Sir,
Pacienti s multisystémovými poraněními a vysokým skóre závažnosti poranění (ISS) mají zvýšené riziko tromboembolických příhod. Bezpečná a účinná tromboprofylaxe je velmi žádoucí pro prevenci hluboké žilní trombózy (HŽT). Jako profylaxe se u pacientů s úrazem používá nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin (LMWH), sekvenční kompresní zařízení (SCD) a vena cava filtry. Setkali jsme se s případem, kdy již byla přítomna okultní DVT a v rámci protokolu byla použita SCD. Rutinní používání kompresivního ultrazvuku (USG) k posouzení trombů na dolních končetinách je opodstatněné, aby se předešlo takovým případům jako u našeho pacienta.
Čtyřicetiletý muž se středně těžkým poraněním hlavy, syndromem centrálního provazce a faciomaxilárním poraněním byl dva týdny veden konzervativně na oddělení. Vzhledem k tachypnoe a klesající saturaci byl přijat na traumatologickou jednotku intenzivní péče (JIP). Měl skóre sekvenčního hodnocení orgánového selhání (SOFA) 11, tepovou frekvenci 130 za min, invazivní krevní tlak 80/60 mm Hg a SpO2 82 %. Vzhledem k poranění hlavy nedostával LMWH k profylaxi DVT a byla mu podávána pouze tromboprofylaxe mechanickým kompresním zařízením. Při přijetí na jednotku intenzivní péče, jelikož klinické vyšetření v rámci protokolu neprokázalo přítomnost DVT, aplikovala zdravotní sestra personálu SCD na obě končetiny. Byl proveden rutinní USG barevný doppler dolních končetin, který odhalil vlevo částečný trombus v levé společné femorální žíle zasahující do vény profunda femoris a podkolenní žíly; vpravo kompletní trombus zasahující do pravé společné femorální žíly, povrchové femorální žíly a podkolenní žíly. Byla provedena počítačová tomografie (CT) plic, která odhalila, že pravá plicní tepna má defekt plnění na spojnici vzestupného a sestupného kmene a levý sestupný kmen vykazuje velký defekt plnění zasahující do segmentálních větví.
Ultrazvuk levé dolní končetiny ukazující částečný trombus v levé společné femorální žíle
SCD jsou bezpečnou alternativou LMWH, pokud je antikoagulace LMWH kontraindikována, jako například u pacientů s poraněním hlavy. SCD jsou jako metoda profylaxe DVT dobře tolerovány, bez krvácivých komplikací. SCD se zaměřují na stázu a fibrinolytickou dráhu, která zhoršuje komplikace spojené s DVT u pacientů s traumatem.
Rutinní použití kompresního USG k posouzení trombu na dolních končetinách je snadno ospravedlnitelné po výskytu takových neštěstí, jako u našeho pacienta. I přes profylaktické metody s nízkou dávkou heparinu (LDH) nebo SCD zůstává výskyt DVT až 21 %, jak prokázali Burns et al. při dvoutýdenních ultrazvukových vyšetřeních. Postelové USG dosáhlo současné role diagnostického nástroje pro hodnocení DVT. Všichni pacienti by měli být vyšetřeni na přítomnost DVT dolních končetin před umístěním stupňovitých SCD na nohy, protože existuje riziko embolizace DVT z nohou, na které byly SCD umístěny.
Různé studie prokázaly, že 10-100 % DVT diagnostikovaných pomocí USG nebylo zjištěno při klinickém vyšetření nebo bylo asymptomatických. Nastává role USG jako diagnostické modality pro DVT. Doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) pro klinickou praxi založenou na důkazech (2012) upřednostňují kombinované použití hodnocení klinické pravděpodobnosti před vyšetřením, D-dimeru a USG jako pomoc při diagnostice DVT. Pokyny ACCP (2012) však nedoporučují pravidelné sledování pomocí USG žilní komprese u pacientů s velkým traumatem (stupeň 2C, což není silná úroveň důkazů). Pokyny ACCP (2008) však doporučují USG screening u pacientů s vysokým rizikem žilní tromboembolie (např. při poranění míchy, zlomenině dolní končetiny nebo pánve nebo závažném poranění hlavy), kteří dostávali suboptimální tromboprofylaxi nebo nedostávali žádnou tromboprofylaxi (stupeň 1C), jako tomu bylo v našem případě. Kromě toho nejnovější studie Azaretala také doporučila duplexní USG screening DVT u všech kriticky nemocných pacientů s traumatem.
Doporučujeme rutinní screening pacientů pomocí kompresního ultrazvuku k identifikaci významné okultní DVT (nerozpoznaný trombus schopný vyvolat plicní embolii) před zavedením SCD, protože klinické vyšetření není spolehlivé. Mělo by se pokračovat v hledání účinnějších metod tromboprofylaxe u pacientů, u nichž je farmakologická tromboprofylaxe kontraindikována, protože současné metody nabízejí omezenou účinnost proti DVT.
.