Prezentace případu
Na popáleninové oddělení Loyola University Medical Center se dostavil 37letý hispánský muž po převozu z externí nemocnice s obavami z nekrotizující fasciitidy. Tento muž trpěl posledních 10 let chronickým, nebolestivým lymfedémem pravé dolní končetiny. V posledních měsících se jeho lymfedém zrychlil a na noze se mu začaly hromadit četné uzlíky a veruky. Začal mít intenzivní bolesti v postižené noze a otoky v šourku. Tři dny před převozem do externí nemocnice udával horečky, zimnici, průjem a přetrvávající nevolnost a zvracení. Na pohotovost se dostavil v deliriu, s hypotenzí, febriliemi, tachykardií a dechovou tísní, což splňovalo požadavky na syndrom systémové zánětlivé odpovědi. Erytém pokrýval celou pravou nohu a šířil se přes genitálie až do levého třísla. Obavy z Fournierovy gangrény ho přivedly na sál k explorativní operaci šourku. Fournierova gangréna byla vyloučena a řez byl ponechán otevřený, aby se zahojil sekundárním záměrem. Jeho stav se nadále zhoršoval a následně byl převezen do Loyoly intubovaný a udržovaný na kontinuální dávce noradrenalinu.
Při vstupním vyšetření byl hypotenzní s hodnotou 94/32 mmHg, tachykardický se 132 tepy/min, saturovaný 95% O2 na SIMV a s horečkou 40,1 °C.
Při vstupním vyšetření byl jeho stav zhoršený. Plynová analýza arteriální krve prokázala metabolickou acidózu s aniontovou mezerou. Jeho noha byla erytematózní a horká na dotek, s puchýři a pustulózními exsudáty. Jeho šourek a penis byly výrazně oteklé a erytematózní a ze středního řezu šourku vytékala serózní drenáž (obrázky (obr.1,1, ,2,2, ,33).
Pacient při prezentaci. Obrázek ilustruje přítomný masivní otok a erytém, zejména ve srovnání s kontralaterální nohou.
Masivní otok a erytém se rozšířily na horní část nohy a přes genitál.
Verruky a nodularity zahrnovaly celou končetinu.
Pracovní diagnóza byla celulitida překrytá elefantiázou, která vedla ke stavu septického šoku. Jeho rány byly ošetřeny v souladu s péčí o popáleniny částečné tloušťky s dvakrát denně prováděným debridementem a aplikací silvadenu a kerlixu. Jeho antibiotický režim začal vysokými dávkami penicilinu v kapačkách, ciprofloxacinem a klindamycinem pro široké základní pokrytí. Jeho krytí se měnilo podle toho, jak se vracely kultivace z externí nemocnice i z Loyoly. Na kultivaci rány na noze byly nalezeny Proteus (pan-senzitivní), MSSA, koaguláza-negativní stafylokok a Candida parapsilosis. V kultivaci jeho rány na šourku byly nalezeny streptokoky skupiny G, Peptostreptococcus magnus a anaerobní gramnegativní tyčinky, které se nepodařilo identifikovat (Bacteroides fragilis byl vyloučen). V jeho krvi, moči a BAL kultivaci nebyl zjištěn žádný růst. Test na přítomnost mikrofilárií parazitů přenášených krví byl negativní. Vzhledem k přítomnosti anaerobů a kvasinek byl jeho antibiotický režim změněn na flukonazol, metronidazol a ampicilin/sulbaktam. Během prvního týdne hospitalizace se u něj objevily prudce zvýšené horečky, které však ustoupily a erytém na noze se postupně zlepšoval při kontinuálním podávání systémových a lokálních antibiotik.
První dva dny byl udržován na noradrenalinu, aby se udržel střední arteriální tlak nad 60 mmHg, poté byl úspěšně vysazen a po zbytek hospitalizace byl hemodynamicky stabilní. Pacient byl 7. den hospitalizace úspěšně extubován a 8. den začal dýchat na pokojový vzduch s dobrou saturací kyslíkem. Jeho případ byl komplikován akutní renální insuficiencí. Projevoval se oligurií se stoupajícími hodnotami BUN a kreatininu. Frakční vylučování sodíku močí bylo 10 % a v jeho moči byla patrná hrubá krev a malá bílkovina, což jsou všechno faktory vedoucí k diagnóze akutní tubulární nekrózy sekundární ischemie utrpěné při septickém šoku. Jeho acidóza byla léčena sériovými ampulemi bikarbonátu a udržovacími tekutinami 1 litr 5% dextrózy s 80 ml octanu sodného. Zatímco acidóza postupně ustupovala a výdej moči se zvyšoval, hodnoty BUN a kreatininu nadále stoupaly a dosáhly 117, resp. 8,27 bodu. Čtvrtý den hospitalizace v nemocnici Loyola mu byla provedena dialýza a během následujících 7 dní podstoupil další 3 dialyzační procedury. Po těchto kúrách se jeho hladina elektrolytů stabilizovala a začal mít velký výdej moči svědčící o diuréze po ATN.
Dodatečná terapie zahrnovala nutriční podporu pomocí 1/2 síly renální výživy Novasource v dávce 100 cm3/hod, kontrolu glykémie pomocí inzulinu lispro s posuvnou stupnicí a fyzikální terapii. Při prezentaci byl podvyživený (albumin 1,4 gm/dl, transferin 99 mg/dl), ale při kontinuální sondové výživě a celkové dietě se jeho stav zlepšil. Pacient byl propuštěn 16. den hospitalizace s vyřešenou celulitidou, normalizovanými renálními funkcemi a hladinami elektrolytů, samostatně se pohybující s fyzikální terapií a tolerující celkovou dietu. Jeho lymfedém se od přijetí skutečně poněkud zlepšil, ale přetrvával u něj významný otok končetiny. Následně byl po dvou týdnech sledován na popáleninové klinice bez známek infekce, ale stále s obtížemi při ambulanci, které byly sekundární jeho stavu.