PMC

Přehled

MDCT angiografie u akutního aortálního syndromu

Zobrazovací protokol MDCT závisí na technických vlastnostech dostupného tomografu, jako je počet detektorů (16, 64, 128, 256, 320), rychlost otáčení trubice a podávání stolu. Obvykle by se tloušťka axiální rekonstrukce měla pohybovat mezi 1 mm a 3 mm při použití 16 x 1,25 mm u 16řádkových skenerů, 64 x 0,5 mm u 64řádkových skenerů a 128 x 0,6 mm u nových 128řádkových skenerů. Sagitální, koronální a multiplanární rekonstrukce (MPR) by měly být generovány na trojrozměrných (3D) pracovních stanicích . Protokol by měl být optimalizován s cílem zkrátit dobu vyšetření, zlepšit prostorové rozlišení a použít ideální celkový objem kontrastní látky a expoziční dávku.

Nekontrastní snímky poskytují důležité informace týkající se přítomnosti kalcifikací a intramurálního hematomu, velikosti aorty, celkového stavu plicního parenchymu, mediastina a velikosti srdce, přítomnosti pleurálního výpotku, břišních orgánů, střeva, nitrobřišního a retroperitoneálního prostoru a tekutinových kolekcí ve fascii .

Protokol podání kontrastní látky vychází z hmotnosti pacienta a případných abnormalit funkce ledvin. Po variabilní době 10 až 30 sekund po podání kontrastní látky se intravaskulární kontrastní enhancement zvyšuje a opacifikace lumen se objevuje lineárně v korelaci s efektem ředění; to je ovlivněno několika parametry, jako je koncentrace kontrastní látky, průtoková rychlost a tlak infuze, srdeční výdej, parametry skenování a přítomnost proplachu fyziologickým roztokem po podání kontrastní látky při použití dvojitých injektorů. Načasování bolusu má při angiografii MDCT zásadní význam, proto lze zejména u kritických pacientů využít automatickou detekci bolusu, např. sledování bolusu. Protokol podání kontrastní látky závisí na vlastnostech dostupné počítačové tomografie. Obecně lze za nejjednodušší a nejúčinnější protokol, zejména v naléhavých případech, považovat neiontovou jodovanou kontrastní látku o vysoké koncentraci (≥350 mg/ml) v dávce max. 0,1- 0,2 ml/kg tělesné hmotnosti se středně vysokou průtokovou rychlostí (4-4,5 ml/s) s bolusem (30-50 ml) fyziologického roztoku o stejné průtokové rychlosti po podání kontrastu pomocí injektoru s dvojitou pumpou. Dávka kontrastní látky by měla být vypočtena ve vztahu k délce trvání skenování, aby doba skenování nepřekročila dobu dodání infuze .

ECG-gated MDCT hrudní aorty významně snižuje pohybové artefakty ve srovnání se studiemi bez ECG-gated . EKG gating aorty a koronárních tepen lze provádět prospektivně nebo retrospektivně. Při prospektivním EKG gatingu se obraz získává obvykle během pozdní diastoly. Tato metoda je však obzvláště náchylná k artefaktům způsobeným rychlými změnami srdeční frekvence. Při retrospektivní metodě EKG-gatingu se údaje získávají kontinuálně v průběhu celého srdečního cyklu. Obrazy lze také zobrazit v libovolném bodě R-R intervalu, což umožňuje vybrat pro rekonstrukci fázi s nejmenším pohybovým artefaktem . Retrospektivní metoda však způsobuje vyšší radiační zátěž než prospektivní EKG gating v důsledku kontinuální versus intermitentní expozice rentgenovému záření .

