PMC

Prezentace případu

Naší 52letou pacientku, bez předchozí břišní operace, jsme přijali na naši kliniku pro metroragii v menopauze a kolikovité bolesti v pravém hypochondriu. Podstoupila předoperační vyšetření, které zahrnovalo podrobnou anamnézu, klinické vyšetření břicha a pánve, ultrasonografii břicha a pánve a počítačovou tomografii (CT), Papův stěr a konizaci děložního hrdla s biopsií endometria.

Byly dokumentovány některé středně závažné kardiopulmonální morbidity jako relativní kontraindikace laparoskopické operace, jako například: vysoce riziková esenciální arteriální hypertenze II. stupně, permanentní fibrilace síní se střední komorovou frekvencí, insuficience mitrální chlopně 2. stupně, insuficience trikuspidální chlopně 3. stupně, středně závažná sekundární plicní hypertenze, blokáda velkého raménka vpravo, velká mitrální stenóza a předchozí operace pro karcinom levého prsu.

Po konzultaci s vedoucím členem anesteziologického týmu jsme se po získání informovaného souhlasu pacientky rozhodli operovat ji laparoskopicky. Nebylo zjištěno žádné závažné kardiopulmonální onemocnění, které by kontraindikovalo laparoskopii, definované jako srdeční selhání v anamnéze, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris nebo plicní obstrukční onemocnění špatně kontrolované nebo kontraindikující prodlouženou Trendelenburgovu polohu .

Předchozí biopsie děložního hrdla upozornila na vyvíjející se nízkou až vysokou dysplazii exocervixu, skvamózní metaplazii a vysokou dysplazii na povrchovém epitelu endocervixu, chronickou ulcerózní cervicitidu a infekci papiloma virem.

Abdominální ultrazvuk identifikoval malformaci žlučníku s mnohočetnými hyperechogenními obrazy o průměru až 30 mm. CT břicha a pánve bylo normální.

Pacientka podstoupila celkovou anestezii s endotracheální intubací. Po celou dobu operace byl zaveden Foleyův katétr k zajištění drenáže močového měchýře. U pacientky v gynekologické poloze jsme po insuflaci pneumoperitonea na tlak 12 až 14 mmHg zavedli 5 trokarů: 11 mm optický pupeční trokar, 11 mm suprapubický trokar, 5,5 mm v laterálním okraji pravého přímého břišního svalu, 11 mm ve stejné poloze na levé straně pro Ligasure kleště a 5 mm.5 mm pod pravým kostním okrajem na medioklavikulární linii (Obrázek 1).

Pacient byl uložen do anti Trendelenburgovy polohy a provedli jsme inspekci peritoneální dutiny. Laparoskop byl umístěn v levém 11mm trokaru a k disekci jsme použili 11mm umbilikální trokar a k obnažení žlučníku jsme použili 5,5mm trokar pod pravým okrajem kosti na medioklavikulární linii a 5,5mm v laterálním okraji pravého přímého břišního svalu. Začali jsme retrográdní laparoskopickou cholecystektomií (LC) a subhepatální drenáží, poté byl žlučník zaveden do endobagu a ponechán v blízkosti jater. Pacient byl poté reponován do Trendelenburgovy polohy. Začali jsme na levé straně, rozřízli jsme adheze mezi esovitým střevem a utero-ovariálním vazem a obnažili kulatý vaz. Děloha zůstala zachována kraniálně a anteriorně tak, aby byla naproti straně, která bude operována.

LH, bez použití děložního manipulátoru, začala s postupným rozřezáváním kulatých vazů, rovina po rovině, pomocí Ligasure kleští asi 3 cm od pánevní stěny. Je důležité vyhnout se koagulaci oblých vazů v blízkosti dělohy z důvodu vyššího krvácení. Močovody byly vizualizovány transperitoneálně (Obrázek 2).

V zájmu zachování adnex se provádí koagulace a sekce proximálně od vejcovodů a děložně-ovariálního vazu. Disekce pokračuje posteriorně na širokém ligamentu, přičemž se dbá na to, aby nebyly přerušeny cévy děložního pediklu .

Vizualizace modrošedé barvy v peritoneálním listu naznačuje, že se za ním nachází avaskulární struktura bez jakýchkoli anatomických prvků.

Po přerušení zadního listu širokého ligamenta zůstávají adnexa pedunkulována a močovod je zachován stranou, protože je mobilizován spolu s peritoneem. První asistent by měl zajistit adnexa a použít trakci ve směru opačném k lombo-ovariálnímu ligamentu .

Peritoneum se rozřízne kleštěmi Ligasure až k děložně-sedacím vazům. Poté se děložní stopka ošetří rovněž kleštěmi Ligasure. Předchozí kroky jsme opakovali stejným způsobem na obou stranách.

Provedla se kraniální a posteriorní trakce dělohy s cílem obnažit dno vezikálně-uterinního vaku. Pomocí atraumatických 5,5mm kleští asistent jemně elevoval peritoneum s močovým měchýřem, aby nedošlo k poranění při disekci vezikálně-uterinního prostoru, což umožnilo otevření vezikálně-vaginální roviny a rozříznutí vezikálně-uterinních vazů (obr. 3).

Použili jsme 10mm kleště Ligasure ke koagulaci děložních stopek, v blízkosti dělohy.

Po identifikaci děložního hrdla jsme vypreparovali proximální třetinu pochvy v anatomickém prostoru mezi močovým měchýřem a pochvou a provedli incizi přední a zadní části pochvy pomocí elektrokauterového háku .

Před ztrátou pneumoperitonea jsme do pochvy zavedli laparoskopické Babcockovy kleště k extrakci dělohy s vaječníky a endobagu se žlučníkem.

V tomto okamžiku jsme zajistili hemostázu a poševní cestou jsme provedli suturu pochvy samostatnými 0 vstřebatelnými stehy, ve dvou vrstvách muko-slizniční a serosní. Po znovuvytvoření pneumoperitonea jsme provedli kontrolní laparoskopický pohled a použili jsme drenáž Douglasova prostoru.

Operační doba od disekce Calotova trojúhelníku po suturu poševní manžety byla 125 minut. Nevyskytly se žádné intraoperační ani pooperační komplikace. Pacientka dostávala po výkonu profylaktickou antibioterapii a měla antitrombotickou profylaxi nízkomolekulárním heparinem po dobu 1 týdne počínaje dnem operace a poté perorálními antikoagulancii a léky proti bolesti. Pooperační vývoj byl při léčbě bezproblémový. Pacientka byla propuštěna 7 dní po operačním zákroku.

Výsledkem histopatologického vyšetření byl karcinom děložního hrdla „in situ“ s intraglandulárním rozšířením, bez aspektů mikroinvaze, ale s přítomností metastázy karcinomu prsu a chronické ulcerózní litiázní cholecystitidy.

Výsledkem histopatologického vyšetření byl karcinom děložního hrdla „in situ“ s intraglandulárním rozšířením, bez aspektů mikroinvaze.