PMC

Syndrom u mužů, charakterizovaný chronickou bolestí perinea a penisu s různým stupněm močové a sexuální dysfunkce, je klinickými lékaři obecně bez obtíží rozpoznáván a často označován jako chronická prostatitida.1 Vzhledem k tomu, že příčina nejčastějších, nebakteriálních forem tohoto onemocnění zůstává neznámá, a proto neexistuje žádný definitivní diagnostický test, je diagnóza založena na kombinaci klinických příznaků, vyloučení jiných diagnóz (např. obstrukce výtoku z močového měchýře) a výsledků vyšetření, zejména testu čtyř skel (Stameyho).2 Neexistuje však žádná obecně dohodnutá klinická definice, která by spojovala symptomatické rysy a vyšetřovací nálezy, takže je obtížné provést spolehlivé srovnání mezi mnoha popisnými a terapeutickými studiemi ve 30leté lékařské literatuře – nebo vyvodit mnoho závěrů.

Nic méně, tento stav je pravděpodobně velmi rozšířený. Urologové a lékaři primární péče diagnostikují chronickou prostatitidu pravidelně, a to u dospělých mužů všech věkových kategorií.3 Přesné údaje o incidenci a prevalenci nejsou k dispozici, ale statistiky pro Spojené státy naznačují, že v roce 1985 bylo více návštěv u lékaře kvůli prostatitidě než kvůli benigní hyperplazii prostaty nebo rakovině prostaty. Rozložení bolesti, její závažnost a přidružené příznaky, jako je porucha vyprazdňování, jsou velmi variabilní; dopad onemocnění u pacientů s nejzávažnějšími příznaky se může rovnat dopadu závažných chronických onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční.4 Přestože pacienti mohou být symptomatičtí po celá léta, komplikací je málo, i když u podskupiny pacientů může být zánět pohlavních orgánů spojen s neplodností.5

Národní ústavy zdraví se ujaly iniciativy při vytváření rozsáhlého strategického přístupu k výzkumu prostatitidy. Na základě workshopu v roce 1995 byla navržena nová diagnostická kritéria a revidovaná klasifikace (viz rámeček). Nová klasifikace se sice podstatně neliší od stávající klasifikace2 , ale její výhodou je, že kromě testu čtyř skel zahrnuje i další důkazy zánětu pohlavních orgánů a nové pojmenování (syndrom chronické pánevní bolesti) je popisnější a správně zdůrazňuje ústřední místo bolesti.6

Etiologie zánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti se ukázala jako nepolapitelná a nejlepší studie nezjistily infekční příčinu. Zejména navzdory nedávným malým sériím, které naznačují roli genitální chlamydie trachomatis, nebylo jednoznačně prokázáno, že by chlamydie způsobovaly chronickou prostatickou infekci.1 Mezi další navrhované mechanismy patří dysfunkce hrdla močového měchýře s refluxem moči do prostatického parenchymu, tenzní myalgie pánevního dna a autoimunita. Nedávné práce ukazují, že i když zánět prostaty není prokazatelný testem čtyř skel (nezánětlivý syndrom chronické pánevní bolesti), mohou být detekovatelné markery zánětlivé aktivace,7 což ukazuje, že zánět může být příznačný pro obě formy syndromu chronické pánevní bolesti. Příčina zánětlivého procesu však zůstává neznámá a jeho význam je nejasný. Nezdá se, že by existovala korelace mezi zánětem prostaty a přítomností nebo závažností symptomů, a zánět je často náhodným histologickým nálezem v prostatě. 1 8

Test čtyř skel má jako diagnostická metoda několik úskalí. Ústřední roli v testu hraje mikroskopie a kultivace exprimovaného prostatického sekretu získaného masáží prostaty. Přítomnost leukocytů v sekretu (>10 v jednom silném poli (zvětšení ×400)) se obvykle považuje za známku zánětu prostaty. Sekrety se však od mnoha pacientů nezískávají a alternativa měření změn v počtu leukocytů a bakteriálních kolonií v moči před a po masáži prostaty není standardizována.

Při absenci dohodnuté definice chronické prostatitidy nebyl test čtyř skel hodnocen na základě zlatého standardu, takže jeho citlivost a specifičnost (a následně prediktivní hodnoty) nejsou známy. Nebylo prokázáno, že by test měl hodnotu při léčbě syndromu chronické pánevní bolesti, takže jeho provádění u mužů s pánevní bolestí nelze považovat za standard v klinické léčbě. Průzkumy ukazují, že urologové toto vyšetření provádějí zřídka, a někteří autoři dospěli k závěru, že by se test měl omezit na výzkumné studie.9

Jaké rady lze vyvodit ze stávající literatury o léčbě? U několika málo pacientů s chronickou bakteriální prostatitidou by se výběr antibiotika měl řídit citlivostí organismu vykultivovaného z moči nebo prostatického sekretu a přípravkem volby by měl být přípravek s dobrou penetrací do prostaty; obvykle se jedná o chinolon, jako je ciprofloxacin. Dosavadní studie doporučují jeden měsíc počáteční léčby, ale až u třetiny pacientů může dojít k recidivě a potřebě delšího cyklu nebo supresivní antibiotické léčby.10

Léčba neinfekčního syndromu je problematičtější. Přestože je tento stav tak častý, neexistují žádné publikované rozsáhlé randomizované studie léčby. Studie, které byly publikovány, je obtížné srovnávat kvůli rozdílům ve studovaných populacích, léčebných režimech a délce sledování. Malé kontrolované studie a observační studie naznačují místo vybraných antibiotik (která mohou působit neantimikrobiálními mechanismy, např. protizánětlivě), včetně doxycyklinu, erytromycinu a ofloxacinu; α-blokátorů, jako je terazosin; transuretrální mikrovlnné termoterapie a alopurinolu.11,12 Nebyla však zjištěna žádná vysoce účinná léčba a je naléhavě zapotřebí dobře navržených randomizovaných studií. Ty by měly také zhodnotit nové přístupy k léčbě bolesti, včetně behaviorálních intervencí a použití nízkých dávek tricyklických antidepresiv.

Zájem a financování této oblasti relativní klinické neznalosti ze strany Národního ústavu zdraví je vítán. Multicentrická spolupráce v USA podpoří standardizovanou klinickou definici, vymezí epidemiologii, ověří indexy skórování symptomů pro klinické sledování, povede výzkum etiologie a provede vysoce kvalitní studie. Pacienti s tímto frustrujícím a zanedbávaným onemocněním by se měli v příštích letech dočkat přínosů.

.