Disekce aorty

Disekce aorty je charakterizována oddělením aortální intimy od médie, způsobeným střižnými silami krve pod vysokým tlakem, s proměnlivým podélným a obvodovým rozšířením, což vede k vytvoření dvoukanálové aorty . Vysoký krevní tlak se současnými degenerativními změnami v aortální medii je nejčastějším spouštěčem disekce aorty. Marfanův syndrom, Turnerův syndrom, jiná onemocnění pojivové tkáně, vrozené chlopenní vady aorty, koarktace aorty, aneuryzma aorty, aortitida a těhotenství patří mezi nejčastější příčiny oddělení intimy a médie aorty. Vzhledem k tomu, že pravá boční stěna vzestupné aorty a proximální segment sestupné hrudní aorty mají maximální hydraulické napětí, dochází v těchto místech aorty často k roztržení intimy, které vede k disekci aorty .

Klinický obraz disekce aorty může být velmi zavádějící a nálezy při fyzikálním vyšetření mohou být nespecifické. Pacienti mohou mít klasickou anamnézu akutní centrální bolesti na hrudi, která vyzařuje do zad. Synkopa může být důsledkem akutní disekce a vyskytuje se v 9 % případů; synkopa může být způsobena hypotenzí sekundární srdeční tamponádou, rupturou aorty, obstrukcí mozkových cév nebo aktivací mozkových baroreceptorů .

Trhlina intimy způsobuje pronikání krve z lumen cévy do médie. Prostor naplněný krví uvnitř medie vytváří falešné lumen. Vznikají tak dvě lumen: pravé a falešné lumen, přičemž v nepravém lumen jsou tlaky vyšší nebo stejné jako v pravém lumen . V důsledku rozdílů tlaků může nepravé lumen stlačovat nebo ucpávat pravé lumen. Disekce se tak může pohybovat buď antegrádním, nebo retrográdním směrem. Disekce může zůstat patentní jako falešné lumen, trombózovat, rekomunikovat se skutečným lumen prostřednictvím fenestrací nebo prasknout (obrázek (Figure1)1) do potenciálních prostor, jako je perikardiální, pleurální nebo peritoneální dutina .

Klasifikace disekce aorty je založena na umístění a rozšíření disekce a nejčastěji se používá DeBakeyho a Stanfordův klasifikační systém . Obecně se dává přednost Stanfordově klasifikaci vzhledem k její schopnosti navrhnout okamžitý klinický postup: chirurgický (typ A) versus medikamentózní (typ B) . Stanfordova disekce typu A zahrnuje vzestupnou aortu a může zasahovat i do sestupné aorty (obrázek (obr. 2).2) . Stanfordova disekce typu B zahrnuje sestupnou aortu za počátek levé podklíčkové tepny .

Rentgenograficky je nejčastějším nálezem rozšířené mediastinum. Ve studii publikované v časopise JAMA bylo rozšířené mediastinum zaznamenáno v 61,1 % případů disekce aorty, posun kalcifikace aorty byl zaznamenán ve 14,1 % případů, přičemž abnormální obrys srdce byl zaznamenán v 25,8 % . Uvádí se, že TEE má pro diagnózu disekce aorty senzitivitu 59-83 % a specificitu 63-93 %. Senzitivita transtorakální echokardiografie se pohybuje mezi 78 % a 100 % pro diagnózu disekce typu A, ale je pouze 31-55 % pro disekce zahrnující sestupnou aortu .

V praxi by měla být upřednostňována EKG navigovaná MDCT, protože umožňuje přesnější vymezení proximálního rozsahu intimálního laloku ve vztahu k aortální chlopni a koronárním tepnám, a co je důležitější, pomáhá zabránit nadměrné diagnóze aortální disekce způsobené nesprávnou interpretací pohybového artefaktu jako intimálního laloku. Nekontrastní snímky MDCT pomáhají zjistit rozsah posunu intimální kalcifikace směrem dovnitř. Dvěma nejužitečnějšími ukazateli falešného lumen jsou znamení zobáčku a znamení pavučiny . Rozdíly mezi nálezy pravého a falešného lumen na snímcích MDCT jsou shrnuty v tabulce 1.

