Deprese je u starších lidí běžná. Staří lidé jsou při užívání jakýchkoli léků – včetně antidepresiv – vystaveni většímu riziku vzniku nežádoucích účinků, a to z důvodu souběžného onemocnění, užívání jiných předepsaných i volně prodejných léků, chybného výpočtu dávky z důvodu zapomnětlivosti a změněné kinetiky léků.1 Účinnost a bezpečnost antidepresiv u starších lidí je proto důležitou otázkou léčby. Ve všech věkových skupinách klesá užívání tricyklických antidepresiv u deprese ve prospěch inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.2 Ačkoli se názory na to, zda by měly být inhibitory zpětného vychytávání serotoninu používány jako lék první volby u deprese, liší,3 míra vysazení z léčby je u obou tříd léků podobná – přibližně třetina v každé skupině.4 Jaké jsou důkazy o účinnosti a bezpečnosti inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a dalších novějších tříd antidepresiv u starších pacientů s depresí?
O nových netricyklických antidepresivech se často tvrdí, že jsou stejně účinná, ale bezpečnější než tricyklická antidepresiva, a proto jsou léky volby u starších osob. Mezi takové léky patří selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin a paroxetin; reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy A (RIMA), jako je moklobemid; selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), jako je milnacipran a venlafaxin; kombinovaný antagonista 5HT2 a inhibitor zpětného vychytávání 5HT nefazodon; mirtazapin, který antagonizuje presynaptické receptory α2 a blokuje receptory 5HT2 a 5HT3; a inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu (NARI) reboxetin. Široká škála účinků těchto léků na centrální nervový systém ukazuje, že ucelená teorie biochemického základu deprese nám stále uniká.
Uvádí se, že fluoxetin,5 citalopram6 a moklobemid7 jsou účinnější než placebo ve studiích zahrnujících osoby starší 65 let, které jsou definovány jako depresivní buď podle skóre ELDRS8 , nebo podle kritérií DSM-IIIR.9 Prakticky ve všech srovnávacích studiích antidepresiv vykazují oba léky podobnou účinnost. Jak se dalo očekávat, fluvoxamin,10 milnacipran,11 paroxetin,12 sertralin13 a venlafaxin14 údajně vykazují podobnou účinnost ve srovnání s tricyklickým antidepresivem při léčbě deprese definované podle DSM-IIIR.
Všechny citované studie vyloučily subjekty, které měly tělesná onemocnění, jako jsou srdeční, ledvinové a jaterní poruchy a prostatismus, běžná u osob starších 64 let. Žádná studie se nevyjadřuje k následkům předávkování a existuje jen málo informací o lékových interakcích, což je u této populace zásadní opomenutí. Fluoxetin je jediné novější antidepresivum, které bylo klinicky hodnoceno u pacientů s depresí a organickou poruchou mozku,5 což je důležité, protože depresivní příznaky provázejí demenci v 19 % případů.15 Míra vysazení ve studiích porovnávajících starší antidepresiva s novými je k dispozici pro sertralin oproti amitriptylinu (48 % oproti 49 %),13 paroxetin oproti amitriptylinu (21 % oproti 34 %),12 venlafaxin oproti dothiepinu (20 % oproti 15 %),14 fluvoxamin oproti dothiepinu (35 % oproti 27 %),10 a milnacipran oproti imipraminu (46 % oproti 37 %).11 Pouze jedna studie uvádí srovnatelnou míru vysazení novějšího antidepresiva ve srovnání s placebem výhradně u osob starších 64 let -italopram versus placebo (39 % v 33 %).6 Vysoká míra vysazení placeba pravděpodobně odráží vysokou míru somatických obtíží u starších osob s depresí. Žádná z dostupných studií by neměla dostatečnou sílu k odhalení 20% rozdílu v účinnosti mezi starými a novými antidepresivy (za předpokladu 80% síly, α=0,05, pak by potřebné n bylo 788). U placebových studií by za předpokladu 80% síly k detekci 50% rozdílu v účinnosti obou sloučenin bylo zapotřebí 128 vzorků. Toto kritérium by splňovaly pouze studie zahrnující citalopram6 a moklobemid7 proti placebu u osob starších 65 let.
Který z novějších léků by tedy měl být vybrán pro léčbu deprese u starších osob? Citalopram, moklobemid a pravděpodobně i fluoxetin jsou u starších pacientů s depresí účinnější než placebo. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu fluvoxamin, paroxetin a sertralin a také milnacipran a venlafaxin jsou u této populace pravděpodobně (ale ne jednoznačně) stejně účinné jako starší antidepresiva. Fluoxetin je rovněž účinný při léčbě starších pacientů s demencí a depresivními příznaky. Studie však zatím neprokázaly, že by nová netricyklická antidepresiva byla u starších osob bezpečnější než starší tricyklická, snad s výjimkou paroxetinu. Je známo, že tricyklická antidepresiva, zejména amitriptylin a dothiepin16 , představují vysoké riziko úmrtí při předávkování. Těmto lékům je proto třeba se vyhnout u starších osob, jejichž medikace není pod dohledem a u nichž existuje riziko předávkování. Kromě toho je těžké doporučit používání novějších léků u starých lidí z bezpečnostních důvodů.
.