, stres nebo námaha zvýší tepovou frekvenci, ale ta by se měla vrátit k normálu, jakmile se zmírní vyvolávající příčina. Pomalejší než normální puls může být důsledkem některých léků, například digoxinu a beta-blokátorů, a může být přítomen také u lidí, kteří jsou zvyklí na namáhavou činnost. U velmi zdatných lidí je pomalejší puls důsledkem zvětšené srdeční kapacity, a proto musí k dostatečnému oběhu krve udeřit méněkrát. Požadované kompetence a dokumentace jsou uvedeny v rámečku 1.

Hlavní pulsy

V těle je mnoho pulsů, ale hlavní jsou:

• Karotidální;
• Brániční;
• Radiální;
• Femorální;
• Zadní tibiální;
• Dorzální pedální.

Při posuzování jakéhokoli pulzu by se posuzované místo mělo ideálně nacházet v úrovni srdce nebo pod ní. Pokud je místo nad srdcem, krev putuje vzhůru, a proto může být nahmatání pulzu méně snadné. Někteří lidé mají silnější hmatný puls na jedné straně než na druhé, takže pokud máte potíže s nahmatáním pulsu, zkuste opačnou stranu.

Vyhodnocení pulsu musí být vždy přesně zdokumentováno a případné odchylky od normy musí být hlášeny. Za předpokladu, že je pacient při vědomí a kompetentní, je třeba před hodnocením pulzu získat jeho souhlas.

Karotidální pulz

Značným bodem pro tento pulz je přední trojúhelník. Ten je tvořen dolní čelistí, průdušnicí a svalem. Krční puls se nachází před sternocleidomastoidem (obr. 1, přiloženo) a někdy je hlubší, než se předpokládá. Při lokalizaci tohoto pulzu by měla být hlava pacienta v pohodlné poloze, která nevyžaduje hyperextenzi.

Je důležité posoudit tento pulz pouze na jedné straně a postupně posouvat konečky prstů směrem k předpokládanému místu palpace. Při hodnocení karotického pulzu je třeba dbát opatrnosti vzhledem k blízkosti karotického sinu – stimulace karotického sinu může vést ke snížení tepové frekvence, což bude nežádoucí například u pacienta s bradykardií.

Brachiální pulz

Tento pulz se běžně používá při manuálním hodnocení krevního tlaku. Hlavní místo je na brachiálním plexu, v linii s bicepsovou šlachou. Pacientova paže by měla být natažená, s dlaní směřující vzhůru. Najděte mediální stranu volární strany předloktí, v blízkosti loketního kloubu a ulnárního styloidu (obr. 2, přiloženo).

Radiální puls

K nalezení radiálního pulsu sledujte palec až k jeho bázi a k místu, kde začíná radiální kost v zápěstí. Na volární/palmární straně se nachází radiální styloid – zesílená kost na distálním konci vřetenní kosti. Použití nadměrného nebo nedostatečného tlaku ztíží nahmatání pulzu; ideální tlak se rovná váze ruky a zápěstí, k čemuž dojde automaticky po zaujetí správné polohy a nahmatání pulzu.

Pro dosažení správné polohy položte dva prsty přímo podél radiálního styloidu, těsně k jeho vnitřní straně (obr. 3, přiloženo). Otočte ruku pacienta tak, aby mohla viset z konečků prstů. Ujistěte se, že pacientova ruka je uvolněná, takže váhu ruky a zápěstí opíráte o konečky prstů.

Pokud má pacient studené ruce, může být obtížné nahmatat radiální puls kvůli snížené periferní cirkulaci. Podobně, pokud je krevní tlak velmi nízký, bude periferní cirkulace narušena.

Femorální puls

Femorální tepna leží uprostřed mezi pubickou symfýzou a přední horní kyčelní páteří (obr. 4, přiloženo). K maximální pulzaci femorální tepny dochází bezprostředně pod úrovní tříselného vazu. Na tuto oblast zatlačte polštářky konečků prstů. Pokud je zde hodně podkožního tuku, budete muset tlačit silněji, dbejte však na to, abyste tepnu příliš nestlačili, jinak puls neucítíte.

Pulz zadní holenní kosti

Najděte vnitřní kotník (mediální malleolus) a nahmatejte jej 2-3 cm za ním a pod ním (obr. 5, v příloze). Zadní tibiální puls je hlouběji než dorzální pedální puls a vyžaduje větší soustředění k jeho lokalizaci a vyhodnocení.

Dorzální pedální puls

K nalezení dorzálního pedálního pulsu sledujte linii mezi mediálním a laterálním malleolem směrem k prvnímu prstu. Puls se nachází mezi malleoly a naleznete ho asi ve třetině vzdálenosti od nich směrem k prvnímu prstu (obr. 6, v příloze).

Závěr

Posouzení pulsu je klíčovým prvkem zdravotní péče a slouží k indikaci zdravotního stavu pacienta. Je proto nezbytné, aby si sestry byly jisté svou schopností přesně lokalizovat a měřit pulzy. Pulsů je po celém těle mnoho a kromě schopnosti je lokalizovat si sestry musí být vědomy faktorů, které mohou ovlivnit tepovou frekvenci, aby je mohly zohlednit.

Po lokalizaci vybraných míst s pulsem a změření tepové frekvence je třeba ji přesně zdokumentovat. Pacient musí být vždy odeslán k jinému zdravotnickému pracovníkovi, pokud je zjištěna jakákoli abnormalita.

.