Kontrastní-rozšířená magnetická rezonanční angiografie je dostupnější pro vyšetřování disekce aorty u medikamentózně stabilních pacientů nebo u pacientů s chronickou disekcí. Oproti MDCT angiografii má několik výhod, včetně absence neionizujícího záření, multiplanárního hodnocení a většího pokrytí cév při vysokém rozlišení. Trojrozměrná angiografie magnetickou rezonancí může odhalit kompletní a dynamické zobrazení disekce aorty a zobrazit pravé a falešné lumino .

V poslední době se k posouzení aorty, koronárních tepen a plicních tepen během jediného skenování s použitím několika optimálně načasovaných bolusů kontrastní látky a EKG gatingu u pacientů s nízkým rizikem akutního koronárního syndromu používá protokol MDCT s trojím vyloučením. Hlavním cílem je minimalizovat dávku kontrastní látky a radiační expozici a zároveň dosáhnout optimální kvality obrazu, která zajistí kvalitu obrazu koronárních tepen odpovídající kvalitě specializované koronarografie MDCT, kvalitu obrazu plicních tepen odpovídající kvalitě specializované plicní arteriografie MDCT a vysoce kvalitní obraz hrudní aorty bez pulzačního artefaktu. Kromě toho lze pomocí techniky trojího vyloučení vyhodnotit přítomnost akutního koronárního syndromu a disekce aorty. Tato technika dokáže vyhodnotit a vyloučit plicní embolii, aortální koronární syndrom a AAS prostřednictvím stejného zobrazovacího vyšetření.

Intramurální hematom

Intramurální hematom (IMH) je variantou disekce a je charakterizován přítomností krvácení do aortálního média z vasa vasorum. Trhliny pozorované u klasické disekce aorty chybí. Předpokládá se, že IMH tvoří 10-30 % všech AAS . IMH může vzniknout spontánně jako následek penetrujícího vředu nebo po hrudním traumatu. Může být předchůdcem disekce aorty a mnozí badatelé se domnívají, že IMH je synonymem trombózního typu nebo nekomunikující disekce aorty . Od 50 % do 85 % IMH se vyskytuje v sestupné aortě a je typicky spojena s hypertenzí. IMH je příčinou 5-20 % akutních aortálních disekcí. Klinické nálezy IMH jsou podobné jako u jiných akutních aortálních syndromů a pacienti převážně přicházejí s akutní bolestí na hrudi .

Hyperdenzní zesílení stěny aorty ve tvaru půlměsíce nebo prstence je často detekováno na nekontrastních snímcích MDCT a předkontrastní zobrazení je v tomto protokolu nezbytné (obrázek (obr.3).3). Absence zjevné komunikace mezi pravým a nepravým lumen vysvětluje nepřítomnost průtoku a nedostatečné zesílení při podání kontrastu na MDCT nebo MRI . Na sériích MDCT s kontrastem může být IMH snadno zaměněna s aterosklerotickým trombem, protože mírně zvýšený útlum IMH ve srovnání s trombem může být přehlédnut při nastavení úrovně okna, které se používá při pohledu na snímky se zvýšeným kontrastem. Na rozdíl od aortální disekce se konfigurace IMH obvykle netočí spirálovitě kolem aortálního lumen (obr. 4). Navíc IMH nelze na snímcích se zvýšeným kontrastem snadno odlišit. Trombózované falešné lumen u klasické aortální disekce má však strukturu, která se spirálovitě stáčí kolem aorty, zatímco struktura IMH obvykle udržuje cirkumferenciální a excentrický vztah ke stěně aorty. Pokročilé prostorové rozlišení MDCT nám umožňuje tyto rysy zobrazit a obě patologie odlišit .

Progrese do disekce aorty se vyskytuje u 28-47 % pacientů s IMH . Podobně jako ve Stanfordově klasifikaci u disekce aorty se u pacientů s IMH typu A navrhuje chirurgický zákrok a u pacientů s IMH typu B se navrhuje počáteční medikamentózní léčba .

Penetrující aterosklerotický vřed

U pacientů s penetrujícím aterosklerotickým vředem (PAU) eroduje aterosklerotický plát vnitřní elastickou lamelu do médie stěny aorty. Tyto vředy mohou být komplikovány tvorbou pravého aneuryzmatu, erozí přes médii za vzniku pseudoaneuryzmatu nebo disekcí . PAU se obvykle vyskytuje u staršího jedince s více rizikovými faktory aterosklerózy a přidruženými komorbiditami aterosklerotického onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční a periferní arteriální onemocnění. Klinické nálezy PAU mohou být obvykle stejné jako u disekce aorty. Při absenci aterosklerózy se může vyskytnout také u mladých pacientů s poruchou pojivové tkáně nebo po prasknutí mykotického plátu . Vzhledem k tomu, že ateromatózní plát může prasknout a precipitovat intramurální krvácení, je časná diagnóza PAU nezbytná. Většina případů s PAU (přibližně >90 %) se vyskytuje v aortálním oblouku nebo sestupné aortě; aterosklerotické pláty se vzácně nacházejí ve vzestupné aortě .

Při rozsáhlé ateroskleróze lze na nekontrastně zesílených snímcích detekovat hematom o vysoké hustotě obklopující ulceraci a IMH různé velikosti. Na snímcích se zvýšeným kontrastem je patrná ulcerace aterosklerotického plátu, která vystupuje mimo intimální úroveň do mediální vrstvy aortální stěny spolu s fokálním vyklenutím vnější kontury aorty. Protruze a fokální změna kontury mohou odlišit PAU od běžného ateromatózního vředu (obrázek (Obrázek5)5) .

V akutních a symptomatických případech je nutná invazivní léčba, jako je chirurgický zákrok a stent-grafting, ale v asymptomatických nebo chronických případech se doporučuje pozorování průběhu včetně pravidelného hodnocení pomocí zobrazovacích technik .

Aneuryzma a ruptura aorty

Zvětšení aneuryzmatu aorty je definováno jako trvalé rozšíření na nejméně 150 % normální velikosti. Podle obsahu se aneuryzmata dělí na dvě: pravá a nepravá. „Pravá“ aneuryzmata zahrnují všechny vrstvy aortální stěny, zatímco „nepravá“ aneuryzmata jsou uzavřené ruptury a obvykle zahrnují pouze adventicii, obklopenou fibrózou a hematomem. Lokalizovaná aneuryzmata se obvykle dělí na dvě: „sakulární“ a „fusiformní“, přičemž fusiformní jsou definována difuznější dilatací . Většina aneuryzmat zahrnuje aortální istmus; k ruptuře aneuryzmatu dochází, když mechanické namáhání stěny přesáhne pevnost stěnové tkáně. Mezi hlavní události ruptury aneuryzmatu patří vznik intramurálního hematomu a hemoragický únik do mediastina přes aortální leak s postupnou invazí do pleurální dutiny, a perikardu. Někdy může hematom oddělit parietální pleuru od endotorakální fascie, což vede k extrapleurálnímu hematomu .

Na MDCT angiografických snímcích se obvykle zjišťuje hyperdenzní ztluštění stěny aorty, které představuje kolekci krve mezi částečně narušenými vrstvami stěny a mediastinální hematom. Tento mediastinální hematom může zasahovat z místa aortální léze do periaortálního mediastinálního tuku. Na snímcích MDCT lze rovněž zjistit pleurální a vzácně perikardiální výpotek. MDCT angiografie může také pomoci zobrazit známky hrozícího hypovolemického šoku prostřednictvím prezentace snížení kalibru centrálních cév a nadměrného kontrastního zesílení aorty vzhledem k parametrům vpichu

.